_Датий А.В., Судебная медицина и психиатрия
.pdfНачало этих психозов обусловлено психогенными причинами и протекают они со стойкими психопатологическими проявлениями. В то же время судебные психиатры не всегда констатируют распад основных психических свойств личности. И лишь присоединение прогрессирующего атеросклеротического процесса в головном мозге приводит к появлению вначале заострения личностных особенностей и патологических изменений черт характера, затем пресенильной деменции, а позднее и сенильных психозов.
Старческий психоз протекает на фоне патологического старения организма и возникают уже с 70-летнего возраста. При этом у таких лиц отмечают затруднение процессов восприятия, опустошение запасов памяти, нарушение мышления, наивность суждений, суетливость, эгоистичность, бессонницу и даже бред ущерба и виновности. Не так уж редко у них и слабоумие. Психиатры именно по остроте психопатологических проявлений диагностируют у них старческое (сенильное) слабоумие с достаточной сохранностью привычных форм поведения, но необратимыми интеллектуальными расстройствами, провалами памяти в отношении текущих событий (амнезиии фиксационной) и сохранением памяти о давно прошедших эпизодах и ситуациях, прогрессирующей амнезией, конфабуляциями, расторможенностью инстинктов, и собственно старческие психозы (чаще при ухудшении соматического состояния), с бредом и галлюцинациями, связанными с конкретной ситуацией и обстановкой, а иногда и с реальными фактами.
Таким образом, оценивая результаты судебно-психиатрических экспертиз лиц с предстарческим или старческим психозом, юристу всегда нужно учитывать в их деяниях ряд обстоятельств, связанных с возрастом и степенью развития инволюционных процессов. Так, больные с инволюционной меланхолией чаще других совершают самоубийства и даже убийства близких во избежание своей
иих предполагаемой мучительной смерти; лица, страдающие инволюционным слабоумием, забыв выключить газ или электроплиту, могут вызвать пожар; при старческих психозах возможна реализация бреда (преследования, ущерба, виновности, ревности) и попытки убийства мнимого врага, преследователя, соперника
ит.д. Поэтому диагностика пресенильного и сенильного психозов (как в форме слабоумия, так и депрессивных, галлюцинаторных, параноидных переживаний) является основанием для признания таких испытуемых судом невменяемыми.
Упожилых и особенно у лиц старческого возраста часто возникает необходимость проведения судебно-психиатрической эк-
286
спертизы в гражданском процессе (в связи с совершением сделок, составлением завещаний, актами дарения). Вместе с тем само по себе психическое (соматическое) признание старческой дряхлости не исключает дееспособности (если при этом нет слабоумия и продуктивной психопатологической симптоматики).
Глава 51. АЛКОГОЛИЗМ, НАРКОМАНИЯ
ИТОКСИКОМАНИЯ
Вгруппе психических нарушений, возникающих при употреблении психоактивных веществ (т.е. таких, которые даже при однократном приеме вызывают благоприятные и желаемые для потребителя эйфорию, возбуждение, активность и другие психоэмоциональные состояния, а при злоупотреблении ими — психическую и физическую зависимость), особо выделяют хронический алкоголизм, наркоманию, токсикоманию. Это прежде всего связано с тем, что психические изменения, вызванные этими заболеваниями, заметно нарушают социальную стабилизацию общества. Недаром доля испытуемых, совершивших противоправные действия
всостоянии опьянения и проходящих в связи с «неправильным поведением» судебно-психиатрическую экспертизу, достигает одной трети всех преступлений. При этом наиболее криминогенно значимо асоциальное поведение при простом и патологическом алкогольном опьянении, запущенных формах хронического алкоголизма, алкогольных и наркоманийных психозах.
Алкоголизм, наркомания и токсикомания — это прогрессирующие хронические психические заболевания непсихотической этиологии, искусственно вызываемые и имеющие широкое распространение.
При рассматриваемых заболеваниях общим у таких лиц является то, что у них постепенно появляется психическая зависимость от психоактивных веществ, к которой присоединяется физическая зависимость, затем и патологическое влечение к их приему и изменение реактивности организма, а при отсутствии возможности повторного приема данных веществ — тяжело переносимое
абстинентное состояние (синдром «похмелья»),
У больных постепенно формируются вегетососудистые, соматоневрологические и психопатологические нарушения, специфические изменения личности и соответствующие им поведенческие реакции. Среди последних преобладают стремление достать и принять алкоголь (наркотики) или другие вещества, игнорирование моральных и материальных интересов семьи и нравственно-эти-
287
ческих ограничений общества. В конечном итоге у таких лиц наблюдаются нарастание социально-трудовой дезадаптации, что в значительной мере способствует росту правонарушений и их тяжести. На отдаленных этапах по мере прогрессирования алкоголизма, наркомании и токсикомании психиатры констатируют у данной группы больных (как результат длительного и хронического интоксикационного воздействия на организм алкоголя, наркотиков и токсических веществ) органическое поражение головного мозга и вследствие этого нарастающее слабоумие.
Юристам следует знать, что наибольшие трудности представляет установление диагнозов простого или патологического опьянения, которое определяется в основном по клиническим проявлениям, вто время как лабораторные исследования имеют лишь вспомогательное значение.
Простое опьянение. Его основу составляют определенные психические и соматоневрологические расстройства, возникающие вследствие приема даже небольшой дозы алкоголя. Алкоголь избирательно угнетает прежде всего центральную нервную систему, нарушает нормальное течение физиологических процессов торможения и возбуждения, определяя этим поведение человека. Степень опьянения зависит не столько от количества принятого алкоголя, сколько от состояния организма, функциональных возможностей головного мозга, привыкания к спиртосодержащим напиткам, способа его введения в организм и ряда других причин.
Простое алкогольное опьянение имеет определенную психическую, неврологическую и соматическую динамику, по клиническим особенностям которой судебные психиатры дают медицинское заключение.
Таким образом, простое опьянение часто встречается в судеб- но-психиатрической экспертной практике, и решение вопроса о вменяемости не вызывает затруднений. Это связано с тем, что у таких лиц контакты с внешними раздражителями длительное время сохраняются так же, как и способность критически воспринимать ситуацию, осознавать характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. У них не развиваются психотические состояния (в виде сумеречного помрачения сознания, бреда, галлюцинаций), и поэтому они подлежат уголовной ответственности (ст. 23 УК РФ).
Патологическое опьянение. Возникает лишь в отдельных случаях у лиц, как правило, не пьющих регулярно алкоголь, в прошлом перенесших травмы или заболевания головного мозга и считающихся психически здоровыми лицами, в условиях эмоционального напряжения, переутомления, хронического недосыпания, неуве-
288
ренности, боязливости. В его происхождении принимают участие довольно сложные психофизиологические механизмы, в том числе
ина интрамолекулярном уровне. Это качественно иное болезненное состояние психики, чем вызванное простым алкогольным опьянением, и требующее иного помимо медицинского и правового подхода. Данный вид опьянения возможен спустя буквально через несколько минут после приема алкоголя и протекает обычно вне зависимости от принятой дозы. Судебные психиатры в своих ретроспективных исследованиях, как правило, устанавливают, что опьяневший через некоторое время после приема алкоголя неожиданно для окружающих стал тревожным, растерянным, отрешенным, недоступным к каким-либо контактам. Движения
ипоза имели выраженный защитный вариант вследствие того, что действительность приобрела для него характер безотчетного ужаса.
Врезультате извращенной острой алкогольной интоксикации
утакого лица наступает кратковременно протекающее психотическое расстройство с глубоким сумеречным помрачением сознания, бредовыми и галлюцинаторными переживаниями и вытекающим из этого неадекватным поведением, во многом зависящим от характерологических особенностей индивида. Но двигательное возбуждение обычно внезапно (через несколько минут) заканчивается, переходит в состояние физической слабости, а затем и в сон с последующей амнезией происходящих событий.
Таким образом, при судебно-психиатрической экспертизе врачи, анализируя патологическое опьянение, диагностируют его как быстро протекающее психотическое расстройство в виде психоза.
Хронический алкоголизм. В социальном плане это заболевание рассматривается как неумеренное употребление спиртных напитков, приводящее к нарушениям норм поведения в быту и обществе, приносящее заметный ущерб здоровью, морально-нравствен- ному и материальному благосостоянию семьи. Алкоголизм в медицинском плане — болезнь, которая приводит к патологическим изменениям внутренних органов (печени, сердца, поджелудочной железы), нервной системы и избирательно головного мозга. На психическую сферу алкоголь оказывает релаксируюшее (расслабляющее, снимающее напряжение), эйфоризирующее и отчасти седативное (успокаивающее) действие. Потребность в таком эффекте чаще всего у лиц, плохо адаптированных, с невротическими и психопатологическими характерологическими особенностями. При этом имеют значение микросреда, воспитание, традиции, психическое и физическое перенапряжение, психотравмирующие ситуации. К причинам алкоголизма также относят (условно) наследственность, разнообразные метаболические (обменные) нару-
289
шения внутренних органов, некоторые физиологические расстройства, прежде всего вегетативной нервной системы. В его развитии отмечают три последовательные стадии: начальная (компенсированная) — с неврастенической симптоматикой и психической зависимостью от алкоголя; средняя (субкомпенсированная) — с присоединением к функциональным изменениям органических симптомов, появлением физической зависимости от алкоголя, абстинентного (похмельного) синдрома (при этом уже возможны алкогольные психозы); тяжелая (декомпенсированная) — с необратимыми соматоневрологическими нарушениями (слабоумие и распад личности), явлениями психической и социальной деградации, появлением хронических галлюцинаций и других психопатологических расстройств.
При анализе заключений судебно-психиатрических экспертиз больных алкоголизмом юристам необходимо обратить внимание на то, что в основе совершенных ими деяний лежит активизация инстинктивных механизмов (примитивизм в их реализации), повышенная подозрительность (приобретающая болезненный характер), заострение личностных особенностей (прямолинейность, правдоискательство), привнесение ряда новых, до алкоголизма несвойственных им черт (лживость, алкогольный юмор, цинизм, жестокость и др.), которые заметно влияют на умысел и характер совершения действий (часто агрессивных, бессмысленных и непредсказуемых).
Таким образом, судебно-психиатрическая оценка больных хроническим алкоголизмом несложна. Ввиду того что само заболевание (алкоголизм) не лишает их способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, эти лица признаются судом вменяемыми за совершенные деяния (к ним применимы ч. 1 ст. 97 и ч. 2 ст. 99 УК РФ). Исключения представляют те случаи, когда алкоголизм сочетается с тяжелым атеросклерозом сосудов головного мозга или возрастными инволюционными изменениями, принявшими характер выраженного слабоумия (деменции).
Алкогольные психозы. Алкогольный психоз является осложнением хронического алкоголизма. Его могут спровоцировать: различные психогении (в том числе и криминогенная ситуация, арест, следствие, содержание в следственном изоляторе и т.д.); вынужденное воздержание от привычного и регулярного приема спиртосодержащих напитков; в более редких случаях массивная алкогольная интоксикация на «высоте» запоя. Наиболее часто в юридической практике встречаются (в зависимости от преобладающих симптомов) следующие остропротекающие алкогольные психозы: делирий (белая горячка), острый галлюциноз и парано-
290
ид. При судебно-психиатрической оценке необходимо учитывать поведение таких больных во время психозов, которое обусловлено спутанностью сознания и протекает адекватно галлюцинатор- но-бредовым переживаниям, определяющим характер их двигательной активности и способным вызвать опасения за их жизнь и жизнь окружающих. В таком состоянии осознание фактического характера и общественной опасности своих действий и возможности руководить ими (т.е. критика и воля) у них отсутствует. Поэтому лица, перенесшие алкогольные психозы в период инкриминируемых деяний, признаются судом невменяемыми.
В судебно-следственной практике встречаются лица и с таким вариантом алкогольной болезни, как истинный запой (дипсомания). Это приступообразно возникающее болезненное и непреодолимое влечение к алкоголю и его суррогатам, к которому могут присоединиться тоска, параноидная настроенность, обонятельные галлюцинации и другие психопатологические симптомы, приводящие к агрессии.
Таким образом, при судебно-психиатрическом анализе дипсомании нужно считаться с возможностью острой атаки врожденной биологической зависимости (недостаточности) от эндогенного этанола (производимого организмом) и признания таких больных во время приступа судом невменяемыми, а вне запоя — вменяемыми за совершенные деяния.
Наркомания. Это группа заболеваний, объединенных болезненным привыканием (пристрастием), как правило, к немедицинскому приему наркотических средств, т.е. к тем веществам, которые отнесены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации к списку наркотических веществ. В Российской Федерации наибольшее распространение получили морфин, омнопон, кодеин, соломка мака, конопля, синтетические заменители (промедол, фентанил, ЛСД), стимуляторы (первентин, кофеин). Они оказывают специфическое воздействие (стимулирующее, эйфоризирующее, седативное, галлюцинаторное и т.д.) на центральную нервную систему. Лекарственные и другие химические вещества, не включенные в этот список (в том числе и так называемые «народные» средства), относят к токсическим, а вызываемые ими заболевания — ктоксикоманиям; несмотря на то, что они обладают рядом наркотических свойств, социальная опасность их злоупотребления не столь высока. Это деление довольно условно и носит в основном правовой характер.
Наркомания характеризуется неблагоприятными психическими, соматическими и социальными последствиями. Особенно это проявляется в период вынужденного воздержания от привычно-
291
го приема наркотиков. У наркоманов выявляется психическая и физическая зависимость от наркотиков, стремление увеличить дозу (повысить толерантность) для получения еще большей эйфории, благодушия, повышенного настроения, прилива сил, легкости, отрешенности от окружающего мира и возникающих проблем. Отсюда болезненная потребность в повторном приеме наркотиков и активные действия, направленные на их приобретение. Все это приводит к заострению черт личности, соматоневрологическим и психическим расстройствам, а затем и к психической, биологической и социальной деградации. Нередко при этом психиатры диагностируют у наркоманов психотические состояния с сумеречным помрачением сознания, бредом, галлюцинациями и другими проявлениями нарушений психики.
Психиатрами также установлено, что наркотики вызывают заметные изменения в устной речи. При их приеме и острой интоксикации и соответственно приятном возбуждении и эйфории наблюдаются склонность к быстрому темпу речи, употребление жаргонных выражений, маниакальное усиление дефектов в произношении, плоский юмор, цинизм, шутовство и др. При абстинентных явлениях (во время вынужденного воздержания от привычных доз) и соответственно подавленности отмечаются замедление темпа речи, злобная реакция на замечания (неадекватная по форме и интенсивности), «тяжелая речь».
Другим немаловажным диагностическим критерием являются дефекты письменной и устной речи у наркоманов. Криминалис- тами-экспертами замечено, что их почерку присуши вполне определенные изменения, состоящие из общих и частных признаков. Так, при действии наркотиков — ощущении «благодушия и эйфории» — отмечается заметное улучшение почерка, когда же действие препарата прекращается (наступают абстинентные изменения), он «портится», становится неровным, «нервным», резким, с наличием большого количества нарушений целости бумаги, помарок, клякс и т.д. В то же время расстройство (изменение) почерка под влиянием наркотических средств зависит также и от типа высшей нервной деятельности и психического состояния человека и, кроме того, от предварительного приема снотворных и успокаивающих лекарственных препаратов. Как установлено, последние расслабляют психомоторные и мышечные анализаторы и оказывают этим определенное влияние на качественные и количественные признаки почерка.
Основным объективным методом определения наркотических веществ и их алколоидов (как и алкоголя и других сильнодействующих веществ) является хроматографический и спектральный ана-
292
лиз, а также радиоиммунохимический метод. В наркологических учреждениях органов здравоохранения для определения наркотиков в сухом виде применяют экспресс-метод. Кроме того, для диагностики наркотической интоксикации у людей, подозреваемых в приеме наркотиков или токсических веществ, в этих учреждениях используют новые импортные и отечественные приборы, с помощью которых определяют количественно и качественно наличие наркотических средств, содержащихся в крови и моче обследуемых. В связи с этим распознавание наркоманов с использованием указанных выше критериев (по внешнему виду, изменениям устной и письменной речи, клиническим данным, результатам лабораторных исследований) имеет ведущее значение для совершенствования оперативно-разыскной деятельности, разработки следственных версий, построения обвинения или защиты в суде. Констатируемые сотрудниками следствия, прокуратуры, суда и адвокатуры (в процессе личного контакта или наблюдения) болезненные признаки наркомании следует рассматривать как субъективные, имеющие вспомогательное значение, так как для постановки диагноза наркомании необходимо обследование только у психиатра-нарколога. Диагностика клинических симптомов в процессе динамического течения (а не в статике) психического заболевания непсихотической этиологии (наркомании) является объективным исследованием и признается судами как вид доказательства.
При анализе судебно-психиатрических заключений лиц, совершивших преступления в состоянии опьянения наркотическими средствами, в соответствии со ст. 23 УК РФ, как правило, признают судом вменяемыми. Случаи деяний, связанные непосредственно с острой интоксикацией наркотиками, встречаются всетаки крайне редко (из-за тяжелого соматического и психического состояния наркоманов в это время и их беспомощности при этом).
Следует также указать и на социальные осложнения, привносимые лицами, страдающими алкоголизмом и наркоманией, в брачно-семейные, жилищные и имущественные сделки. В гражданском процессе экспертиза их дееспособности представляет определенные трудности. Поэтому гражданское законодательство допускает возможность ограничения их дееспособности (ст. 30 ГК РФ) и установления попечительства. Суд, вынося определение об этом, все вопросы решает индивидуально с учетом поведения этих лиц, данных, представляемых психиатрами-наркологами, об их психическом состоянии, степени деградации и возможности ме- дико-социальной реабилитации.
Токсикомания. Эта проблема также имеет большое социальное значение, так как в настоящее время уже почти половина город-
293
ских жителей более или менее систематически принимает «народные» медикаментозные средства, особенно транквилизаторы (седуксен, элениум, тазепам и др.), стимуляторы (кофеин, пиркофен, цитрамон и др.) и снотворные (нембутал, барбамил, берлидорм, люминал). Все эти препараты в конечном счете вызывают привыкание, требуют увеличения дозы примерно каждые четыре недели в зависимости от физиологических и биохимических особенностей организма для получения прежнего эффекта, расшатывают нервную систему и отрицательно влияют на психическую деятельность человека.
Только при злоупотреблении этими препаратами, когда наступает психическая и физическая зависимость от них, можно говорить о токсикомании как о заболевании и давать судебно-психиат- рическую оценку деяниям таких лиц. Токсикоманы, совершившие преступления в состоянии опьянения одурманивающими веществами, признаются судом вменяемыми, за исключением тех случаев, когда у них устанавливают (что очень редко) психотические изменения (бред, галлюцинации и т.д.), наступившие при злоупотреблении (отравлении) лекарственными и «народными» средствами.
Глава 52. ОЛИГОФРЕНИЯ
Олигофрения (малоумие, умственная неполноценность) — это группа врожденных или очень рано приобретенных в детском возрасте болезненных состояний психики. Для нее характерны такие общие клинические признаки, как нарушение восприятия, внимания, памяти, мышления, расстройства моторики, речи, эмо- ционально-волевой сферы.
При олигофрении как биологической патологии на первое место становятся умственная отсталость и первоначальное недоразвитие интеллекта. Они стабильны, и само заболевание в отличие от других не имеет своего развития и динамики течения патологического процесса, т.е. психический дефект — слабоумие остается таким, каким оно было с детства, на всю жизнь без изменений, не имея ни положительной, ни отрицательной динамики.
Причины возникновения олигофрении — это патологическая наследственность, асоциальная отягощенность существования родителей (особенно при зачатии), неполноценное (несбалансированное) питание матери и ребенка, интоксикация плода алкоголем, наркотиками, никотином или их суррогатами, поражение (врожденное, травматическое и иное) головного мозга плода или ребенка (особенно при его раннем развитии — до 2 лет), тяжелое заболевание матери или ребенка и др.
294
Особый интерес представляет классификация олигофрении, основанная на степени выраженности врожденного слабоумия. При этом выделяют идиотию, имбецильность и дебильность. Знание их особенностей позволит учитывать возможность совершения тех или иных деяний данными лицами с разной степенью олигофрении.
Идиотия — тяжелая степень врожденного слабоумия. В судеб- но-следственной практике лица с такой глубиной малоумия не встречаются из-за своей врожденной беспомощности (физической и психической). У большинства из них тяжелые соматоневрологические и умственные нарушения. Эти дефекты указывают на аномальное развитие центральной нервной системы. Идиоты обращают на себя внимание уже своим внешним видом (уродливой головой, полуоткрытым ртом, тупым выражением лица), склонностью к простым стереотипным движениям (хлопанью в ладоши, сосанию пальцев), неспособностью к осмысленному самостоятельному передвижению, плановым двигательным актам. Их поведение внешне не мотивированное. У них возможны хаотичное возбуждение и даже жестокая агрессия, манипуляции с половыми органами, отсутствуют членораздельная речь, понимание смысла обращений к ним, фиксация внимания на предполагаемом усилии, характерен очень скудный запас слов. Идиоты не соблюдают элементарных правил личной и общественной гигиены (страдают недержанием кала и мочи), не осознают своего психического дефекта и нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре.
Имбецильность — средняя степень врожденного слабоумия (тупоумие). Она встречается у каждого десятого больного олигофренией. У таких лиц уже обнаруживают элементарные умственные понятия, ориентировку в бытовой обстановке, разнообразное реагирование на привычные условия и ситуации. Однако имбецилы совершенно теряются в новых ситуациях. Речь у них примитивна, косноязычна, аграмматична, словарный запас небольшой. Они понимают и употребляют несложные фразы и даже делают элементарные обобщения, но в пределах бытовых знаний. При этом их мышление и действия прямолинейны и конкретны. Механическая память у них способствует усвоению навыков, стереотипно применяемых в привычной ситуации. Они с трудом усваивают систему моральных и нравственных запретов и норм общественного поведения. У имбецилов уже можно установить индивидуальные характерологические отличия, дифференцированное отношение к окружающим, избирательную привязанность к близким.
295