_Датий А.В., Судебная медицина и психиатрия
.pdfнедостаточность; острая дыхательная недостаточность тяжелой степени; гнойно-септические состояния; расстройства регионального и органного кровообращения, приводящего к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии; сочетание угрожающих жизни состояний.
Неопасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям.
Вред здоровью, приводящий к потере зрения, — под этим понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 м и до светоощущения). При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения не учитывают возможность улучшения зрения с помощью медикотехнических средств (коррегирующие очки).
Вред здоровью, приводящий к потере речи, — под этим понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса. С этой точки зрения заикание в резко выраженной форме также должно относиться к тяжкому вреду здоровью.
Вред здоровью, приводящий к потере слуха, — под этим понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3—5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо как утрата органом его функций относится к тяжкому вреду здоровью.
Вред здоровью, приводящий к потере какого-либо органа либо утрате органом его функций, — под этим следует понимать:
1) потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность); потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более чем на одну треть и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью;
2)повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, т.е. способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию, вынашиванию, деторождению и вскармливанию;
3)потерю одного яичка, являющуюся потерей органа.
Психическое расстройство. Его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатриче-
146
екая экспертиза. Данная экспертиза может проводиться также комиссией экспертов с участием психиатра, невропатолога под председательством судебно-медицинского эксперта.
Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологи- ческой и судебно-токсикологической экспертизы судебно-меди- цинский эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога.
Длительность расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.
С судебно-медицинской точки зрения стойкой следует считать утрату обшей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней.
При определении величины стойкой утраты общей трудоспособности (в процентах) руководствуются «Правилами судебно-ме- дицинской экспертизы тяжести вреда здоровью».
Под стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности
более 30%.
Под значительной стойкой утратой общей трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспо- собности от 10 до 30% включительно.
Под незначительной стойкой утратой общей трудоспособности следует понимать стойкую утрату трудоспособности до 5%.
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности эксперт руководствуется специальными «Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (2000).
Длительность временной нетрудоспособности определяют с уче-
том данных, содержащихся в представленных медицинских доку- ментах. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность заболевания или нарушения функций, связанных с причиненным вредом здоровью, должен исходить из объектив- ных медицинских данных, в том числе установленных в процес- се проведения экспертизы.
Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать Данные медицинских документов, так как длительность лечения потерпевшего может быть не обоснована характером травмы. С дру- гой стороны, может иметь место отказ потерпевшего от листа нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по лич-
147
ному желанию. Во всех случаях судебно-медицинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть, исходя из объективных данных.
Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня). При экспертизе повреждений, вызвавших длительное расстройство здоровья, нужно тщательно проанализировать медицинские документы, так как в некоторых случаях длительное пребывание больного на лечении обусловлено не самим повреждением, а необходимостью клинического обследования или другими факторами.
Под кратковременным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше трех недель (не более 21 дня).
К тяжкому вреду здоровью также относят повреждения, забо-
левания, патологические состояния, повлекшие за собой полную утрату профессиональной трудоспособности. Под профессиональной трудоспособностью понимают способность человека к выполнению определенного объема и качества работы по конкретной профессии. Если подэкспертный имеет несколько профессий, то основной считается та из них, при которой было получено повреждение или по которой имеется наиболее продолжительный стаж работы, либо та, которая получена путем специального обучения, либо та, в которой достигнута наивысшая квалификация. Именно эта профессия учитывается при определении степени утраты профессиональной трудоспособности.
Полная утрата (100%) профессиональной трудоспособности устанавливается в тех случаях, когда у подэкспертного лица диагностируются резко выраженные нарушения функции организма при наличии абсолютных медицинских противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности.
Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями обследуемой. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссией экспертов с участием врача акушера-гинеколога. Акушерско-гинекологическими исследованиями должно быть установлено, что прерывание беременности не связано с индивидуальными особенностями организма потерпевшей женщины (заболевания или недоразвития внутренних половых органов), а стоит в прямой причинной связи с нанесенными повреждениями.
148
Побои являются действиями, характеризующимися многократным нанесением ударов. В результате побоев могут возникать телесные повреждения. Однако побои могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений. Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести.
Если после нанесения ударов у подэкспертного лица обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты трудоспособности или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности), их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.
Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью.
Судебно-медицинский эксперт не устанавливает мучений и истязаний. Однако эксперт должен определить: тяжесть вреда здоровью, причиненного мучениями, т.е. действиями, вызывающими страдания (заболевание) путем длительного лишения пищи, питья, воздуха, тепла или света либо помещения (или оставления) потерпевшего лица во вредные для здоровья условия, или другими сходными действиями; наличие, характер повреждений, их локализацию, орудие и механизмы возникновения повреждений, давность и неодновременность их нанесения, тяжесть вреда здоровью в случаях причинения его способом, носящим характер истязания.
Под истязанием понимают причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, нанесением множественных, в том числе небольших, повреждений тупыми или острыми колющими предметами, воздействием термических факторов и другими аналогичными действиями).
Глава 26. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ ПО ДРУГИМ ПОВОДАМ
Судебно-медицинская экспертиза определения размеров утраты трудоспособности проводится экспертными комиссиями в связи с
149
транспортными и бытовыми травмами; по поводу причинения вреда здоровью на производстве и в ряде других случаев.
Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья. Определение физического состояния здоровья может потребоваться у подозреваемых, обвиняемых, когда возникают сомнения в их способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве. Проведение судебно-медицинской экспертизы обязательно для определения физического состояния потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания (ст. 196 УПК РФ).
Нередко требуется определить состояние здоровья свидетеля, вызываемого в судебное заседание, если он отказывается явиться, ссылаясь на болезнь. У суда могут возникнуть сомнения в правильности представленных таким человеком медицинских документов, поэтому назначается судебно-медицинская экспертиза.
Может потребоваться определение состояния здоровья улица, осужденного к исправительным работам и заявляющего о своей болезни, в связи с чем он не может отбывать наказание.
Статья 398 УПК РФ предусматривает отсрочку исполнения приговора об осуждении лица к обязательным работам, исправительным работам, ограничению свободы, аресту или лишению свободы по следующим основаниям: болезнь осужденного, препятствующая отбыванию наказания, — до его выздоровления; беременность осужденной или наличие у нее малолетних детей — до достижения младшим ребенком возраста 14 лет,
В гражданских делах данная экспертиза производится по поводу различных исков, определения нуждаемости в усиленном питании, санаторно-курортном лечении, моторизованном транспорте и т.п.
Судебно-медицинская экспертиза установления возраста. В уголовных делах обязательна судебно-медицинская экспертиза определения возраста. Согласно ст. 196 УПК РФ проведение экспертизы обязательно «для установления возраста подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение».
С медико-биологической точки зрения у человека различают следующие возрастные периоды: период детства — от внутриутробного развития до периода достижения половой зрелости — 18—20 лет, этот период включает и юношество (18—20 лет); период молодого возраста — 20—25 лет; период зрелого возраста — 25—50 лет; период пожилого возраста — 50—60 лет и период старческого возра-
150
ста — после 60 лет. Эти возрастные периоды, переходящие без резкой грани один в другой, характеризуются некоторыми особенностями, позволяющими сравнительно легко устанавливать возрастной период. Этими же особенностями руководствуются при экспертизе установления возраста.
Судебно-медицинская экспертиза искусственных и притворных болезней. Судебно-медицинскому эксперту приходится проводить исследования по поводу подозрения на искусственную или притворную болезнь в тех случаях, когда такие болезни являются основанием для привлечения к уголовной ответственности. Такие преступления предусмотрены некоторыми статьями УК РФ. В одних случаях самоповреждение, притворная или искусственная болезнь выявляются в процессе исследования подэкспертного, в других — исследование производится по поводу подозрения в самоповреждении, искусственной или притворной болезни.
Самоповреждение — это умышленное, противоправное причинение вреда своему здоровью в виде повреждений, вызываемых различными средствами и способами самостоятельно или при помощи других лиц. Приходится встречаться с самоповреждениями, вызванными механическим воздействием на органы и ткани, а также химическим, физическим и другими агентами.
Искусственная болезнь. При искусственной болезни субъект тоже причиняет вред своему здоровью различными способами. Только появление этого вреда имеет характер не механической или химической травмы, а протекает в виде заболевания, которое может быть принято не за самоповреждение, а за обычное заболевание. В этих случаях субъект обращается к врачу не с травмой, ожогом, а с болезнью, искусственный характер которой необходимо распознавать.
Симуляция. При симуляции здоровый субъект только притворяется, изображает болезнь, применяя для этого иногда и некоторые средства, не причиняющие вреда здоровью. Например, подкрашивает участок кожи, желая изобразить кровоподтек, добавляет к моче кровь, изображает эпилептический припадок и пр., т.е. Здоровый человек изображает себя больным, симулирует болезнь.
Аггравация. В медицинской практике аггравация обозначает преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания. Об аггравации говорят тогда, когда больной, страдающий каким-либо заболеванием, преувеличивает отдельные симптомы заболевания. Например, жалуется на сильную головную боль, когда она значительно слабее, чем это старается показать свидетельствующий, или ревматик жалуется на сильную боль в суставах, когда такой боли он в действительности не испытывает.
151
Разница между симуляцией и аггравацией заключается в том, что симулянт в действительности здоров и болезнь или симптомы болезни только изображает, а аггравант — больной человек, преувеличивающий остроту симптомов своего заболевания.
Диссимуляция. В практике приходится встречаться иногда с умышленным сокрытием действительно имеющегося заболевания. Такое поведение и носит название диссимуляции. Диссимуляция — понятие, обратное симуляции. При симуляции здоровый человек притворяется больным, при диссимуляции больной человек притворяется здоровым, скрывает свое заболевание по различным мотивам и поводам. Например, при страховании жизни и здоровья. Условия страхования предусматривают отказ от выплаты страховой премии, если выяснится, что застрахованный скрыл при страховании имевшееся у него заболевание.
Самоповреждение, искусственная болезнь, притворная болезнь (симуляция), аггравация и диссимуляция бывают специальным предметом судебно-медицинской экспертизы в тех случаях, когда субъект, преследуя корыстные цели, вступает в конфликт с законом и совершает правонарушение.
Задачей судебно-медицинской экспертизы в таких случаях и является установление действительного состояния здоровья подэкспертного, наличия или отсутствия у него заболевания, искусственной, притворной болезни, аггравации и т.д., а также возможности нанесения повреждения собственной или посторонней рукой.
Судебно-медицинская экспертиза установления пола и половых состояний. В уголовных и гражданских делах судебно-медицинс- кая экспертиза определения полового состояния может быть связана с необходимостью: установления истинного пола; установления половой зрелости; установления способности к половому сношению, оплодотворению, зачатию; установления половой неприкосновенности; установления наличия беременности, ее отсутствия, бывших родов, аборта.
Судебно-медицинская экспертиза при расследовании половых преступлений. При расследовании данных преступлений необходимо производство судебно-медицинской экспертизы, которой могут подвергаться потерпевшие, подозреваемые, обвиняемые, а также вещественные доказательства. Перед судебно-медицинской экспертизой ставится на разрешение ряд специальных вопросов. В УК РФ предусматриваются следующие действия, в связи с которыми может быть назначена судебно-медицинская экспертиза: изнасилование; действия сексуального характера с применением насилия, угроз или с использованием беспомощного состояния потерпевшей, или сопряженные с причинением тяжкого вреда
152
здоровью, или повлекшие особо тяжкие последствия, или с несовершеннолетней; половое сношение с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста; развратные действия в отношении лица, не достигшего четырнадцатилетнего возраста; мужеложство с применением физического насилия или в отношении несовершеннолетнего; лесбианство с применением физического насилия или в отношении несовершеннолетнего.
Судебно-медицинская экспертиза заражения венерической болезнью. Заражение венерической болезнью — преступление против здоровья человека. Наказание за это преступление предусматривает ст. 121 УК РФ. Виновный в заражении любой венерической болезнью привлекается к уголовной ответственности только в том случае, если он знал о наличии у него этой болезни. Не имеет значения, каким путем произошло заражение: половым или неполовым, при несоблюдении необходимых мер личной гигиены, так называемое бытовое заражение.
Если же больной лечился и у него были основания считать, что он вылечился, или было ошибочное медицинское заключение об излечении, а на самом деле излечения не было и вследствие этого произошло заражение, то ответственность по ст. 121 УК РФ исключается.
Венерическими болезнями являются: сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз. О заражении только этими инфекционными половыми заболеваниями и может идти речь при привлечении к уголовной ответственности.
Судебно-медицинская экспертиза заражения ВИЧ-инфекцией. Статья 122 впервые введена в новый УК РФ. Она рассматривает заражение ВИЧ-инфекцией как преступление против здоровья человека. Виновный в заражении ВИЧ-инфекцией привлекается к уголовной ответственности только в том случае, если он знал о наличии у него этого заболевания. Не имеет значения, каким путем произошло заражение: половым (чаще при гомосексуальных контактах) или неполовым (чаще инъекционным через кровь у наркоманов), при несоблюдении гигиенических норм и правил.
Вирус ВИЧ-инфекции содержится в крови, слюне и семенной жидкости больного или носителя инфекции. Изъятие, упаковка и пересылка материала, подлежащего исследованию на ВИЧ-инфек- Пию, производится в соответствии со специальной инструкцией Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
153
РАЗДЕЛ 8 ОСМОТР И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ
ЭКСПЕРТИЗА ТРУПОВ
Глава 27. СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Умирание и смерть. Следственным работникам, осматривающим первыми труп на месте происшествия, приходится решать ряд сложных вопросов: констатировать наступление смерти, определять характер и прижизненность обнаруженных на трупе повреждений и время наступления смерти. Для решения этих вопросов необходимо хорошо знать, как происходит умирание человека, и какие изменения наступают в трупе в различные сроки после наступления смерти.
Наступление смерти проявляется в необратимом нарушении основных жизненных функций организма с последующим прекращением жизнедеятельности отдельных тканей и органов. Смерть от старости (физиологическая) встречается редко. Чаще причина смерти — заболевания или воздействие на организм различных неблагоприятных факторов (травма, крайние температуры и др.).
При грубых повреждениях (авиационной, железнодорожной травме, обширной травме головы с разрушением черепа и др.) смерть может наступить очень быстро. То же самое может наблюдаться и при смерти от некоторых заболеваний (самопроизвольного разрыва аневризмы аорты, внезапного тромбоза сосудов сердца и ряда других).
В иных случаях наступлению смерти предшествует агония. Она характеризуется глубоким нарушением всех жизненных процессов в организме и может длиться до нескольких часов и даже дней. В этот период ослабляется сердечная и дыхательная функции, часто наступает помрачение сознания, кожные покровы умирающего становятся бледными, нос заостряется, появляется липкий пот, температура тела падает. Сознание спутанное. Иногда умирающий в состоянии агонии возбужден, мечется в постели и может причинить себе различные повреждения (нанесение ногтями рук ссадин на лице, шее, груди и других частях тела). Атональный период переходит в состояние клинической смерти.
Клиническая смерть — состояние, при котором фиксируют прекращение дыхания и остановку сердечной деятельности, нарастающее кислородное голодание всех органов и тканей. При своевременном оказании медицинской помощи иногда можно вернуть
154
умирающего из состояния клинической смерти к жизни. Такая возможность связана с тем, что в этот период, при отсутствии внешних признаков жизни, в тканях на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Благодаря большим успехам реаниматологии многие больные, находившиеся в состоянии клинической смерти, возвращены к жизни. Клиническая смерть продолжается примерно 5—6 мин, однако низкая температура тела (гипотермия) может ее несколько продлить.
Биологическая смерть — следующий этап умирания, который характеризуется переходом в состояние, когда наступают необратимые изменения в тканях и органах. В первую очередь они наступают в высших отделах центральной нервной системы как наиболее чувствительных к кислородному голоданию, в частности в коре головного мозга. Ряд тканей и органов сохраняют свою жизнедеятельность более длительное время, что используется в медицинской практике при пересадке их от одного человека другому (от трупа живому человеку).
Для установления факта смерти используется ряд ориентирующих признаков, указывающих на наступление смерти. К ним относятся: отсутствие чувствительности (реакции) к различным раздражениям (термическим, болевым), рефлексов со стороны роговицы и зрачков, дыхания, кровообращения и ряд других.
Сотрудники органов следствия и оперативные работники в своей практической деятельности должны знать эти ориентирующие признаки и умело их использовать при установлении факта смерти на месте происшествия (преступления). Наличие рефлекса со стороны роговицы проверяется дотрагиванием до нее каким-либо предметом (если человек жив, наступает рефлекторное закрытие глаза, на трупе оно отсутствует). Реакция зрачков на свет выявляется при закрытии ладонями глаз: у живого оно вызывает расширение зрачков (при снятии ладоней с глаз зрачки вновь сужаются), у трупа зрачки на свет не реагируют. Наличие кровообращения и сердцебиения устанавливается определением пульса; в больничных условиях сердцебиение и дыхание могут быть установлены рентгеноскопией (просвечиванием рентгеновскими лучами) и регистрацией биотоков работающего сердца (электрокардиограммой).
Судебно-медицинский эксперт для констатации смерти использует как описанные выше ориентирующие признаки, так и Достоверные признаки, связанные с появлением ранних трупных изменений.
В судебной медицине собственно смерть различают по катего- рии, виду и роду. Существует две категории смерти: насильствен-
155