_Датий А.В., Судебная медицина и психиатрия
.pdfТактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Больному может казаться, будто его кусают, щекочут, царапают.
Висцеральные галлюцинации — ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей («в брюшной полости лягушка сидит», «в мочевом пузыре головастики расплодились», «в сердце змея заползла»).
Расстройства схемы тела выражаются в нарушении привычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, о расположении их или о положении всего тела. Например, больному кажется, что его голова стала огромной, не умещается не только на подушке, но и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище исчезло. Другой чувствует, что у него непомерно увеличилась рука — «стала просто пудовой», сам он «становится маленьким или, напротив, огромным, как Гулливер в стране лилипутов», его «руки вытягиваются», «ноги раздвоились и их стало не меньше четырех», «голова отделилась от тела». Под контролем зрения эти измененные представления о форме, размерах и положении собственного тела или отдельных его частей, как правило, исчезают, больной видит свое тело обычным, привычным для него, но стоит ему закрыть глаза, как «голова вновь становится непомерно большой» и т.д.
Расстройства памяти и интеллекта
Память — такой вид психической деятельности, при помощи которого отражается прошлый опыт. Память является необходимым условием для более сложного вида психической деятельности — мышления. Различают кратковременную и длительную, механическую и смысловую (ассоциативную) память.
Интеллект — относительно устойчивая структура умственных способностей индивида (способность к рациональному познанию, мышление, ориентировка, критические способности, умение адаптироваться в новой ситуации).
Нарушения памяти рассмотрим на примере амнезии и парамнезии.
Амнезия — потеря памяти, отсутствие ее.
Ретроградная амнезия — потеря памяти на события, предшествующие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию. Может охватывать различный отрезок времени. Например, человек, перенесший травму головы с потерей созна-
256
ния в течение нескольких часов, придя в себя, никак не мог вспомнить не только как, при каких обстоятельствах это случилось, но и что было в течение трех дней перед этим. Совершенно не помнил, что он в этот период делал, где был, кого видел.
Антероградная амнезия — потеря памяти на события, происшедшие непосредственно после окончания состояния расстроенного сознания или болезненного психического состояния. Продолжительность во времени также может быть различной. Так, больной, перенесший серию эпилептических припадков, после окончания их и полного прояснения сознания долго разговаривал с врачом, сообщая ему о самочувствии в данный момент, жаловался на боль в прикушенном языке, на чувство разбитости во всем теле, просил поскорее выписать его домой. Однако когда больной через несколько часов — вечером того же дня встретил врача, то никак не мог вспомнить, что сегодня этого врача уже видел. Совершенно не помнил и содержание беседы, а также все другие события дня (что он ел за обедом, чем занимался).
Нередко встречается и сочетание этих двух видов амнезий, в таком случае говорят о ретроантерограднои амнезии.
Парамнезия — ошибочные, ложные, превратные воспоминания. Конфабуляции — вымышленные воспоминания, совершенно не соответствующие действительности, когда больной сообщает о том, чего в действительности никогда не было. В конфабуляциях часто присутствует элемент фантазии. Больной с возмущением говорил: «Ужасные безобразия творятся в этой клинике, вчера, например, меня посадили в клетку, а до этого заставили вылезать
три раза на улицу через форточку».
Криптомнезия — такого рода парамнезия, при которой человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он стихотворение или просто запомнил когдато прочитанное, был ли он на концерте известного музыканта или только слышал разговор об этом. Иными словами, забывается источник той или иной информации.
Расстройства интеллектуальной деятельности — изменение процесса рационального познания, умозаключений, суждений, критических способностей.
Деменция — приобретенное слабоумие. По особенностям клинической картины различают следующие типы деменций.
Органическая деменция — слабоумие, вызванное главным обра- зом сосудистыми заболеваниями головного мозга, сифилитическими и старческими психозами, травмами головного мозга. Органическое слабоумие обычно делят на две группы: тотальное и частичное.
257
Тотальное слабоумие характеризуется стойким снижением всех интеллектуальных функций, слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию. Примером тому может служить так называемая сенильная деменция, а также слабоумие при прогрессивном параличе. Больной, в прошлом очень образованный и культурный человек, не стесняясь присутствующих, ходит голым по палате, затем подходит к молодому врачу и предлагает ей «немедленно выходить за него замуж». Не помнит дат своей жизни, известных исторических дат. Без всякой критики относится к своему состоянию, считает себя вполне здоровым, а факт своего пребывания в отделении психиатрической больницы объясняет желанием «отдохнуть отдел в этой милой обстановке».
Частичное слабоумие характеризуется выраженными нарушениями памяти. Остальные интеллектуальные функции страдают главным образом вторично, поскольку нарушаются «входные ворота интеллекта», как иногда называют память. Такие больные сохраняют способность к суждениям, у них наблюдается критическое отношение к своему состоянию. Им трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные, хорошо закрепленные, могут у них сохраняться довольно долго. Ввиду критического отношения к себе такие больные понимают свое положение, стараются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать. Типичная картина такого частичного слабоумия может наблюдаться при церебральном атеросклерозе или сифилисе головного мозга.
Олигофрения — наследственное, врожденное или приобретенное в первые годы жизни слабоумие, выражающееся в общем психическом недоразвитии с преобладанием в первую очередь интеллектуального дефекта и вследствие этого в затруднении социальной адаптации.
Расстройства мышления
Мышление — обобщенное отражение человеком предметов и явлений в их закономерных связях и отношениях. Мыслительные операции включают анализ, синтез, сравнения и обобщения, абстракцию и конкретизацию с последующим переходом к образованию понятий.
Процесс ассоциации может нарушаться самым различным образом в зависимости от характера болезни, типа течения и исхода.
Ускорение мышления выражается в ускоренном течении ассоциативных процессов; мысли очень быстро сменяют друг друга, их так много, что больные, несмотря на очень быструю («автоматную») речь, все-таки не успевают их высказывать.
258
Замедление мышления характеризуется бедностью ассоциаций, замедленным течением ассоциативного процесса, заторможенностью его. Больные с такими явлениями жалуются, что у них «часами не бывает в голове никаких мыслей», «ничего не приходит в голову». На вопросы они обычно отвечают очень лаконично, односложно, иногда только словами «да» или «нет», часто после очень долгой паузы, когда у спрашивающего уже может создаться впечатление, что больной не расслышал или не понял вопроса. Сами больные в таком состоянии говорить не начинают, ни к кому, ни за чем не обращаются.
Патологическая обстоятельность мышления заключается в чрезвычайной вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов; больным очень трудно переключиться с одной темы на другую, они застревают на самых незначительных деталях, им все кажется важным, нужным — каждая мелочь, каждый штрих; они не могут выделить главного, основного, существенного.
Персеверация мышления — патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что клинически выражается в повторении (иногда очень длительном) одних и тех же фраз или слов. Чаще всего такие больные могут правильно ответить только на первый вопрос врача, а затем уже однообразно повторяют тот же ответ или части его. Так, больного, страдающего тяжелой формой церебрального атеросклероза, спрашивают, где он лечится. Больной отвечает: «В больнице имени Алексеева». — «Сколько времени Вы здесь находитесь?» — «В больнице имени Алексеева». — «Ваша специальность до болезни?» — «В больнице имени Алексеева». — «Чем вы сегодня занимались?» — «В больнице имени Алексеева».
Вербигерация — бессмысленное, нередко ритмическое повторение одних и тех же слов, реже фраз или их обрывков.
Патологичное мышление характеризуется отсутствием в мышлении логической связи; выводы, которые делает больной в таких случаях, не только не закономерны, но часто совершенно нелепы: «Я заболел эпилепсией, потому что в детстве мало ел манной каши» или «Я хочу спать, а потому научите меня, пожалуйста, играть на пианино».
Резонерство — склонность к пустым рассуждениям, когда «очень много слов и мало мыслей». Такое мышление характеризуется бесплодностью, отсутствием конкретности, целенаправленности: «Вы видите, как это важно, мне бы хотелось сказать и отметить, что это очень важно, важность значительная, это надо обязательно отметить, Вы же не будете думать, что это не важно».
259
Бессвязность мышления характеризуется хаотичностью, бессмысленностью мышления, речь состоит из набора отдельных слов, никак между собой не связанных: «Чудо-чудо... жили-были...
ах как холодно... день, пень, лень... до свидания...» Бредовые идеи (бред) — неправильные умозаключения, ошибоч-
ные суждения, ложная убежденность, не соответствующие действительности. По клиническому содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи с известной долей схематизма можно разделить на три большие группы: 1) бредовые идеи преследования; 2) бредовые идеи величия; 3) бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред).
Бредовые идеи преследования
Бред отношения заключается в патологическом убеждении человека, что все имеет к нему отношение: окружающие смеются над ним, перемигиваются по его адресу, он вызывает их насмешливое или даже брезгливое к себе отношение. Такие больные перестают посещать общественные места, пользоваться общественным транспортом, ходить в театр или на лекции, так как убеждены, что стоит им только появиться, как все тут же замечают их, насмешливо улыбаются, как-то подозрительно смотрят, плохо говорят о них.
Больная, увидев на столе журнал с фотографией тигра в клетке, убежденно заявляет: «Все понятно. Специально положили эту картинку, чтоб подсказать, что скоро переправят меня в тюрьму». Другая больная, увидев на одной из студенток розовую кофту, со злобой стала кричать преподавателю: «А, я знаю, Вы нарочно привели ее сюда, чтоб всем студентам стало известно о моей склонности к лесбианству, Вы же знаете, что розовый цвет об этом сигнализирует».
Бред отравления заключается в болезненной убежденности человека в том, что его хотят отравить, поэтому он отказывается от еды («Постоянно яд в пищу подсыпают»), не принимает лекарств («Под видом лечения отравить хотят»), не покупает расфасованных продуктов («Я же знаю, что мне дадут бутылку с отравленным молоком»).
Бред воздействия может иметь много различных вариантов: больной убежден, что на него на расстоянии воздействуют гипнозом, электричеством, атомной энергией, влияя таким образом на его мышление, поступки, вызывая у него сексуальное возбуждение. Больной сообщает: «Существует преступная группа, которая с помощью особых аппаратов постоянно держит меня под лазерными лучами. Они воруют мои мысли, жгут мои внутренности, создают мне плохое настроение».
260
Бред преследования в собственном смысле означает патологическую убежденность в том, что «преследователи» находятся в непосредственном окружении больного, ходят за ним по улице, подстерегают его под окнами дома, под видом больных проникают вслед за ним в клинику: «Я постоянно чувствую за собой слежку, за мной по пятам идут какие-то подозрительные личности в кепках: куда ни пойду, всюду они меня подстерегают, убить хотят».
Бред материального ущерба характеризуется ложной убежденностью в том, что окружающие постоянно обворовывают больного, крадут его вещи и деньги, носят его одежду, получают за него его зарплату или пенсию, портят его имущество, морят его голодом: «Вот так и сплю в шапке и валенках, только сними — тут же украдут, уже очки украли, все книги растащили, даже кофейник унесли». Бред материального ущерба наиболее типичен для психозов старческого возраста.
Бред ревности — больной или больная немотивированно ревнуют жену или мужа, без всякого повода убеждены в супружеской неверности, они в самых невинных вещах видят «неоспоримые доказательства» своей правоты. Больной сообщает: «Жена каждое утро выходит на балкон, чтобы полить цветы, а на самом деле сигнализирует этим любовнику, когда меня не будет дома». Или: «Коврик у дверей сдвинут в сторону, ясно, что без меня здесь был кто-то чужой, ведь и я, и мой муж очень аккуратные люди».
Бредовые идеи величия
Бред изобретательства выражается в убежденности больного, что он сделал выдающееся открытие, изобрел вечный двигатель, открыл причину новообразований, нашел средство для максимального продления человеческой жизни, изобрел «эликсир вечной молодости», «средство для усовершенствования человеческой породы». Близок к этому бреду и бред реформаторства, когда больной убежден, что «открыл идею преобразования мира» и совершил «гениальную реформу».
Бред высокого происхождения заключается в убежденности больного, что он сын всемирно известного писателя, кинозвезды, «последний отпрыск дома Романовых», а «те, кто считается сей- час родителями, всего лишь воспитатели», «подставные лица», «родители в условном смысле».
Бред богатства состоит в убежденности больного, что он «владелец мировых сокровищ», «обладает всеми золотыми запасами на земле», «ему ничего не стоит подарить каждому студенту по автомобилю», «у него в доме триста комнат».
261
Любовный бред заключается в том, что больной или больная твердо убеждены в необыкновенно сильной любви к ним какогото человека, возможно, даже и незнакомого, который «безумно любит на расстоянии». Такие больные настойчиво добиваются встречи с «любимой», буквально преследуют их, все поведение окружающих и особенно «предмета любви», по их мнению, подтверждает правильность их мысли: «Он делает вид, что мы незнакомы, потому что оберегает меня от нападок своей нелюбимой жены», «Она специально надела зеленое платье и красную блузку, чтобы показать, как сильна ее любовь ко мне», «Он специально женился, чтобы не бросить тень на мою репутацию».
Бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред)
Бред самоуничижения, самообвинения — весьма близкие по клиническому содержанию патологические идеи о своих мнимых ошибках, несуществующих грехах, несовершенных преступлениях («В жизни не сделано ничего хорошего», «Я никуда не годный человек», «Вся моя жизнь — сплошная цепь ошибок и преступлений»). Такие больные очень часто убеждены, что своими ошибками и поступками они погубили не только свою жизнь, но и жизнь своих близких, что они «всем в тягость», «объедают окружающих», «не имеют никакого права даже на кусок черствого хлеба». Для них характерно также ожидание наказания, убежденность в его необходимости или неизбежности («Я — чудовище, не понимаю, как меня земля держит», «Нет такой кары, которая бы соответствовала моим проступкам»), Подобные бредовые идеи особенно характерны для больных с пресенильными психозами.
Ипохондрический бред выражается в ошибочных умозаключениях по поводу состояния собственного организма, болезненной убежденности в наличии заболевания (новообразования, гонорея, сифилис, ВИЧ-инфекция). Иногда больные утверждают, что они уже не существуют, у них нет желудка, нет кишечника («Доктор, как я могу есть, когда у меня уже нет желудка, да и кишечник весь сгнил», «Сердце перестало работать, печень исчезла, почки насквозь прогнили»). Такая разновидность ипохондрического бреда носит название бреда отрицания или нигилистического бреда.
Навязчивые состояния
Навязчивые состояния — это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают какие-то мысли, страхи, влечения, сомнения, действия. Несмотря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может.
262
Навязчивые состояния (навязчивости) не обязательно симптом болезни, они могут встречаться и у здоровых людей.
Навязчивые мысли заключаются в появлении совершенно ненужных мыслей (умственная жвачка, мысли-паразиты), например о том, почему у человека две ноги, а у лошади четыре, почему у людей носы разной формы, что было бы, если бы солнце взошло на западе, а не на востоке.
Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути: окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа, шаги на том или ином расстоянии. Подобные навязчивости могут также выражаться и в стремлении к более сложным действиям, например в сложении цифр, составляющих номер того или иного телефона, в умножении отдельных цифр номеров машин, в подсчитывании общего числа всех букв на странице книги.
Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его. Наиболее частый вид данного рода навязчивости — мучительные сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий такими навязчивыми сомнениями по несколько раз возвращается домой, чтобы проверить, допустим, закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться, завершил ли он это действие, не забыл ли повернуть ключ, вынуть его из замка.
Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для человека неприятного, того, что он хотел бы забыть: например, навязчиво вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое он когда-то попал, обстановка экзамена, на котором он с позором провалился, где ему было так стыдно.
Навязчивые страхи — фобии. Очень мучительны переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц, страх совершить что-то неприличное, преступное или недозволенное (например, страх убить своего единственного, горячо любимого ребенка, страх не удержать в общественном месте кишечные газы, страх громко кричать в обстановке торжественной тишины, во время концерта), страх быть пораженным молнией, утонуть, попасть под машину, страх перед подземными переходами, перед спуском по эскалатору метро, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разгово-
263
pa, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая совесть», страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и режущими предметами.
Навязчивые влечения выражаются в появлении неприятных для человека желаний (плюнуть в затылок впереди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на большой скорости), всю нелепость и болезненность которых человек понимает. Особенность подобных влечений в том, что они обычно не переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны.
Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением движений, чаше всего совершаемых автоматически: человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, без всякого смысла переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо. Сюда же относятся и такие действия и движения, как шмыганье носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ, постоянное одергивание пиджака, непроизвольное потирание рук. В отличие от массы других навязчивостей эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не сопровождается никакими неприятными чувствами, их просто не замечают. Более того, человек усилием воли может их задержать, помня о них, может их не совершать, но стоит ему чем-то отвлечься, как он снова начинает непроизвольно крутить в руках карандаш, перебирать лежащие перед ним на столе предметы.
Ритуалы — навязчивые действия и движения, совершаемые больными в качестве необходимого обряда при наличии у них фобий или мучительных сомнений. Эти ритуальные движения или действия выполняются больными для защиты от ожидаемого несчастья или успокоения при навязчивых сомнениях. Например, больная с навязчивым страхом загрязнения так часто моет руки, что в день расходует по куску мыла. Во время каждого мытья она намыливает руки не менее десяти раз, считая при этом вслух; если же почему-либо собьется со счета или ее отвлекут, то она тут же должна это число намыливаний утроить, затем вновь и вновь утроить и т.д. Больной с навязчивым страхом пожара время от времени поворачивается трижды вокруг своей оси, испытывая после этого на какой-то период успокоение. Девочка с навязчивым страхом подавиться перед каждым приемом пищи ставит тарелку себе на голову.
Эмоциональные расстройства
Эмоции — реакции в виде субъективно окрашенных переживаний индивида, отражающих значимость для него воздействующего
264
раздражителя или результата собственного действия (удовольствие, неудовольствие).
Нарушения эмоционального реагирования
Эксплозивность — повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к бурным проявлениям аффекта, неадекватная по силе реакция. Реакция гнева с агрессией может возникнуть по незначительному поводу.
Эмоциональное застревание — состояние, при котором возникшая аффективная реакция фиксируется на длительное время и оказывает влияние на мысли и поведение. Пережитая обида «застревает» надолго у злопамятного человека. Человек, усвоивший определенные догмы, эмоционально для него значимые, не может принять новые установки, несмотря на изменившуюся ситуацию.
Амбивалентность — возникновение одновременно противоположных чувств по отношению к одному и тому же человеку.
Чувство потери чувств — утрата способности реагировать на происходящие события, мучительное бесчувствие, например при психогенном «эмоциональном параличе».
Симптомы расстройств настроения
Гипертимия — повышенное веселое, радостное настроение, сопровождающееся приливом бодрости, хорошим, даже прекрасным физическим самочувствием, легкостью в решении всех вопросов, переоценкой собственных возможностей.
Эйфория — благодушное, беспечное, беззаботное настроение, переживание полного удовлетворения своим состоянием, недостаточная оценка происходящих событий.
Гипотимия — сниженное настроение, переживание подавленности, тоскливости, безысходности. Внимание фиксировано только на отрицательных событиях, настоящее, прошлое и будущее воспринимаются в мрачных тонах.
Дисфория — злобно-тоскливое настроение с переживанием недовольства собой и окружающими. Часто сопровождается выраженными аффективными реакциями гневливости, ярости с агрессией, отчаяния с суицидальными тенденциями.
Тревога — переживание внутреннего беспокойства, ожидание неприятности, беды, катастрофы. Чувство тревоги может сопровождаться двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Тревога может перерасти в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или застывают в ужасе, ожидая катастрофу.
265