• Органы пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта: зубы, десна, язык, углы губ, глотка и миндалины.

Осмoтр живота. Конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный, "лягушачий" - увеличение только в отлогих местах и пр.). Метеоризм, ассиметрия. Участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие расширенных подкожных вен. Грыжи, расхождение прямых мышц.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско проводится методически, по всей поверхности, с учетом топографических областей:

• собственно эпигастральная

• правое подреберье

• левое подреберье

• околопупочная

• правый фланк

• левый фланк

• надлобковая

• правая подвздошная

• левая подвздошная

Определяется: болезненность и ее локализация, болевые точки, состояние мышц (симтом "мышечной защиты", симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга. Определить состояние "слабых мест" (пупочное кольцо, белую линию живота и паховые кольца, симптом флюктуации).

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечнкиа и желудка по Образцорву-Стражеско и Василенко. Исследуют сигмовидную, слепую, поперечно-ободоную (после опеределения большой кривизны желудка методами пальпации, сукуссии, аускультаторной перкуссии и аффрикции), восходящей и нисходящий отделы толстой кишки, определяют болезненность, консистенцию, диаметр, подвижность, урчание.

Пальпация желудка: большой и малой кривизны тела и выходного (пилорического) отдела; определяют контуры, подвижность, плотность, плеск.

Пальпация поджелудочной железы по Грогу.

Перкуссия живота: симптом Менделя, наличие свободной жидкости (асцит).

Аускультация живота: выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.

Исследование печени. Вначале производят осмотр области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания в этой области, расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, сосудистые "звездочки".

Перкуссия печени. У здоровых людей верхняя граница печени находится на уровне 5-го ребра, в частности по правой окологрудинной, средне-ключичной и передней подмышечной впадине. Нижняя границы печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 7–8 ребер.

Пальпация печени. Производится из правой передней подмышечной, срединно-ключичной и предней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско. При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом "льдинки".

После пальпации печени и уточнении нижней границы определяют размеры печени по Курлову. Различають три размера:

• Первый размер между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, у здорового человека он равен 9 +\- 1-2 см.

• Второй размер печени – расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, у здорового он равен 8 +\- 1-2 см

• Третий размер (косой размер) печени соответствует нижней границе печени по левой реберной дуге. У здорового он равен 7 +\- 1-2 см

Исследование желчного пузыря. При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье, нужно установить, нет ли в фазе выдоха выпячивания или фиксации этой области, а также каких-либо других изменений. Поверхностной пальпацией этой области исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличение желчного пузыря и болезненность, он прощупывается в виде округлого эластичного или более плотного образования. Симптом Курвуазье, симптом Ортнера.

Исследoвание селезенки. При осмoтре подреберья в облaсти проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье иногда можно отметить выбухание за счет увеличения этого органа.

Перкуссия селезенки. Является ориентировочным методом исследования величины органа, определяют длинник и поперечник, длинник селезенки по ходу 10 ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника.

Пальпация селезенки проводится при горизонтальном положение больного на спине и, кроме того, на правом боку. Определяют консистенцию прощупываемого края, вырезку, бугристость, болезненность. После пальпаторного исследования определяют размеры селезнки по Курлову-Кассирскому. Целым числом обозначают край, выходящий из подреберья (в см), в числители – поперечный размер, в знаменателе – длину селезенки. Средние размеры селезенки у здоровых: длинник от 6 до 8 см, поперечник от 4 до 6 см.

• Органы мочевыделения.

Осмотр области поясницы. Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяют степень смещения, а также поверхность, консистенцию и болезненность почек. Определение болевых точек (верхне- и нижне-мочеточниковых). Болезненность при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого). После этого выполняют перкуссию и пальпацию мочевого пузыря. Аускультацию почечных артерий для выявления стеноза.

• Исследование нервно-психической системы.

  • Сознание

  • Интеллект нормальный, ослабленный

  • Память

  • Сон

  • Речь и ее расстройства.

  • Двигательная сфера: координация движений, походка, судороги, праличи

  • Рефлексы: реакция зрачков на свет, корнеальные, глоточные

  • Дермографизм

  • Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц

• Эндокринная система.

  • Величина, консистенция, поверхность щитовидной железы.

  • Наличие глазных симптомов (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага).

  • Выраженность вторичных половых признаков.

  • Изменение головы и конечностей при акромегалии.

  • Особенности ожирения, "стрии".

  • Пигментация кожных покровов в связи с надпочечниковой недостаточностью

Предварительный диагноз

Основной Сопутствующий Осложнений

План обследования

Согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

План лечения

Режим, диета, лечебные назначения согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

Окончательный диагноз и его обоснование

Методика обоснования диагноза. При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие три этапа диагностического процесса

1. выписать все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. Отдельные симптомы должны быть описаны подробно, например, боли с указанием локализации, характера, силы, иррадиации, длительности, влияния патогенетической терапии. Одышка с оценкой интенсивности, времени появления, ее виды. В заключении указать, какие системы поражены.

2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы и первичные диагнозы. Например, стенокардия, сердечная недостаточность, холецисит.

3. свести первичные синдромы в диагнозы, в нозологический диагноз и дать его формулровку с выделением:

• диагноза основного забоелвания

• диагноза сопутствующего заболевания

• диагноза осложнений

При переходе от синдромов к нозологическому диагнозу учитываются жалобы, особенности анамнеза, выявленные синдромы, а также результаты дополнительного исследования (лабораторного, инструментального, рентгенологического и пр.)