История Болезни / Схема истории

ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Зав. кафедрой д.м.н.

профессор Овчинникова А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Иванова Ивана Ивановича, лет

Клинический диагноз:

Выполнил: студент ФИО группа факультет

Владивосток

2013 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О:

Возраст:

Пол:

Национальность:

Семейное положение:

Профессия:

Место жительства:

Дата поступления в клинику:

ЖАЛОБЫ:

Основного заболевания

ANAMNESlS MORBI (история заболевания)

АNАМNЕSIS VITAE (история жизни)

Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания и СПИД отрицает. Травм, операций и ЧМТ не было. Аллергический анамнез. Повышение АД с …….. возраста. Материально-бытовые условия в различные периоды жизни удовлетворительные. Наследственный анамнез. Привычные интоксикации (курение, алкоголь). Профессиональные вредности.

STATUS PRAESENS:

Состояние степень тяжести. Сознание ясное. Температура тела. Обращённую речь понимает/не понимает. Положение тела в пространстве. Походка. Телосложение. Рост см, вес кг.

Кожные покровы, видимые слизистые цвет, влажность; подкожно-жировая клетчатка. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы, размером см, эластичные, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью.

Органы дыхания: Форма грудной клетки. Тип дыхания - брюшной, ЧД - 20 в минуту, дыхание через нос свободное; бесшумное, ритмичное, умеренной глубины. При пальпации грудная клетка безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Нижняя граница легких в пределах нормы. Перкуторно – ясный лёгочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы ССС: Границы относительной тупости сердца. ЧСС. Аускультация сердца. АД.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, нёба розового цвета, чистая. Миндалины не увеличены. Живот правильной формы, обычных размеров, при пальпации - мягкий, безболезненный. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Поджелудочная железа при пальпации безболезненная, размеры печени по Курлову: см, нижний край печени на уровне реберной дуги, закругленный, мягкий, безболезненный; желчный пузырь не пальпируется. Феномен Щёткина – Блюмберга отрицательный.

Органы моче-половой системы: При осмотре поясничная область не изменена, почки не пальпируются; симптом поколачивания отрицательный. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Первичные и вторичные половые признаки сформированы соответственно полу и возрасту. Нарушений роста нет.

Щитовидная железа не видна, не пальпируется.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное. Ориентация в месте, времени, пространстве. Речь.

Менингеальные симптомы: симптомы Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского. Ригидность мышц шеи отсутствует. Синдром Бехтерева, синдром Гордона отсутствуют.

Черепные нервы.

I пара – обонятельные нервы.

Запахи дифференцирует на обе половины носа (по мимической реакции).

II пара – зрительный нерв. Данные осмотра окулиста: vis OD=0,8, vis OS=0,6

Глазное дно:

ΙΙΙ, ΙV, VI пары – глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы. Симметрия глазных щелей. Движения глазных яблок. Зрачки одинаковые, правильной округлой формы. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Конвергенция.

V пара – тройничный нерв. Пальпация тригеминальных точек без\болезненная. Движения нижней челюстью не ограничены. Тонус жевательных, височных мышц одинаковый. Корнеальный, конъюктивальный рефлексы живые, одинаковые с двух сторон.

VII пара – лицевой нерв. Лицо в покое а\ссиметрично. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов. Слёзоотделительная функция не нарушена.

VIII пара – преддверно-улитковый нерв. Нистагм.

IX, Х пары – языко-глоточный и блуждающий нервы. Глотание и фонация сохранены. Мягкое нёбо подвижное. Нёбные и глоточные рефлексы живые с двух сторон.

XI пара – добавочный нерв. Мышечных атрофий и деформаций грудинно-ключично-сосцевидной мышцы нет. Повороты головы сохранены.

ХП пара – подъязычный нерв. Девиация языка есть\нет. Атрофий и фибриллярных подергиваний нет.

Двигательная сфера:

Объем движений. Темп движений достаточный. Сила в сгибателях и разгибателях - 5 баллам. Проба Баре. Мышечный тонус.

Рефлекторная сфера: Глубокие рефлексы с рук:

сгибательно-локтевого (С 5-С6);

лучезапястный (С 5-С8);

разгибательный локтевой.

Брюшные:

верхний (Д 7-Д8)

средний (Д9 - Д10 );

нижний (Д11-Д12).

Глубокие рефлексы с ног:

коленные (L 3- L4 );

ахиллов (L_{5 -} S1).

Вызываются патологические рефлексы орального автоматизма: Маринеску- Радовичи; Дистант – оральный; Сосательный; Назо-лабоальный;

Патологические стопные рефлексы:

1. Разгибательной группы:

рефлекс Бабинского

рефлекс Оппенгейма

рефлекс Гордона

рефлекс Пуссепа - вызываются справа

2. Сгибательной группы:

рефлекс Россолимо

рефлекс Бехтерева-Менделя

рефлекс Жуковского - вызываются справа

Координаторная сфера: Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы. Поза Ромберга.

Чувствительная сфера: не нарушена/гипоестезия (область, зоны).

Высшие корковые функции. Афазия. Когнитивные функции.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи:

3. Яйца гельминтов не обнаружены.

4. Глюкоза крови

5. Биохимический анализ крови:

6. САСС:

7. ЭДС - отрицательно

7. Антитела к вирусу ВИЧ - не обнаружены

8. ЭКГ

10.Анализ церебро-спинальной жидкости:

11.ТКДГ -

12.КТ головного мозга - 13. Интенсивность МРТ-сигнала на Т-2 – ВИ- гиперинтенсивный;

13. МРТ головного мозга.

14.Рентгенография органов грудной клетки .

15. Консультация окулиста:

глазное дно

СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Ведущим клиническим синдромом у данного больного является …

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим – палатный.

Диета –

Основные направления терапии, группы препаратов

Физиотерапия

ПРОГНОЗ

ДНЕВНИКИ

ЛИТЕРАТУРА