• Органы кровообращения

Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок. Наличие других патологических пульсаций.

Пальпация. Пальпаторная характеристика верхушечного толчка. Вначале определяют локализация верхушечного толчка, межреберье в котором он находится и отношение к средне-ключичной линии, а также площадь, силу и высоту верхушечного толчка. Различают верхушечный толчок нормальной силы, усиленный, и ослабленный. Высота верхушечного толчка: высокий, низкий. После этого производят пальпаторное исследование сердечного толчка, который может отсутствовать, но может быть выражен. В последнем случае дается характеристика сердечного толчка. Затем определяют симптом "кошачьего мурлыканья", то есть симптом систолического или диастолического дрожания грудной стенки в области верхушки и основания сердца, с точным указанием локализации изменений.

Перкуссия сердца. Вначале определяют границы относительной тупости сердца, затем контуры сердечно-сосудистого пучка, по которым определяют конфигурацию сердца и размеры сердца: длинник, поперечник, ширину и высоту, а также ширину сосудистого пучка. После этого определяют границы абсолютной тупости сердца.

Границы относительной тупости сердца у здоровых:

• правая в 4-м межреберье, у края границы, образована правым предсердием

• верхняя – в 3-м межреберье, около левого края грудины, образована ушком левого предсердия

• левая в 5-м межреберье на 1 – 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, образована левым желудочком

При определении контуров сердечно-сосудистого пучка вначале определяют правый контур, который проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1, 2, 3 межреберье на 3 см (образован верхней полой веной) и в 4 межреберье на 4 см (образован правым предсердием). Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1 и 2 межреберье на 3 см (образован аортой и легочной артерией), в 3 межреберье на 4 – 4.5 см (ушко левого предсердия), в 4-м межереберье на 6 – 8 см и в 5 межреберье на 8 – 9 см (образвоан левым желудочком). По контурам определяют конфигурацию сердца, которая может быть нормальной, митральной (при митральных пороках сердца), аортальной (при аортальных пороках сердца), в форме трапеции (при экссудативном перикардите).

Определение размеров сердца и сосудистого пучка.

• Поперечник сердца: под поперечником сердца понимают сумму перпендикуляров, опущенных от передней срединной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца. У здоровых он равняется 11 – 13 см.

• Длинник сердца – анатомическая ось сердца, - расстояние от правого сосудисто-сердечного угла, который в норме находится в 3 межреберье у правого края грудины до самой отдаленной точки левого контура или до левой границы относительной тупости сердца на уровне 5 межереберья. У здоровых людей он составляет 13 – 15 см.

• Высота сердца – расстояние от верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Так как определить его невозможно из-за прилегающей печени и желудка, практически считают, что второй отрезок равен одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9.5 см.

• Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью. В норме ширина сердца равна 10-10.6 см.

• Ширина сосудистого пучка определяется во 2 межреберье, в норме 5 – 6 см.

Аускультация сердца. Выслушивание сердца проводится в 5 классический точках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан), 2 межереберье справа у грудины (аорта), 2 межереберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) и в 3 межреберье слева от грудины – точка Боткина (аорта). В каждой выслушиваемой точке дается характеристика 1 и 2 тонов, их сила, тембр, наличие расщепления или раздвоения тонов, трехчленный ритм, ритм "перепела" и "галопа". Определяется ритм сердца и число сердечных сокращений. При наличии сердечных шумов определяют их отношение к фазам сердечной деятельности (систолическая, диастолическая), характер, силу и продолжительность шума, место наибольшего звучания, пути распространения или иррадиации. В этих случаях необходимо провести аускультацию в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном (на спине и левом боку), а также после дозированной физической нагрузке, что необходимо для дифференциации органических и функциональных шумов. Если определяется шум терния перикарда, то указать место, где он выслушивается.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра. Проводится осмoтр и пальпация аорты в области яремной вырезки, осмoтр переднее-боковой поверхности шеи: пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен, определяется венный пульс (положительный или отрицательный).

Исследование артериального пульса. Обычно пульс исследуют на лучевой артерии. Дается подробная характеристика свойств пульса:

• одинаковость пульса на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн (в норме пульс одинаков по этим свойствам, в патологии может быть различным как по наполнению, так и по синхронности)

• частота у здорового человека в покое составляет от 60 до 90 в минуту, может быть частым и редким;

• наполнения (среднего наполнения, полный, пустой)

• напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий)

• величина (по величине пульс может быть средним, большим и малым)

• форма (различают быстрый или скачущий пульс и медленный)

• ритм (правильный и неправильный или нерегулярный, аритмичный), дефицит пульса (различие между частотой сердечных сокращений и числом пульсовых волн за минуту, бывает при аритмиях)

• характер сосудистой стенки (эластичная и равномерная или уплотненная, четкообразная, извитая)

Так же необходимо исследовать пульс на височной артерии и артериях нижних конечностей (задняя большеберцовая, артерия тыла стопы). Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный).

Измеряют артериальной давление на обеих руках (максимальное и минимальное в мм РТ.ст.), при наличии артериальной гипертензии измеряют артериальное давление на обоих нижних конечностях.