Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных стенокардией

Сравнительно недавно была разработана Европейская шкала оценки стенокардии (таб. 4), которая представляет собой простой и надёжный инструмент, позволяющий рассчитать риск летального исхода или развития инфаркта миокарда, не приводящего к смерти, у пациентов со стабильной стенокардией. Для этого используются шесть прогностических факторов: сопутствующая патология, наличие сахарного диабета, оценка по шкале стенокардии, продолжительность симптомов, функция левого желудочка и признаки нарушений реполяризации миокарда, выявляемые на ЭКГ в состоянии покоя. Точность прогноза данной шкалы сопоставима с более старыми шкалами, однако она более четко соответствует современной популяции.

Факторы риска	Шкала влияния	Оценка пациента по шкале
Одновременное присутсвие нискольких заболеваний
Да	0
Нет	86
Диабет
Да	0
Нет	57
Оценка по шкале стенокардии
Класс I	0
Класс II	54
Класс III	91
Продолжительность симптомов
≥6 мес	0
<6 мес	80
Нарушение функции левого желудочка
Нет	0
Да	114
Дипрессия ST или инверсия зубца T на ЭКГ в покое
Нет	0
Да	34
Весго

Таб. 4. Oценочный лист расчета риска для пациентов со стабильной стенокардией на основе результатов Европейского исследования стабильной стенокардии (Euro heart survey of stable angina)

Сумма фактров риска отражает вероятность смерти или инфаркта миокарда в течение 1 года, которая вычисляется по вероятностной кривой (рис. 4).

Рис. 4. Схема, определяющая предполагаемую вероятность смерти или нефатального ИМ в течение ближайшего года от момента обследования в зависимости от сочетания клинических данных и результатов обследования у больных со стабильной стенокардией (по D. Kamm, 2010)

Так, например, у разираемого больного оценка риска по шкале стенокардии составляет 220 баллов, что соотвествует 5% годовому риску смерти.

Классификация

Ниже представлена общепринятая классификация ишемической болезни сердца (ВКНЦ АМН СССР, 1984 г., в модификации А.Н. Окорокова, 2003 г.):

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

• Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

• Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2. Стенокардия

• Стенокардия напряжения:

• Впервые возникшая стенокардия напряжения (de novo)

• Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса (I-IV)

• Нестабильная стенокардия

• Прогрессирующая

• Спонтанная

• Ранняя постинфарктная

• Вазоспастическая стенокардия

3. Инфаркт миокарда (первичный и повторный):

• С зубцом Q (трансмуральный, крупноочаговый);

• Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный)

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия)

6. Нарушения сердечного ритма

7. Безболевая («немая») ишемия

8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС

9. Новые ишемические синдромы («оглушение», «гибернация», ишемическое прекондиционирование миокарда)

Важно понимать, что впервые возникшая стенокардия фактически не может быть отнесена к стабильным формам стенокардии поскольку имеет подчас непредсказуемое течение. В данном слачае отнесение её к стенокардии напряжения является обоснованным по провоцирующему фактору, но весьма условным по тактике ведения.

Для оценки степени тяжести и прогноза стабильной стенокардии (табл. 5) наиболее часто используется классификация Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS).

Табл. 5. Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (1976 год).

Вернёмся к нашему больному, у которого без сомнений ведущим в клинике настоящего заболевания является синдром стенокардии, который проявляется болью в левой половине грудной клетки и чувством нехватки воздуха, которые возникают при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору), и купируются приёмом нитратов в течение нескольких минут. Учитывая классифкационные критерии тяжести стенокардии, у нашего больного наблюдается незначительное ограничение физической активности, что соответствует второму функциональному классу.