Этиология

Причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий, который может начаться в молодом возрасте и не проявляться клинически до момента, когда атеросклеротическая бляшка достигнет критической стадии.

Атеросклероз связан с распространенным поражением артерий, выражающимся в повреждении внутренней стенки артерий, отложении в ней солей кальция и липидов с последующим стенозированием сосудов. Таким образом, можно выделить два основополагающих механизма атеросклероза: повреждение сосудистой стенки и депонирование липидов в сосудистой стенке в результате персистирующей дислипидемии (ДЛП).

Примерами различных типов повреждений эндотелия коронарных артерий могут быть химический стресс в случае хронической ДЛП или повышения уровня гомоцистеина в крови, механический стресс вследствие гипертензии и цитокиновый каскад, как при ряде системных заболеваний соединительной ткани, трансплантации сердца или почки. Исчезновение функционально полноценных эндотелиальных клеток в местах повышенного риска приводит к тому, в дальнейшем в этих участках накапливаются тромбоциты, происходит их агрегация, образуются микротромбы, высвобождаются компоненты тромбоцитарных гранул, включая тромбоцитарный митогенный фактор. Этот фактор тромбоцитов вместе с другими элементами плазмы крови, включая липопротеиды и гормоны, такие как инсулин, могут стимулировать как миграцию гладких мышечных клеток из средней оболочки во внутреннюю, так и их пролиферацию в местах повреждений. Пролиферирующие гладкие мышечные клетки могут выступать в качестве основы для формирования соединительнотканного матрикса и накопления липидов. Данный процесс усиливается в случае ДЛП.

ДЛП могут развиваться в результате аномалий генов, которые регулируют различные тканевые, рецепторные функции, участвующие в липидном обмене. В этих случаях они проявляются как семейные формы нарушения липидного обмена и относятся к моногенным ДЛП. Однако в подавляющем большинстве они развиваются как первичные полигенные ДЛП, т. е. являются следствием взаимодействия множества слабых генетических влияний с факторами внешней среды.

Совокупность факторов внешней и внутренней среды определяет факторы риска атеросклероза (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз, гиперурикемия, ожирение, избыточное употребление алкоголя, холестаз, беременность, анорексия, липодистрофия и ряд лекарственных препаратов). Следствием постоянного воздействия факторов риска является развитие ишемической болезни сердца. У больного из клинического примера имеется совокупность не модифицируемых (мужской пол, возраст, отягощённая наследственность) и модифицируемых (дислипидемия, повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, курение) факторов риска, которые могут способствовать развитию и прогрессированию ИБС.

Патогенез

Основой патологической физиологии хронической ишемической болезни сердца является хроническое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности. Основные факторы, определяющие потребности миокарда в кислороде и обеспечение им миокарда представлены на рис.1.

Рис. 1. Факторы, определяющие перфузию миокарда и потребность миокарда в кислороде.

По всему видно, что потребность миокарда в кислороде определяется следующими основными факторами: частотой сердечных сокращений; сократимостью миокарда; напряжением стенки левого желудочка во время систолы. При увеличении значения одного или всех этих показателей возрастает потребность миокарда в кислороде.

Снабжение миокарда кислородом зависит от способности крови транспортировать кислород и, разумеется, от состояния и величины коронарного кровотока. Вполне очевидно, что на коронарный кровоток оказывают выраженное влияние два важнейших фактора: сопротивление коронарных артерий и перфузионное давление в диастолической фазе ( разница между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке). Не лишним будет заметить, что обеспечение миокарда кровью по коронарным артериям происходит в диастолу.

В норме существует баланс между потребностями миокарда и обеспечением его кислородом. При возрастании потребности миокарда в кислороде коронарные артерии расширяются, их сопротивление снижается, коронарный кровоток увеличивается. Данный феномен получил название коронарного резерва. Вследствие его увеличения к миокарду притекает необходимое количество крови, и, следовательно, кислорода.

Диссонанс между потребностями и обеспечением коронарного кровотока может быть обусловлено первичным снижением доставки кислорода к миокарду, что в свою очередь может быть результатом снижения коронарного кровотока (например, при наличии окклюзирующего коронарного тромбоза, спазма коронарной артерии, тяжелой гипотензии) или снижения кислородной емкости крови (например, вызванной анемией или отравлением угарным газом). Дисбаланс также возникает при снижении коронарного резерва в связи с повышенной сопротивляемостью венечных сосудов, вызванной стенозированием коронарной артерии или некоронарными причинами (например, аортальный стеноз). В данных обстоятельствах ишемия возникает при повышении потребности миокарда в кислороде в условиях истощенного коронарного резерва.

Известно, что потребность миокарда в кислороде усиливается в период повышения двигательной и эмоциональной активности, что приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений. В условиях низкого коронарного резерва обеспечение миокарда кислородом становится невозможным и при достижении определённого порога нагрузки развивается временное несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями обеспечения. Как следствие, возникает ишемия миокарда.