хроническая ишемическая болезнь сердца

Код по МКБ – 10

I 25

Цель лекции – опираясь на полученные знания поставить диагноз ишемической болезни сердца, стенокардии, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями миокарда, сформулировать диагноз и назначить персонифицированную схему лечения больного ишемической болезнью сердца.

План лекции

• Клинический случай;

• Определение;

• Эпидемиология;

• Этиология;

• Патогенез;

• Клиническая картина;

• Диагностика;

• Классификация;

• Дифференциальный диагноз;

• Лечение;

• Прогноз.

Больной Д., 62 лет, обратился за медицинской помощью в связи с появлением дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникающих при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору). Указанные ощущения проходят после приёма таблетки нитроглицерина под язык или самостоятельно, после прекращения нагрузки, в течение 2-3 минут.

Из анамнеза заболевания известно, что появление указанных жалоб отметил около 3 месяцев назад, однако, до настоящего времени за медицинской помощью не обращался. По рекомендации супруги для купирования приступов использует нитроглицерин.

Из анамнеза жизни выяснено, что пациент курит по 20-30 сигарет в день в течение 40 лет. Отец пациента страдал артериальной гипертонией, умер в возрасте 74 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. Мать пациента жива, страдает артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца. Брат пациента 2 года назад, в возрасте 53 лет, без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда. У пациента в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное, температура тела 36,7.ﾤС, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ – 29,4 кг/м2. Частота дыхания – 17 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, побочные дыхательные шумы отсутствуют. Границы сердца не смещены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона аортой, частота сердечных сокращений – 88 в минуту, АД – 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

Лабораторное обследование позволило уточнить изменения липидного спектра крови: общий холестерин – 5,8 ммоль/л, триглицериды – 2,03 ммоль/л, ЛПНП – 3,1 ммоль/л, ЛПВП – 0,7 ммоль/л. В гемограмме и анализах мочи изменений выявлено не было. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 92 в минуту, отклонение оси сердца влево.

Врачом сформулирована диагностическая концепция ишемической болезни сердца.

Позже коронарография позволила установить наличие локального стеноза передней нисходящей (межжелудочковой) ветви левой коронарной артерии равного 77% её диаметра.

Определение

Ишемическая болезнь сердца – острое или хроническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или полным прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде.

Стенокардия – клиническая форма ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией миокарда, без развития его некроза, которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде.

Эпидемиология

Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются главной причиной смертности и заболеваемости в развитых странах. Распространенность стенокардии остается стабильной на протяжении многих десятилетий, что вероятно связано с увеличением средней продолжительности жизни населения развитых стран.

Распространение и частоту встречаемости стенокардии всегда было трудно оценить адекватно в противоположность острым коронарным событиям (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), которые требуют госпитализации и поэтому могут быть более просто выявлены.

Несколько исследований в различных когортах больных показали, что ежегодный уровень неосложненной стенокардии в возрасте старше 40 лет составляет около 0,5% у жителей развитых стран, хотя географические колебания очевидны и обусловлены целым рядом причин, из которых наиболее существенные – доступность высококвалифицированной медицинской помощи и общий уровень жизни населения. Например, частота встречаемости стенокардии составила 0,54% в Белфасте (Северная Ирландия) и только 0,26% во Франции. Такая географическая вариабельность также была подтверждена в недавних исследованиях, показывающих, что частота встречаемости стенокардии соответствует уровню смертности от ИБС.

Приходится констатировать, что эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации имеет более удручающие показатели, согласно которым ИБС, является по-прежнему ведущей причиной общей смертности населения, внося 57-процентный вклад в убыль населения нашей страны. В России среди больных стенокардией только 40% больных знают о наличии у них ИБС. Ежегодная смертность больных стабильной стенокардией составляет по разным данным от 2 до 3%.

В целом, картина может выглядеть так: в большинстве европейских стран каждый год появляется от 20 000 до 40 000 новых больных стенокардий.

Распространение стенокардии возрастает с возрастом. Так, в возрасте 45-54 лет частота встречаемости стенокардии составляет около 2-5%, тогда как в возрасте 65-74 лет - 10-20%. Распространенность хронической ИБС, однако, значительно больше и обусловлено частым отсутствием болевого синдрома у больных со стабильной или стабилизированной ИБС . У рассматриваемого в клиническом примере пациента возраст позволяет заподозрить наличие ишемической болезни сердца.

Интересно, что распространенность стенокардии на протяжении нескольких десятилетий и в разных странах мира представляется несколько более высокой среди женщин, чем среди мужчин, со средним соотношением 1,2. Эти данные относятся к оценке только симптомов, тогда как определенный диагноз стенозирующего атеросклеротического поражения коронарного русла среди больных стенокардией устанавливается чаще у мужчин, чем у женщин. Действительно, среди больных с загрудинными болями, которым выполняется коронароангиография, 10-30% имеют нормальные или мало измененные венечные артерии 70-80% из них -женщины.