Эквиваленты стенокардии

У некоторых пациентов ишемия миокарда проявляется преходящими симптомами, отличными от типичных приступов стенокардии, такими как одышка, аритмии и обморочные состояния.

Одышка может отмечаться в тех случаях, когда ишемия охватывает достаточно большие области миокарда, что приводит к выраженной недостаточности левого желудочка и, следовательно, застою в малом круге кровообращения. В этом случае при аускультации сердца может прослушиваться III тон, а при аускультации легких - хрипы в базальных отделах. Одышка также может возникать в том случае, когда ишемия миокарда вызывает нарушение функции папиллярных мышц, что приводит к выраженной митральной регургитации. В этом случае при аускультации сердца выслушивается систолический шум на верхушке, который появляется или усиливается в моменты ишемии.

Аритмии, спровоцированные ишемией миокрада, могут восприниматься больным как учащенное сердцебиение, перибои в работе сердца. Подобные нарушения в работе сердца при ИБС повоцируются и купируются теми же факторами, что и приступы типичной стенокардии.

Безболевая ишемия

Наверняка многим приходилось наблюдать следующую ситуацию: пожилой человек идёт по улице, внезапно замедляет шаг и вскоре останавливается под предлогом чтения вывесок, рассматривания витрин магазинов. Если же спросить у него о каком-либо дискомфорте в области сердца, то он скорее всего ответит отрицательно. Данный феномен получил название «симптом витрин». Организм, как-бы, предчувствуя развитие ангинозной боли, заставляет больного остановиться и не допустить истощения коронарного резерва.

Результаты большого числа исследований с использованием холтеровского мониторирования свидетельствуют о том, что большинство (70-80%) эпизодов спонтанной ишемии миокарда протекают бессимптомно, т.е. не сопровождаются приступами стенокардии или их эквивалентами. Более того, безболевая ишемия может очень часто регистрироваться в ходе различных нагрузочных диагностических тестов, проявляясь только в результатах функциональных тестов. Стоит отметить, что, с клинической точки зрения, прогноз болевой и безболевой ишемии приблизительно одинаков и в обоих случаях обусловлен одинаковыми причинами.

Причины безболевых ишемических приступов не вполне четко ясны, но принято считать, что в возникновении данного феномена может быть задействовано несколько механизмов. Так, у пациентов с преимущественно или исключительно безболевыми эпизодами отсутствие болевого синдрома может быть результатом генерализованного нарушения восприятия болевых стимулов. В качестве потенциального механизма может быть рассмотрено повышение центрального выброса эндогенных опиатов, угнетающих активность ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга. Наконец, психогенные факторы могут играть важную роль, так как у пациентов с преимущественно безболевой ишемией отмечаются более низкие оценки по шкалам возбудимости, раздражительности и склонности к жалобам.

В противоположность существующей в настоящее время точке зрения, не получено достоверных доказательств того, что безболевая ишемия более часто встречается среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, чем в основной популяции. Тем не менее у пациентов с сахарным диабетом безболевая ишемия влияет на прогноз заболевания.

Диагностика

Жалобы и объективный статус

Стенокардия считается стабильной в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении как минимум 1-2 мес. Она может -являться первичным проявлением ИБС или наблюдаться у пациентов, перенесших ранее острый коронарный эпизод. В типичных случаях боль в груди с или без типичной иррадиации провоцируется нагрузкой или обстоятельствами, усиливающими потребность сердечной мышцы в кислороде (например, физическое или эмоциональное напряжение, повышение АД). Приступ стенокардии быстро купируется при прекращении действия провоцирующих факторов, при этом нитраты короткого действия могут ускорить исчезновение болевого синдрома.

Принимая во внимание тот факт, что боль у нашего пациента возникает постоянно при одинаковом пороге физических нагрузок и продолжается более двух месяцев можно говорить о стабильном течении заболевания.

В случаях стабильной стенокардии ишемия миокарда стереотипно развивается в ответ на строго определенный уровень нагрузки или в определенных условиях, которые можно воспроизвести экспериментально, что свидетельствует о фиксированном уровне стеноза сосудов.

Существуют также альтернативные системы классификации, например индекс физической активности Дюка или Сиэттлский опросник по стенокардии, которые помогут оценить прогноз заболевания с большей точностью.

У пациентов со стабильной стенокардией при физикальном осмотре, как правило, не удается выявить каких-либо специфических симптомов, хотя иногда можно отметить признаки нарушения липидного обмена (кожные ксантомы, ксантелазмы, роговичную дугу). Исследование пульсации периферических сосудов может выявить шумы, свидетельствующие о стенозе артерий, в частности сонной и бедренной.

Физикальное обследование сердца в большинстве случаев не представляется информативным. Тем не менее учащенный пульс может быть признаком тиреотоксикоза или анемии, которые ухудшают течение стенокардии. III и/или IV сердечный тон может быть слышен во время приступа стенокардии вследствие преходящей левожелудочковой недостаточности. Кратковременное парадоксальное расщепление II тона возникает в случаях блокады левой ножки, спровоцированной ишемическими нарушениями, в то время как непостоянный систолический шум может свидетельствовать о митральной регургитации из-за дисфункции папиллярных мышц, особенно у пациентов с дилатацией левого желудочка. Наконец, присутствие систолического шума может говорить о том, что причиной стенокардии является гипертрофическая кардиомиопатия или аортальный стеноз.