Патогенез ангинозной боли

Кардиальная ишемическая боль - это конечный результат ишемии миокарда. Примечательно, что транзиторная ишемия миокарда и даже некроз могут быть безболевыми. Более чем через 200 лет после описания Heberden стенокардии механизмы сердечной ишемической остаются полностью не установленными. Тем не менее, сегодня показано, что вещества, высвобождаемые во время ишемии миокарда, способны стимулировать афферентные нервные окончания.

Важным химическим стимулом во время ишемии является высвобождение аденозина кардиомиоцитами. Аденозин играет главную роль в метаболической регуляции кровотока миокарда в связи с его мощным вазодилатирующим влиянием на артериолы. Интересно, что аденозин также является сильнодействующей алгогенной субстанцией. Действительно, введение его интракоронарно вызывает ангинозно-подобный болевой синдром в грудной клетке при отсутствии признаков ишемии. Алгогенный эффект аденозина опосредуется аденозиновыми A2-рецепторами гладкомышечных клеток сосудов. Кардиальная ишемическая боль, однако, может сохраняться и при назначении ингибиторов аденозина, что позволяет предполагать, что, кроме аденозина, в генезе болей участвуют и другие механизмы. В частности, было обнаружено, что брадикинин и субстанция Р вызывают или изменяют ангинозную боль у человека.

Сигналы кардиальной боли передаются через симпатические и частично вагусные нервные окончания к нейронам дорсальных рогов спинного мозга, оттуда к таламусу и далее к коре головного мозга, где они преобразуются в болевые ощущения.

Считается, что центральная регуляция болевого кардиального импульса происходит в дорсальных рогах спинного мозга, где в соответствии с теорией "ворот боли", группа промежуточных нейронов может ингибировать передачу болевого сигнала.

В анализируемом нами случае у больного имеет место значимый стеноз ветви левой коронарной артерии, который в условиях повышения потребности миокарда в кислороде при умеренной физической нагрузке вызывает истощение коронарного резерва, который приводит к ишемии. Интересно, что первые признаки стенокардии возникают при окклюзии 50-75% диаметра коронарной артерии. Ишемический каскад у данного больного представлен совокупностью всех факторов, реализующихся при ИБС (рис. 2).

Рис. 2. Последовательность событий, после возникновения несоответсвия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.Примечание: отношение dp/dt нарастание систолического давления в левом желудочке от времени.

Клиническая картина

"Есть одна из болезней сердечных, отмеченная особыми и сильными симптомами, значительная по опасности, ей присущей, и притом весьма нередко встречающаяся, о которой я не нашел упоминания ни у одного из медицинских авторов. Месторасположение болезни и чувство удушья и тревоги, ее сопровождающие, позволяют не так уж и неверно именовать ее Грудною жабою."

Уильям Геберден, 1768

Стенокардия напряжения (от латинского angina - страдание, мука) представляет собой наиболее типичное клиническое проявление ишемии миокарда. Характеристики боли, которые необходимо оценить, чтобы установить диагноз, включают тип, локализацию и иррадиацию боли, условия возникновения и прекращения боли, а также реакцию боли на прекращение нагрузки или применение нитратов.

Как правило при стенокардии больные жалуются на дискомфорт в грудной клетке, несколько реже возникает боль, которая имеет давящий, ноющий, иногда жгучий характер. Боль при стенокардии имеет пипичные локализации: за грудиной, в левой половине грудной клетке, в левом плече, под левой лопаткой или в межлопаточной области, нижней челюсти, пальцах левой руки, эпигастрии. Возникновение кардиальной боли вдали от анатомической проекции сердца может затруднять диагностику, привести к недооценке симптомов. Поэтому важно оценить не только характер, но и условия возникновения боли или дискомфорта в груди. Для стенокардии напряжения характерно возникновение боли при эмоциональных стрессах и физических напряжениях. Нужно сказать, забегая вперёд, что определение порога толерантности к физическим нагрузкам позволяет определить функциональный класс заболевания, который определяет прогноз и тактику ведения коентретного пациента.

Не менее важным представляется то, что тщательная оценка особенностей боли в груди поможет установить механизмы ишемии миокарда.

В типичном случае стенокардия напряжения описывается как сдавливающее, болезненное ощущение, давление или дискомфорт в загрудинной области или в области передней стенки грудной клетки. Область болевых ощущений обычно указывает сам пациент, прикладывая сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. Боль обычно иррадиирует в область шеи, левого плеча и внутреннюю поверхность левой руки и продолжается не дольше 10-15 мин. Стенокардия быстро реагирует на прекращение нагрузки или назначение нитратов короткого действия.

Если вернуться к нашему пациенту, то мы можем наблюдать типичные приступы стенокардии, которые сопровождаются появлением дискомфорта в левой половине грудной клетки, сопровождаются чувством нехватки воздуха, возникают при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору). Важным диагностическим фактом является указание пациентом условий прекращения стенокардии после приёма таблетки нитроглицерина под язык или самостоятельно, после прекращения нагрузки, в течение 2-3 минут.

Существует несколько вариантов типичной стенокардии. Так, боль может быть представлена чувством жжения, тяжести, дискомфорта и иррадиировать в эпигастральную область, левое плечо или руку, пол левую лопатку или межлопаточную боласть, нижнюю челюсть и зубы.

Важно помнить, что ангинозная боль атипичной локализации, может являться основным или даже единственным симптомом ИБС. Нельзя забывать и при безболевую ишемию.

Типичная стенокардия (определённо)	Отвечает трем из представленных критериев: • загрудинный дискомфорт с типичными характеристиками • спровоцированный физическим напряжением или эмоциональным стрессом • купирующийся после отдыха или приема нитроглицерина
Атипичная стенокардия (вероятно)	Отвечает двум из представленных критериев
Некардиальная боль	Отвечает одному или ни одному из представленных критериев

Таб. 1. Клиническая классификация болей в грудной клетке (Рекомендации ВНОК, 2009).

В большинстве случаев удаётся установить обстоятельства, провоцирующие приступ стенокардии. Они чаще всего имеют отношение к физической нагрузке, хотя могут подразумевать и эмоциональное напряжение, пребывание в условиях низких температур, прием избыточного

количества пищи или повышение АД, как в случае с нашим пациентом. Приступ стенокардии обычно заканчивается вскоре после устранения вызвавшей его причины, но может быть необходимо применение нитратов короткого действия для уменьшения длительности эпизода. Наконец, приступ стенокардии может возникнуть в покое без всяких провоцирующих обстоятельств.

У разбираемого больного на фоне имеющихся фактров риска развития кардиовакулярного заболевания, возникают типичные проявления стенокадии в виде дискомфорта, чувства нехватки воздуха при наличие провоцирующего фактора – физической нагрузки. Важно, что прекращение нагрузки или приём нитроглицирина приводят к купированию проявлений данных симптомов. Перечисленное позволяет рассматривать стенокардию в качестве основной диагностической концепции.