Динамический спазм

Спазм коронарных артерий, представляющий пароксизмальную интенсивную окклюзирующую вазоконстрикцию, которая приводит к развитию трансмуральной ишемии миокарда, представляет собой уникальный патогенетический механизм вариантной стенокардии.

Спазм венечной артерии может произойти в области обструкции венечной артерии атеросклеротической бляшкой или в зоне нормальной коронарной артерии. В некоторых случаях могут вовлекаться несколько участков той же ветви венечной артерии или даже более одной ветви.

Основой коронарного спазма является гиперреактивность гладкомышечных клеток участка артерии. Вероятно, это связано с изменениями в механизмах внутриклеточного метаболизма, на что указывает способность различных вазоконстрикторных стимулов (например, активация симпатической и парасимпатической систем, влияние эргоновина, гистамина, допамина, ацетилхолина, серотонина, алкалоза), провоцировать коронарный спазм у одного и того же больного.

Причины гиперреактивности гладкомышечных клеток неизвестны, но предполагается наличие нескольких потенциально важных факторов, которые включают аномалии в АТФ-чувствительных калиевых каналах, трансмембранный встречный транспорт Na+/H+.

Микроваскулярная дисфункция

До недавних пор вопросы транзиторной ишемии миокарда изучались в контексте изменений коронарных артерий. Однако последние достижения науки выдвинули на первый план решающее значение микроциркуляции при некоторых клинических проявлениях ИБС. Микроваскулярная дисфункция может быть результатом либо функциональных (например, дисфункция эндотелия и/или гладкомышечных клеток), либо органических повреждений (например, ремоделирование интрамуральных венечных артерий со снижением отношения просвет/толщина стенки).

Новая концепция определяет микроваскулярную дисфункцию как "коронарное микроваскулярное заболевание", которое представляет собой состояние, часто предшествующее развитию развернутой картины ИБС и может обладать независимым прогностическим значением.

Действительно, коронарная микроваскулярная дисфункция была зафиксирована у пациентов без симптомов заболевания, но с факторами риска ИБС, включая артериальную гипертонию, сахарный диабет, дислипидемию, метаболический синдром, курение. Она может быть достаточно серьезной и вызвать стенокардию даже у больных с минимальными или умеренными поражениями коронарных артерий. В этом свете нелишним будет ещё раз вернуться к перечислению факторов риска у нашего больного, среди которых артериальная гипертония, дислипидемия и курение. Повторное возвращение к перечислению, казалось бы очевидных фактов, неслучайно. Важно понимать, что выявление факторов риска является ключом к своевременной диагностике кардиоваскулярных заболеваний, способствует применению мер профилактики грозных и часто фатальных осложнений.

Метаболические изменения

В условиях ишемии миокарда, которая, как известно, является универсальным патофизиологическим механизмом, нехватка кислорода ведет к уменьшению количества субстрата для окисления (свободных жирных кислот и глюкозы), приводя к истощению запасов АТФ и аккумуляции восстановленных коферментов, которые подвергаются реокислению в митохондриях. Следовательно, несмотря на большую доступность глюкозы в течение повышенного потребления экзогенной глюкозы и активации распада гликогена, окисление глюкозы во время ишемии незначительно. Пируват, образованный при гликолизе, не может подвергнуться окислению, и при наличии повышенного количества восстановленного никотинамидадениндинуклеотида превращается в лактат с помощью лактатдегидрогеназы, таким образом, способствуя ацидозу тканей. Вдобавок из миофибрилл высвобождается большее количество аланина, полученного путем трансаминирования пирувата.

В конце концов, основные изменения затрагивают ионы K+ и Ca2+. Потеря внутриклеточного K+ начинается в течение секунд с момента начала ишемии и его внеклеточная концентрация заметно повышается в течение первых нескольких минут. Снижение трансмембранного калиевого градиента является главной причиной обнаруживаемых на ЭКГ аномалий. Раннее увеличение Ca2+ в цитозоле происходит в результате повышенного притока и сниженной его секвестрации в эндоплазматическом ретикулуме и является одним из механизмов некроза.

Естественно, что указанные изменения в миокарде приводят к нарушению его сократительной способности. Этому способствует также и то обстоятельство, что падение концентрации АТФ в миокарде вызывает снижение потока ионов кальция через сарколемму и нарушает его высвобождение из эндоплазматического ретикулума, а это усугубляет нарушение сократимости миокарда.

Большую роль в снижении сократительной функции сердца играет также развитие метаболического ацидоза в кардиомиоцитах и, как следствие, накопление ионов водорода, которые конкурируют с кальцием за места связывания на тропонине, что угнетает сократительную функцию сердечной мышцы.