Критерии острого инфаркта миокарда

Термин инфаркт миокарда должен быть использован, когда есть доказательства некроза миокарда в клинической ситуации, соответствующей острой ишемии миокарда. При этих условиях наличие любого из нижеперечисленных критериев достаточно для диагностики инфаркта миокарда:

1. Повышение и/или снижение уровня биомаркера некроза миокарда (предпочтительнее тропонин), если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентиль референтного уровня) и присутствует хотя бы один признак:

• клинические симптомы ишемии миокарда;

• новые или предположительно новые значимые изменения ST-T или блокада левой ножки пучка гиса;

• формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;

• визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости;

• внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии.

2. Внезапая коронарная смерть с симптомами, возможно связанными с ишемией миокарда, и сопровождающаяся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или БЛНПГ, если смерть наступила до выполнения тестов на биомаркеры или повышения уровня биомаркеров.

3. После чрескожного коронарного вмешательства уровень тропонина существенно повысился (>5 раз от порогового уровня), а исходно был ниже порогового уровня, или если уровень тропонина повысился >20% при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения ST-T или БЛНПГ, визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, ангиографические признаки процедурных осложнений.

4. Тромбоз стента связан с инфарктом миокарда если выявлен при ангиографии или аутопсии в сочетании с клиникой ишемии миокарда и повышением/снижением уровня сердечного биомаркера, если хотя бы одно значение биомаркера было выше порогового уровня.

5. После коронарного шунтирования уровень сердечного тропонина существенно повысился (>10 раз от порогового уровня), а исходно был ниже порогового уровня. Дополнительно присутствует хотя бы один признак: новый патологический Q или БЛПНГ, ангиографические признаки новой окклюзии коронарной артерии или шунта, визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости. Вернёмся к разбираемой больной. Вполне очевидно, что данный клинический пример соотвествует универсальному определению ИМ. К такому заключению мы пришли по причине наличия специфичных ЭКГ-изменений и повышенного уровня биохимических маркеров ИМ.

Критерии ранее перенессенного ИМ

Любой из нижеприведенных критериев удовлетворяет перенесенному ранее ИМ:

1. Патологические зубцы Q c симптомами или без них при отсутствии неишемических причин.

2. Визуализационные признаки (эхокардиография, сцитниграфия) утраты жизнеспособного миокарда, который истончен и не сокращается, при отсутствии неишемической причины.

3. Патоморфологические признаки перенесенного инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз

В типичных случаях диагноз ИМ не представляет сомнений при наличии одного из диагностических критериев, однако в некоторых случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз в рамках нолозогий, составляющих группу осторого коронарного синдрома.

Боль в груди может быть оценена согласно классификации канадской ассоциацией кардиологов (CCS). Характеристики боли в груди при ОКС таковы:

• длительная (>20 мин) ангинозная боль в покое;

• впервые возникшая (de novo) тяжелая (III класс по классификации CCS) стенокардия;

• дестабилизация ранее стабильной стенокардии с характеристиками, по крайней мере, III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS).

Круг заболеваний, с которыми приходиться проводить дифференциальный диагноз при атипичном течении ИМ суммарно изложен в табл. 2.

Кардиальные	Миокардиты, перикардиты, миопериакардиты, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, стресс-индуцированная кардиомиопатия Такацубо
Пульмональные	ТЭЛА, инфаркт лёгкого, пнемонии, плевриты, пневматораксы.
Гематологические	Серповидно-клеточная анемия
Сосудистые	Расслаивающаяся аневризма, коарктация аорты, цереброваскулярные заболевания
Гастроинтестинальные	Кардиоспазм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит.
Ортопедические	Дорспоатии, переломы рёбер, миозиты, рёберные хондриты (синдром Титце)

Табл. 2. Дифференциальная диагностика при остром коронарном синдроме (по D. Camm, 2010)