Классификация синдрома Дресслера:

1. Типичная (развёрнутая) форма. При ней возможны следующие расстройства: перикардит, плеврит, пневмонит и полиартрит в разных комбинациях. Реже бывают моноварианты.

2. Атипичная форма со следующими синдромами: артритическим, кардио-плече-грудным, кожным (эритема, крапивница, дерматит), перитонеальным, астматоидным.

3. Малосимптомные формы с длительной лихорадкой, артралгиями, лабораторными изменениями крови (лейкоцитоз, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия, увеличеное СОЭ).

Острый перикардит в раннем периоде ИМ чаще наблюдается у лиц мужского пола и связан с реакцией перикарда на некроз миокарда.

Постинфарктная аневризма левого желудочка – это ограниченное выпячивание миокарда, истончённого и потрерявшего сократительную функцию вследствие некроза. Обычно аневризма развивается при трансмуральном инфаркте миокарда у 5-10% больных. В 80% случаев она локализуется в области верхушки и передней стенки левого желудочка. Диагностировать постинфарктую аневризму позволяет разлитая перикордиальная пульсация соотвественно локализации инфаркта миокарда, симптом «коромысла» - несоответствие движения грудной стенки в области патологической пульсации верхушечному толчку, раширение левой границы сердца. При аускультации можно услышать ослабление I тона и появление систолического шума в области верхушки сердца, возможно появление протодиастолического голопа. Патогномоничным феноменом является систоло-диастолический шум «писка» над областью аневризмы, который обусловлен натяжением стенки аневризмы и турбулентным кровотоком в её послости, несооствествие между усиленной пульсацией в области аневризмы и малым пульсом на лучевой артерии вследствие депонирования крови в аневризматическом мешке и малым сердечным выбросом. ЭКГ картина при хронической аневризме характеризуется феноменом «застывшей ЭКГ», когда на протяжениимногих месяцев и даже лет сохраняется постоянный подъём интервала ST над изолинией.

Важно помнить, что ИМ является ведущей причной хронической сердечной недостаточности. В развитии сердечной недостаточности при ИМ большое значение имеют некроз сердечной мышцы и ремоделирование миокарда – прогрессирующее увеличение его массы, расширение камер сердца, изменение геометрических параметров желудочков.

Другим, нечастым, но не менее существенным в диагностическом смысле является постинфарктный тромбэндокардит – асептическое воспаление эндокарда с образованием пристеночных тромбов в области некроза. Особенно часто данное осложнение развивается при обширонм инфаркте и/или аневризме сердца. Клиническая картина при тромбоэндокардите характеризуется выраженной общей слабостью и потливостью, особенно сильной в ночное время, обращает на себя внимание субфибрильная температура тела, резистентность к антибактериальной терапии, упорная тахикардия, глухость тонов сердца, тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения, длительное ускорение СОЭ и лейкоцитоза. Поставить точку в диагнозе позволяет эхокардиография, при которой обнаруживают пристеночный тромб в левом желудочке.

Настал момент вернуться к больной изк линического примера, приведённого в начале лекции. Нет сомнений, что хрины в нижних отделах лёгких, склонность к гипотонии свидетельствуют об острой левожелудочковой недостаточности, соттветвующей II классу по Killip. Вместе с тем мы должны рассмотреть другие возможные осложнения, которые могут иметь место в данной клинической ситуации. Так, учитывая существенный масштаб поражения миокарда можно предполагать наличие кардиогенного шока и/или острой аневризмы сердца, однако показатели гемодинамики, особенности аускультативной симптоматики позволяют исключить столь серьёзныеосложнения. Нет оснований подозревать наличие других осложнений. Вместе с тем, важно помнить о большой вероятности их развития у данной больной осложнений ИМ, проводить их профилактику, вести динамический монитроинг показателей жизненноважных функций с целью недоаущения и своевременного выявления угрожающих жизни ситуаций.

Классификация ИМ

По стадиям развития:

1. Продромальный период (0-18 дней)

2. Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)

3. Острый период (до 10 дней от начала ИМ)

4. Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель)

5. Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев)

По анатомии поражения:

1. Трансмуральный

2. Интрамуральный

3. Субэндокардиальный

4. Субэпикардиальный

По объему поражения:

1. Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт

2. Мелкоочаговый, не Q-инфаркт

По локализации очага некроза:

1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).

2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

3. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

4. Инфаркт миокарда правого желудочка.

5. Инфаркт миокарда предсердный.

6. Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

1. Типичное, атипичное.

2. Затяжное.

3. Рецидивирующий ИМ ( появление нового очага некроза от 72 часов до 8 дней от предыдущего ИМ).

4. Повторный ИМ (новый очаг некроза не ранее, чем через 28 дней от ИМ)

Предлагается клиническая классификация пяти типов ИМ, отражающая механизм поражения клеток (Европейская ассоциация кардиологов, 2012):

Тип 1. Спонтанный ИМ образуется в результате ишемии, вызванной первичными коронарными событиями, например эрозия или разрыв бляшки.

Тип 2. Вторичный ИМ, образующийся из-за ишемии, вызванной либо возросшей потребностью в кислороде, либо сниженным уровнем снабжения кислорода, например спазмом венечной артерии, эмболией венечной артерии, анемией, аритмией, артериальной гипертонией или гипотонией.

Тип 3. ВСС, включая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, сопровождаемую, по-видимому, подъемом сегмента ST или БЛНПГ, а также наличием свежего тромба в венечной артерии, доказанным результатами ангиографии и/или аутопсии. Однако смерть наступает до того, как появляется возможность собрать образцы крови, или в то время, когда биохимические маркеры в крови еще не появились.

Тип 4a. ИМ, ассоциированный с черезкожной ангиопластикой.

Тип 4b. ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, подтвержденный результатами ангиографии или аутопсии.

Тип 5. ИМ, ассоциированный с АКШ.

Учитывая классификацию инфаркта миокарда, данные клинического и параклинического обследования, рассматриваемой больной можно выставить диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка, трансмуральный, острая стадия. Тип 1. Острая сердечная недостаточность, 2 класс (по Killip).