6.2. Клиническая оценка

Клиническая картина заболевания тесно связана с прогнозом. Наиболее неблагоприятно возникновение приступов ишемии в покое, а также существенное увеличение числа ангинозных эпизодов незадолго до госпитализации. Наличие аритмий, артериальной гипотонии, СН и остро развившейся митральной регургитации также указывает на неблагоприятный прогноз.

К маркерам высокого риска относятся пожилой возраст, сахарный диабет и почечная недостаточность. На прогноз существенное влияние оказывают сопутствующие заболевания, например, анемия, пневмония, деменция и пр.

6.3. Экг

Уже первая зарегистрированная ЭКГ часто позволяет сделать суждение о прогнозе заболевания. Выраженность и распространенность депрессий сегмента ST указывает на тяжесть ишемии миокарда, которая с одной стороны имеет прогностическое значение, с другой – сопряжена с эффективностью инвазивного лечения заболевания. Наличие депрессий сегмента ST ≥0,05 мВ как минимум в двух смежных отведениях в сочетании с соответствующей клинической симптоматикой не только свидетельствует в пользу ОКСбпST, но и указывает не неблагоприятный прогноз. При величине депрессий сегмента ST >0,1 и особенно >0,2 мВ прогноз становится все более неблагоприятным. С наиболее высоким риском сопряжено сочетание депрессий и преходящих подъемов сегмента ST. Данные о прогностической роли изолированных инверсий зубца Т неоднозначны. Непрерывное мониторирование сегмента ST дает дополнительную прогностическую информацию.

6.4. Биохимические маркеры

Чем выше уровень сердечного тропонина при первом определении, тем выраженнее повреждение кардиомиоцитов и выше риск смерти.

У каждого больного должна быть определена функция почек (уровень креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина), которая является одним из ключевых показателей шкалы оценки риска GRACE.

Хотя ряд других биохимических маркеров также позволяет оценить риск смерти при ОКСбпST, в настоящее время ни один их них не может быть рекомендован для широкого использования при стратификации риска у больных с ОКСбпST. Однако некоторые из них, указывающие на развитие осложнений, например, повышенный уровень BNP (или pro-BNP), безусловно, свидетельствуют о худшем прогнозе.

6.5. Шкалы определения риска для жизни

Для стратификации риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST следует использовать индексы и шкалы, позволяющие количественно охарактеризовать вероятность неблагоприятного исхода [класс I, уровень B].

Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, однако более точно оценить прогноз заболевания позволяет шкала GRACE (Приложение 6). Один из ее вариантов дает возможность осуществить стратификацию риска при госпитализации, другой – при выписке из стационара. Новая шкала GRACE 2,0 характеризует прогноз заболевания на протяжении ближайших 3 лет без предварительного подсчета суммы баллов. Еще одной особенностью этой шкалы является возможность применения у больных с еще неизвестным уровнем креатинина в крови и классом по Killip. Для использования шкалы GRACE 2,0 необходим калькулятор, расположенный в Интернет по адресу http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f. Шкалы оценки риска TIMI и GRACE не только позволяют оценить прогноз заболевания, но и выделить категории больных, нуждающихся в более активном антитромботическом и инвазивном лечении.