Общая характеристика бпвп.

Препарат	Время наступления эффекта, мес	Доза препарата	Наиболее частые побочные эффекты
Метотрексат	1-2	7,5-15 мг/нед внутрь дробно (максимально 17,5 – 25 мг/нед); фолиевая кислота 1-5 мг/сут	Поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головная боль, поражение печени, иногда миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит
Лефлуномид	1-2	100 мг/сут в течение 3 сут, затем по 20 мг/сут	Поражение ЖКТ и печени, алопеция, кожная сыпь, зуд, дестабилизация АД, иногда миелосупрессия
Гидроксихлорохин	2-6	400 мг/сут (6 мг/кг в сут) внутрь в 2 приема после еды	Иногда сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия
Сульфасалазин	-2	0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г/сут в 2 приема после еды	Сыпь, иногда миелосупрессия, поражение ЖКТ, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов, олигоспермия
Азатиоприн	2-3	50-100 мг/сут внутрь; ВСД 2,5 мг/кг	Миелосупрессия, иногда поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции (герпетическая и др.), развитие опухолей
Циклоспорин	1-2	<5 мг/кг в сутки	Нарушение функций почек, АГ

Рекомендации по применению метотрексата:

Метотрексат относится к группе антиметаболитов, является антагонистом фолиевой кислоты (ингибирует дигидрофолатредуктазу), с чем связано его антипролиферативное действие, обладает и противовоспалительным эффектом. Метотрексат назначают 1 раз в неделю, используя дробный прием с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы.

1.Перед назначением метотрексата следует оценить клинические факторы риска возможных неблагоприятных реакций (включая употребление алкоголя): образование больного, уровни АСТ, АЛТ, альбумина, креатинина, общий анализ крови, данные рентгенографии органов грудной клетки, провести анализы крови на ВИЧ, гепатит В и С.

2. Считается, что минимальная доза, способная обеспечить иммуносупрессивный эффект, составляет 12,5 мг/неделю. Максимальные дозы метотрексата до 20-30 мг/неделю. Прием в дозе более 30 мг/неделю нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).

3. При назначении метотрексата необходим прием фолиевой кислоты для уменьшения риска развития побочных эффектов (гастроэнтерологических и печеночных и, вероятно, цитопении). Фолиевая кислота в дозе 5-10 мг в неделю назначается через 24 часа после приема метотрексата. Доза фолиевой кислоты не должна превышать недельную дозу метотрексата.

Рекомендации по динамическому наблюдению больных, получающих метотрексат

Обследования до назначения терапии	Обследования в динамике
Рентгенография грудной клетки	Повторно при развитии кашля и одышки
Общий анализ крови	До 3 мес (или до достижения стабильной дозы) – каждые 2 нед; от 3 до 6 мес – каждые 8 нед; после 12 мес – каждые 12 нед
Функции печени: Активность печеночных ферментов Активность щелочной фосфатазы Содержание билирубина Концентрация альбумина	До 3 мес (или до достижения стабильной дозы) – каждые 2 нед; от 3 до 6 мес – каждые 8 нед; после 12 мес – каждые 12 нед
Функции почек: Содержание креатинина Концентрация мочевины	То же
Содержание глюкозы натощак	По мере необходимости
Профиль липидов
Тест на беременность
Носительство вирусов гепатита В, С и ВИЧ

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Генно-инженерные биологические препараты – это группа ЛС, характеризующаяся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления и представляющая собой моноклональные антитела (мАТ) к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов или взаимодействие иммунокомпетентных клеток. В настоящее время в России зарегистрировано 4 класса ГИБП.

Ингибиторы ФНОα:

• Инфликсимаб (Ремикейд) – химерные мышино-человеческие моноклональные антитела к ФНОα;

• Адалимумаб (Хумира, Германия) – полностью человеческие моноклональные антитела к ФНОα;

• Этанерцепт растворимая гибридная белковая молекула, состоящая из ФНО-рецептора с молекулярной массой 75 кДа, соединенная с Fc-фрагментом Ig человека.

Анти-В-клеточные препарат ритуксимаб (Мабтера)– химерные мышино-человеческие моноклональные антитела к антигену Cd20 В-лимфоцитов

Ингибитор рецепторов ИЛ-6 тоцилизумаб (Актемра) – гуманизированные моноклональные антитела к мембранной и растворимой формам Ил-6Р.

Блокатор костимуляции Т-лимфоцитов абатацепт (Оренсия) – растворимая гибридная белковая молекула, состоящая из внеклеточного домена CTLA4 человека и модифицированного Fc-фрагмента IgG .

Лечение ГИБП следует проводить в кабинетах терапии генно-инженерными биологическими препаратами под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт применения этих препаратов.

Глюкокортикостероиды в лечении РА

Показания к назначению глюкокортикоидов:

1. Переходная (bridge) терапия до развития эффекта базисных препаратов или при реактивации болезни (длительностью 1-2 месяца).

2. Консолидация эффекта базисных препаратов(в качестве компонента базисной противовоспалительной терапии РА). В клинических рекомендациях по ревматологии по вопросу использования ГК при РА говорится следующее: ГК в дозах равных или меньше 10 мг более эффективны, чем НПВП, и в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов (только в комбинации с БПВП). Некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при применении НПВП и базисных средств. Побочные эффекты чаще развиваются при длительном использовании высоких доз. Согласно современной номенклатуре под «низкими» подразумевают дозу ГК < 7,5 мг/сут (в пересчете на преднизолон), под «средними» 7,5 мг/сут — 30 мг/сут и под «высокими дозами» — > 30 мг/сут.

3. Неэффективность и противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).

4. Лечение системных проявлений РА (например, активные висцериты — перикардит или плеврит, интерстициальное заболевание легких (ревматоидное легкое), системный ревматоидный васкулит) предполагает обязательное назначение системных глюкокортикоидов.

5. Для уменьшения локальных проявлений воспаления целесообразно внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов. Внутрисуставное введение ГКС не применяется при отсутствии воспаления в суставе (синовита), при невозможности исключить сопутствующую инфекцию. Повторные инъекции в один и тот же сустав возможны не чаще 3 раз в год.

Применение ГК позволяет добиться следующих основных положительных эффектов: уменьшить боли в суставах, улучшить функциональную активность, замедлить рентгенологическое прогрессирование суставной деструкции, сохраняющееся после прекращения приема ГК, снизить потребность в НПВП. При достижении первоначального терапевтического эффекта (улучшение самочувствия, жалоб, нормализация температуры, уменьшение утренней скованности и болевого синдрома и др.) проводится постепенное снижение стартовой дозы, обеспечивающей стабильное состояние пациента и течение болезни. Снижение проводится строго индивидуально. Контроль времени и темпа снижения осуществляется, прежде всего, самим больным по рекомендациям врача. — «ГКС легче назначить, чем отменить».

Правила снижения дозы ГКС: 1. Снижение начинать при достижении клинико-лабораторной ремиссии заболевания. 2. Чем длительнее больной получал стероиды, тем медленнее следует их отменять 3. Чем меньше дозы, тем медленнее следует ее снижать 4. Особенно следует усилить внимание по мере приближения к дозе, соответствующей физиологической потребности, что составляет 5-7 мг в сутки. 5. В случае обострения необходимо увеличивать дозу до нормализации клинических и лабораторных показателей.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Основные положения

В зависимости от селективности в отношении ЦОГ-2 НПВП разделяют на две категории – неселективные (Н - НПВП) и селективные (С - НПВП). НПВП более эффективно подавляют боль и воспаление, чем парацетамол. При РА НПВП применяют в комбинации с БПВП.

В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах не различаются по эффективности, но отличаются по переносимости. Поскольку эффективность НПВП у отдельных больных может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП (в течение 14 дней).

Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.

Рекомендуют начинать лечение с назначения более безопасных НПВП (короткий период полувыведения, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе. Все НПВП чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы. С-НПВП не уступают в эффективности Н-НПВП и реже вызывают поражение ЖКТ.

При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы: безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов); наличие сопутствующих заболеваний.

Прогноз

Прогноз длительности жизни при тяжелом течении РА столь же неблагоприятен, как при инсулинзависимом сахарном диабете, лимфогранулематозе. Увеличение смертности связано с нарастанием частоты сопутствующих заболеваний: поражение сердечно-сосудистой системы (раннее возникновение артериальной гипертензии, тяжелого атеросклеротического поражения сосудов), инфекции, тяжелого остеопороза, желудочного кровотечения.

Прогноз жизни у разбираемой пациентки будет зависеть от того, насколько быстро удастся купировать высокую клинико-лабораторную активность ревматоидного артрита и добиться ремиссии.