Особые варианты ра

Триада Фелти включает ревматоидный артрит, спленомегалию и лейкопению. Снижение уровня лейкоцитов приводит к присоединении инфекции и появлению длительно незаживающих язв голеней. Отмечается значительное увеличение концентрации IgM, гипергаммаглобулинемия, высокие титры РФ, антинуклеарного фактора, криоглобулинемии, антинейтрофильных антител.

Синдром Стилла чаще встречается у мужчин молодого возраста, с отсутствием в сыворотке РФ. Характерна гектическая лихорадка, при этом повторные посевы на гемокультуру дают отрицательный результат. Характеризуется полиморфизмом системных проявлений. Характерными симптомами являются боли в горле, мультиформная сыпь, миалгии, артрит или стойкие артралгии, лимфоаденопатия, увеличение селезенки, серозиты с вовлечением серозных оболочек плевры, перикарда и брюшины. Наблюдается лейкоцитоз, повышение активности печеночных ферментов, анемия, диспротеинемия, ускоренное СОЭ, повышение СРБ, ферритина

Лабораторная диагностика

Исследование периферической крови

Выявление характерных изменений (снижение количества эритроцитов и гемолглобина, нормоцитарную и гипохромную анемию, лейкоцитоз или лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз или тромбоцитопению, увеличение СОЭ).

Анемию при РА следует расценивать как анемию хронического воспаления.

Тромбоцитоз является показателем высокой активности воспаления и ассоциируется с анемией.

Лейкоцитоз может быть при системном варианте РА – болезни Стилла, при лейкопении следует исключить синдром Фелти.

Исследование белков острой фазы воспаления:

СРБ ассоциируется не только с высокой активностью болезни, но и с прогрессированием деструктивных изменений, нарушением функции суставов. Концентрация этого маркера выступает в качестве показателя эффективности терапии. Индуктором острофазового ответа являются провоспалительные цитокины:ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1.

Выявление РФ

Ревматоидный фактор выступает в качестве диагностического критерия РА. РФ представляет собой аутоантитела классов IgM, IgG, IgA, реагирующие с Fc-фрагментом IgG, при этом IgM имеет наибольшую диагностическую значимость.

Выявление АЦЦП

Антитела к цитруллининовому пептиду относятся к гетерогенной группе антител, которые распознают антигенные детерминанты филлагрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин. АЦЦП является высокоспецифичным и чувствительным серологическим маркером РА. Они обнаруживаются у 90-98% больных. Важное значение имеет выявление АЦЦП для распознания серонегативного РА.

При лабораторном обследовании в рассматриваемом случае у пациентки определяется:СОЭ (по Паченкову) 60 мм/час, Нв – 125 г\л, СРБ – 125мг\л ( при норме до 6), РФ – 620 МЕ/ед. (при норме до 20) , АЦЦП-124 МЕ/мл. Данные лабораторного обследования подтверждают диагноз ревматоидного серопозитивного по РФ и АЦЦП (+).

Современные представления о раннем артрите

У условно здоровых людей, в последующем заболевших РА, выявляют различные иммунологические нарушения, характерные для РА (увеличение уровня содержания РФ, АЦЦП, СРБ и др.), за несколько лет до развития клинических симптомов заболевания.

У двух третей больных структурные изменения (эрозии) суставов развиваются очень быстро, уже в течении первых двух лет с момента начала болезни.

Предотвращение структурных повреждений в дебюте РА способствует сохранению функциональной активности больных в долговременной перспективе.

Промежуток времени, в течении которого активная терапия БПВП может эффективно подавить прогрессирование поражения суставов (так называемое «окно возможности»), весьма короткий (несколько месяцев от начала болезни).

При этом выделяют:

-«Очень раннийРА»– заболевание с длительностью симптоматики до 3 месяцев, поскольку в течение этого периода можно сделать вывод о стойкости артрита (этот период можно считать потенциально обратимым состоянием), в ряде случаев граница очень ранней стадии проводится в районе 6 месяцев, учитывая частые случаи постепенного развития симптоматики;

-ранний РА (или «ранний установившийся РА») – первые 1–2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах);

-недифференцированный артрит (НА) – воспалительное поражение суставов, не соответствующее (еще?) классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания. У многих пациентов заболевание дебютирует с неспецифического поражения суставов, когда клиническая картина сформирована не полностью и нозоологическая принадлежность сомнительна и его определяют как недифференцированный артрит (НДА). Все либо подавляющее большинство больных проходит стадию НДА. Тяжесть течения заболевания определяется в течение ранней стадии болезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный период характеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболее эффективного воздействия патогенетической терапии на исход. Практический смысл ранней диагностики состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).

Среди больных НА в течение первого года наблюдения у 30-50% развивается достоверный РА, у 40-55% - спонтанная ремиссия, у остальных сохраняется НА или выявляют другое заболевание.

Описаны следующие клинические варианты НА:

• Олигоартрит крупных суставов (коленные, голеностопные, плечевые, тазобедренные)

• Ассиметричный артрит суставов кистей

• Серонегативный по РФ олигоартрит суставов кистей

• Мигрирующий нестойкий полиартри