- •Хронический бронхит. Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Хронический бронхит.
- •Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл).
- •Оценка легочных объемов при хобл
- •Основные звенья патогенеза хронического легочного сердца при хобл
- •Место воспаления в патогенезе хобл
- •Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при хобл (основанная на постбронходилатационном офв1)
- •Оценочный тест по хобл( сopd Assessment Test)
- •Взаимосвязь между симптомами, спирометрической классификацией и будущим риском обострений
- •Лечение хобл стабильного течения
- •Начальная тактика лекарственной терапии хобл
- •Ключевые положения
- •Контрольные вопросы
Начальная тактика лекарственной терапии хобл
Группа пациентов |
Терапия первой линии |
Терапия второй линии |
Альтернатива |
A |
Короткодействующий антихолинергический препарат или короткодейстаующие бета2-агонист по потребности |
Длительнодействующий антихолинергический препарат или длительнодейстаующие бета2-агонист или коротко-действующий антихолинергический и короткодействующий бета2-агонист. |
Теофиллин |
B |
Длительнодействующие антихолинергический препарат или длительно- дейстаующий бета2-агонист |
Длительнодействующий антихолинергический препарат и длительно- действующие бета2-агонист. |
Короткодействующий бета2-агонист и/ или короткодействующие антихолинергический Теофиллин |
C |
ИГКС + длительнодействующие бета2-агонист или длительнодействующий антихолинергический препарат |
Длительнодействующий антихолинергический препарат и длительно- действующий бета2-агонист. |
Ингибитор фосфодиэстеразы 4 Короткодействующий бета2-агонист и/ или короткодействующий антихолинергический препарт Теофиллин |
D |
ИГКС + лительнодействующий бета2-агонист или длительнодействующий антихолинергический препарат.
|
ИГКС и длительноействующий антихолинергический препарат или ИГКС + длительнодействующий бета2-агонист и длительноействующий антихолинергический препарат или ИГКС + длительно -действующие бета2-агонист и ингибитор фосфодиэстеразы 4 или длительнодействующий антихолинергический препарат и длительно- действующие бета2-агонист или длительнодействующий антихолинергический препарат и ингибитор фосфодиэстеразы 4.
|
3.Карбоцистеин и/ или короткодействующий антихолинергический препарат Теофиллин
|
Пациенту А,
относящемуся к категории рискаD, в фазу стабильного течения заболевания необходимо назначить один из из вариантов терапии, например: ИГКС + длительнодействующий бета2-агонист и длительноействующий антихолинергический препарат, по «требованию» - беродуал. Каждые 2-3 месяца необходимо проводить оценку симптомов ( САТ) и проводить при необходимости коррекцию терапии. Лечение сердечной недостаточности должно проводиться по схеме лечения сердечной недостаточности, с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Нефармаклогическое лечение должно включать длительную кислородотерапию в домашних условиях, легочную реабилитацию, включающую отказ от курения, физические тренировки, сбалансированное питание для улучшения нутритивного статуса.
Лечение обострений ХОБЛ
Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии.
Факторы риска обострения:
бронхолегочная инфекция
повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов
неадекватная физическая нагрузка
Возникновение и тяжесть обострений у больных ХОБЛ оценивается по нарастанию симптомов: кашля, продукции мокроты, одышки, увеличения потребности в бронхолитиках и необходимости приема антибиотиков и глюкокортикостероидов. Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются вирусные и бактериальные респираторные инфекции. К состояниям, которые могут симулировать обострение ХОБЛ или утяжелять его, относятся: пневмония, ТЭЛА, застойная сердечная недостаточность, пневмоторакс, плевральный выпот.
Оценка обострений ХОБЛ.
Признаки тяжести:
использование вспомогательных дыхательных мышц;
парадоксальные движения грудной клетки;
усугубление или появление центрального цианоза;
развитие периферических отеков;
гемодинамическая нестабильность;
ухудшение психического состояния.
Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга при обострении ХОБЛ | |
Исследования |
Изменения показателей при обострении |
Общий анализ крови
|
Нейтрофильный лейкоциоз, токсическая зернистость нейтрофилов, эритроцитоз, повышение гематокрита |
Общий белок крови, электролиты
|
Гипопротеинемия, гипонатриемия, гипокалиемия) |
Рентгенограяфия органов грудной |
Расширение и неструктурность корней легких, перибронхиальная инфильтрация, гиперинфляция |
Исследование мокроты: цитологическое, микробиологическое |
Число лейкоцитов в мокроте более 25 –признак бактериального воспаления, идентификация бактериального возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам |
ЭКГ
|
Признаки перегрузки правых отделов сердца |
Спирометрия
|
Снижение ОФВ1<1л. |
Пульсоксиметрия
|
SatО2< 92% коррелирует с РаО2 <60 мм РТ.ст. |
пикфлоуметрия
|
Снижение ПСВ <100л/мин говорит о тяжелом обострении |
Газы крови и КЩС при тяжелом обострении в стационаре
|
PaO2<60 мм РТ.ст.,PaCO2 >70мм РТ.ст., <7,3pHсвидетельствует о тяжелом обострении |
Цель лечения обострения - купирование симптомов обострения и предотвращение обострений в будущем. Лечение пациентов может осуществляться амбулаторно (до 80%) и в стационаре в случае тяжелого обострения
Показания к госпитализации для обследования или лечения обострений:
значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое;
тяжелые формы ХОБЛ;
возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);
невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами;
серьезные сопутствующие заболевания (например, сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии);
частые обострения;
пожилой возраст;
недостаточная помощь дома.
.
Лечение тяжелых обострений в стационаре.
Тактика при обострении ХОБЛ |
Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки; назначить дополнительную кислородотерапию и периодически измерять газы артериальной крови;
|
Лекарственная терапия
Для лечения обострений ХОБЛ используются основные классы препаратов: бронхолитики, глюкокортикостероиды и антибиотики. Объем терапии зависит от тяжести обострения.
Короткодействующие бронхолитики. При обострении требуется увеличение кратности приема короткодействующих бронхолитиков, комбинация бета2-агонистов и антихолинергических препаратов, вводимых с помощью спейсера или небулайзера. Метилксантины рассматриваются как препараты второй линии и используются в отдельных случаях при неэффективности короткодействующих бронхолитиков. Глюкокортикостероиды при пероральном приеме уменьшают тяжесть симптомов обострения, применяются в дозе 30-40 мг в сутки в течение 10-14 дней. Альтернативой таблетированным ГКС может быть ИГКС будесонид в форме небулизированного раствора. Антибиотики назначаются больным с обострением ХОБЛ, у которых имеются три главных симптома – усиление одышки, увеличение количества и гнойного характера мокроты. В качестве эмпирической терапии назначаются защищенные пенициллины, макролиды, тетрациклины. У больных с тяжелой степенью ХОБЛ, частыми обострениями, проводится бактериологическое исследование мокроты и других материалов, полученных из легких. В течение всего периода терапии необходимо контролировать баланс жидкости и питательных веществ. рекомендуется подкожное введения гепарина или низкомолекулярного гепарина
Респираторная поддержка
Кислородотерапия осуществляется для коррекции гипоксемии с целевым уровнем сатурации 88-92%. Некоторые пациенты нуждаются в госпитализации в ОРИТ и применении вентиляционной поддержки методом неинвазивной либо искусственной вентиляции легких. Критериями выписки из стационара являются способность больного самостоятельно принимать длительнодействющие бронхолитики в комбинации с ИГКС или без них; при потребности в приеме короткодействующих бронхолитиков не чаще, чем через каждые 4 часа; способность больного самостоятельно передвигаться, принимать пищу, спать без частых пробуждений; возможность дальнейшего медицинского наблюдения за больным.
У пациента А диагностировано обострение ХОБЛ тяжелой степени признаками которого являются: тяжелая одышка с отсутствием ответа на терапию короткодействующими бронхолитиками, гипоксемия с Sat О2 90%, признаки застойной сердечной недостаточности. Эти симптомы являются показанием для госпитализации в ОРИТ. Больной нуждается в проведении оксигенотерапии и вентиляционной неинвазивной поддержки. Для купирования обострения необходимо назначить антибиотики ( амоксициллин - клавуланат, или макролиды в/в, или цефалоспорины III поколения, или фторхинолоы в/в). Необходимо усилить терапию бронхолитиками: небулизированный раствор беродуала 2-4 раза в сутки. Показано назначение ИГКС (будесонид через небулайзер) и короткий курс системных ГКС ( преднизолон 30 мг в сутки). Для улучшения микроциркуляции и реологии крови показано назначение гепарина; сердечная недостаточность является показанием для назначения диуретиков. В фазу стабильного течения заболевания пациенту А, относящемуся к категории риска D, необходимо назначить один из из вариантов терапии, например: ИГКС + длительнодействующий бета2-агонист и длительноействующий антихолинергический препарат, по «требованию» - беродуал. Каждые 2-3 месяца необходимо проводить оценку симптомов ( САТ) и проводить при необходимости коррекцию терапии. Лечение сердечной недостаточности должно проводиться по схеме лечения сердечной недостаточности, с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Нефармаклогическое лечение должно включать длительную кислородотерапию в домашних условиях, легочную реабилитацию, включающую отказ от курения, физические тренировки, сбалансированное питание для улучшения нутритивного статуса.
Прогноз и профилактика ХОБЛ.
Профилактика ХОБЛ состоит в устранении факторов риска, прежде всего табакокурения, лечении хронического бронхита, санации дыхательных путей, профилактики гриппа и ОРВИ. При наличии наследственно-обусловленных факторов риска – определение альфа-1антитрипсина, генетическое консультирование.
Профилактика обострений ХОБЛ
Обострения ХОБЛ часто могут быть предотвращены. Основные мероприятия, направленные на уменьшение обострений и числа госпитализаций: отказ от курения, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, обучение пациента технике выполнения ингаляций, амбулаторная легочная реабилитация.
Наблюдение за больными и течением заболевания
Порядок наблюдения весьма важно при ХОБЛ. Легочная функция со временем ухудшается, даже при наилучшем уходе (достижении наилучшего ухода). Симптомы и объективные показатели респираторного потока должны мониторироваться при назначении терапии и при развитии осложнений. Особенно важно при последующих визитах выяснение симптомов - выявление новых или прогрессирование имеющихся и физическое обследование больного.
Мониторинг прогрессирования заболевания и развития осложнений включает:
измерения легочной функции;
уменьшение легочной функции не реже 1 раза в год позволяет выявить пациентов с быстрым ухудшением;
оценка симптомов, тест САТ может использоваться каждые 2-3 месяца, и может дать более ценную информацию о состоянии больного, чем данные спирометрии;
необходимо сравнивать выраженность симптомов с их проявлениями в предыдущий визит: включая кашель, выделение мокроты, затруднение дыхания, утомление, снижение активности, нарушение сна.
оценка курения;
оценка проводимого лечения;
оценка случаев обострения;
оценка коморбидных состояний.