Холецистэктомия.
Показания: О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря.
Оперативные доступы:
Доступ Федорова (от мечевидного отростка 2-3 см по срединной линии, параллельно реберной дуге).
Доступ Кохера (под реберной дугой).
Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью книзу).
Доступ Рио-Бранко (углообразный).
Способы удаления:
От шейки.
От дна (в обратной последовательности) если есть спаечный процесс в воротах печени, уменьшает риск повреждения важных анатомических образований.
Техника: выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти Тр-к Калло (его образуют пузырный проток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит а. cystica в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязывают, а. cystica перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ложа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана.
Осложнения:
Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) – застой желчи, образование камней.
Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) – нарушение оттока желчи.
Перевязка правой печеночной артерии — гибель правой доли печени.
Повреждение v.portae – опасное кровотечение, может осложниться тромбозом.
При удалении «от дна» камни м.б. протолкнуты в нижележащие отделы (протоки).
Холедохотомия – рассечение общего желчного протока.
Цель: ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел.
Техника: рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха).
После ревизии:
1 - глухой шов или
2 - дренирование холедоха.
Способы дренирования холедоха;
1. По Керру (дренаж вверх).
2. По Керту (Т-образный дренаж).
3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз).
4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).
Холедоходуоденостомия.
Показания: сужение в области Фатерова соска.
Способы:
По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).
По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка).
При застое в дистальных отделах холедоха применяются:
Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.
Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).
Спленэктомия – операция удаления селезенки.
Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз).
Оперативные доступы:
Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).
Верхняя средникам лапаротомия.
Т-образный или угловой доступ.
Торакоабдоминальный доступ (при спайках).
Условия:
Изолированная перевязка артерии и вены.
Первоначально перевязывается артерия.
Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.
Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.