2 Задняя область голени (regio cruris posterior)

Имеет те же границы, что и передняя. Кожа области тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке располагается v. saphena parva и n. suralis (образуется от слияния n. cutaneus surae medialis и n. cutaneus surae lateralis). С внутренней стороны проходят ветви v. saphenae magnae и n. saphenus. Собственная фасция голени на задней поверхности разделяется на два листка — поверхностный и глубокий, разделяющий мышцы на два слоя. Поверхностный мышечный слой представлен m. triceps surae. Ее составляют m. gastrocnemius, m. soleus и m. plantaris; последняя слабо развита, иногда совсем отсутствует. Эти три мышцы дистально переходят в одно мощное сухожилие — tendo calcaneus (Achilli), прикрепляющееся к пяточному бугру. За глубоким листком собственной фасции голени находится слой глубоких сгибателей стопы и пальцев. Его составляют снутри — m. fl. digitorum longus, латеральнее и глубже, прикрывая межкостную мембрану, tibialis posterior, еще наружней, прилегая к малоберцовой кости, находится m. flexor hallucis longus. В верхнем отделе области находится m. popliteus.

В пределах глубокого мышечного слоя образуется canalis cruropopliteus. Его ограничивает сзади глубокий листок фасции голени, спереди — m. tibialis posterior, изнутри — m. flexor digitorum longus и снаружи — m. fl. hallucis longus. Входным отверстием служит щель между сухожильной дугой m. soleus (сзади) и m. popliteus (спереди). Через него в канал входит a. poplitea с лежащими по обе стороны сопровождающими венами и снаружи — n. tibialis, который иннервирует сгибатели стопы и пальцев. Переднее отверстие находится в межкостной мембране. Через него a. tibialis anterior переходит из подколенной ямки в переднее мышечное ложе. Нижнее, или выходное, отверстие находится между началом ахиллова сухожилия и m. tibialis posterior. Оно служит местом выхода m. tibialis и a. tibialis posterior с сопровождающими венами в область внутренней лодыжки. В канале от a. tibialis posterior ответвляется a. fibularis, проникающая в латеральное мышечное ложе голени.

3 37. Особенности грыжесечения при ущемленных и скользящих грыжах.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЁННЫХ ГРЫЖАХ

Ущемлённая грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление ущемлённой грыжи недопустимо, так как может вызвать кровоизлияния в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того, такая попытка может привести кмнимому вправлению грыжи. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеет такие заболевания, как свежий инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часов, допустимо кратковременное применение некоторых консервативных мер:

1)           введение подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина;

2)           опорожнение мочевого пузыря;

3)           тёплая очистительная клизма;

4)           обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0,25% раствором новокаина;

5)           приподнимание таза.

Этот лечебный комплекс выполним обязательно в условиях стационара под наблюдением опытного врача. Если в течение часа грыжа не вправилась, больного следует оперировать, а при отказе от операции настойчиво убеждать больного в её необходимости.

В ряде случаев сами больные,обладая печальным опытом и из-за боязни предстоящей операции производят вправление ущемлённой грыжи в домашних условиях. При этом существует опасность разрыва ущемлённого органа имнимоговправления. Возможны различные варианты мнимого вправления. Например, при грубых манипуляциях можно:

1)      отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;

2)      оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить её вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;

3)      полностью оторвать шейку грыжевогомешка как от его тела, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемлённым органом вправить в брюшную полость;

4)      переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемлённые внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

Важно своевременное обнаружение мнимого вправления грыжи, так как в данном случае быстро развиваются явления кишечной непроходимости и общего перитонита. Типичная клиника ущемлённой грыжи при этом отсутствует, в частности, нет напряжённого грыжевого выпячивания, положительного симптома кашлевого толчка и признака невправляемости. Однако резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли вживоте и анамнестические данные позволяют предположить мнимое вправление и произвести экстренную операцию.

При вправлении грыжи во время анестезии, проведении разреза, на других этапах операции, необходимо после рассечения грыжевого мешка обнаружить и осмотреть ущемлённый орган через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен, показана лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.

Наиболее важным этапом при ущемлённой грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие, а затем, после рассечения ущемлённого кольца, - осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемлённые отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опыта и квалификации хирурга. Основными критериями при определении жизнеспособности тонкой кишки являются: