Топка. Ответы на билеты / 45

1 Лимфатические образования живота (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Лимфатические сосуды брюшной стенки разделяют на поверхностные и глубокие. Глубокие отводящие лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды, а поверх­ностные располагаются в подкожной клетчатке. Поверхностные лимфатические сосуды от верх­ней половины живота направляются в подмы­шечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые. Глубокие лимфатические со­суды из верхних отделов живота впадают в над­чревные, передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов — в поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.

Внутренностные узлы располагаются в несколько рядов. Часть их располагается на пути лимфы от органов по ходу крупных внутренностных сосудов и их ветвей, остальные собираются в области ворот паренхиматозных органов и около полых органов. Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы, nodi lymphatici gastrici sinistri, располагающиеся в области малой кривизны желудка, левые и правые желудочно-сальниковые узлы, nodi lymphatici gastroomentales sinistri et dextri, залегающие в области большой кривизны желудка, печеночные узлы, nodi lymphatici hepatici, следующие вдоль печеночных сосудов, панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки, пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии, и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии.

Кишечный ствол, truncus intestinalis, образуется от соединения отводящих лимфатических сосудов узлов корня брыжейки и отводящих лимфатических сосудов чревного лимфатического сплетения.

Различают следующие основные лимфатические узлы, связанные с лимфатическими сосудами системы кишечного ствола.

1. Верхние брыжеечные лимфатические узлы, nodi lymphatici mesenterici superiores, которые числом 180-200 располагаются между листками брыжейки тонкой кишки; среди этих узлов различают несколько подгрупп. Особенно много узлов скапливается в области корня брыжейки.

2. Лимфатические узлы толстой кишки, nodi lymphatici colici, числом 20-30, лежат забрюшинно по ходу отводящих лимфатических сосудов толстой кишки; они подразделяются на ряд подгрупп.

3. Чревные лимфатические узлы, nodi lymphatici coeliaci, числом 10-15, располагаются у корняtruncus coeliacus. Эти узлы являются центральными для выносящих лимфатических сосудов узлов желудка, селезенки, поджелудочной железы, верхнего отдела двенадцатиперстной кишки и части печени.

4. Лимфатические узлы желудка: - левые желудочные лимфатические узлы, nodi lymphatici gaslrici sinistri, залегают в области малой кривизны желудка и по ходу левой желудочной артерии; - правые желудочные лимфатические узлы, nodi lymphatici gastrici dextri, располагаются по большой кривизне желудка в виде небольших групп.

5. Привратниковые лимфатические узлы, nodi lymphatici pylorici, находятся в области привратника.

6. Поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы, nodi lymphatici pancreaticolienales, располагаются в области ворот селезенки, по ходу селезеночной артерии, на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы и вдоль нижнего ее края.

7. Лимфатические узлы печени: - печеночные лимфатические узлы, nodi lymphatici hepatici, залегают в области ворот печени; - лимфатический узел желчного пузыря, непостоянный, находится в области шейки желчного пузыря.

Лимфатическая система забрюшинного пространства

Лимфатическая система забрюшинного про­странства представлена лимфатическими узла­ми, сосудами и крупными лимфатическими кол­лекторами, дающими начало грудному лимфати­ческому протоку.

Основные группы забрюшинных лимфатиче­ских узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сли­ваясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Последние на различных уровнях, преимущественно на уровне О поясничного по­звонка (иногда на уровне последних грудных позвонков), объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.

Расширение нижней части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Обычно цистерна грудного лимфатиче­ского протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Своими сокращениями диафрагма способ­ствует продвижению лимфы вверх по протоку. Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жданову) цистерна может отсутствовать, особенно у лю­дей долихоморфного телосложения, и ее заме­няет сплетение крупных лимфатических сосу­дов (корней грудного протока). Цистерна име­ется примерно у 52 % взрослых. Из забрю- шинного пространства грудной проток подни­мается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль зад­ней стенки аорты.

2 Бедренные грыжи. Операции при бедренной грыже.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5-8 % всех грыж живота, бывают чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. По нашим данным из 1830 больных с вентральными грыжами бедренные грыжи наблюдались у 98 (5,3 %) больных (96 женщин и 2 мужчин). Абсолютное преобладание женщин объясняется тем, что у них более широкий таз, то есть большая выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшая прочность паховой связки.

Грыжевыми воротами при бедренной грыже является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди - паховой связкой, сзади - куперовской связкой, латерально - влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.

Бедренный канал(canalis femoralis) образуется при прохождении грыжи. Его внутренним отверстием является бедренное кольцо, наружным - овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди - задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади - глубокий листок широкой фасции, снаружи - медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище.

В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии: 1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; 2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скреповского треугольника; 3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ

Наиболее характерный клинический признак полной типичной бедренной грыжи - наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Бедренные грыжи больших размеров также встречаются, но весьма редко. Как правило, единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании бедренной грыжи - жалобы больного на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра. Нередко, первым клиническим проявлением служит ущемление грыжи, которое встречается довольно часто. При ущемлении кишечника в кишечном течении ущемлённых бедренных грыж можно выделить три периода. Первый период: ещё не произошли омертвения ущемлённых кишечных петель и тяжёлые изменения в организме больного, обусловленные кишечной непроходимостью. Второй период: некроз кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), выражены симптомы кишечной непроходимости, но ещё нет отчётливых проявлений перитонита и тяжёлой интоксикации. Этот период обычно длится от 2-го до 8-го часа от момента ущемления. Третий период: запущенное ущемление, когда отчётливо определяются явления перитонита и тяжёлой интоксикации, обычно случается спустя 8-10 часов с момента ущемления.

По сравнению с другими распространёнными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике, особенно у тучных больных. Дифференцировать следует с прямой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, доброкачественными опухолями в скорновском треугольнике.

В редких случаях может быть принято за бедренную грыжу варикозное расширение в области устья большой подкожной вены. В исключительных случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии.

ЛЕЧЕНИЕ.

Все способы операции при бедренной грыже в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшные, а по методу ликвидации грыжевых ворот - на простые и пластические. Из бедренных способов наиболее распространён способ Бассини, при котором доступ к грыже осуществляется вертикальным разрезом на бедре, проходящим через центр грыжевого выпячивания. После удаления грыжевого мешка, грыжевые ворота ликвидируются путём сшивания паховой и лонной связки.

Среди паховых способов чаще всего применяется способ Руджи-Парлавеччио. Здесь доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Затем, после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота также ликвидируются сшиванием паховой и куперовской связки.

3 Ампутация предплечья в средней и в нижней трети

Ампутация на уровне предплечья

• Кровоснабжение дистальной трети предплечья хуже, чем

кровоснабжение проксимальной трети предплечья (как и

голени), поэтому ампутации, проводимые при ишемии, более

предпочтительны в проксимальной трети предплечья.

• Всегда необходимо пытаться сохранить локтевой сустав, даже

при короткой культе предплечья пациент сможет удерживать

предметы, прижимая их к туловищу.

• При экзартикуляциях в лучезапястном суставе в дальнейшем

для пациента возможны пластические операции на предплечье

(Крукенберга и др.) для восстановления функции захватывания.

Техника операции: положение больного на спине, рука

расположена на приставном столике, отведена в плечевом суставе

Б Вна 80°, предплечье супинировано. Положите пневматическую

манжету или жгут на уровне средней трети плеча. Оптимальный

уровень ампутации это 7 – 10 см ниже локтевого сустава. Передне-

задние лоскуты предпочтительнее, чем латеральные. Длина

каждого лоскута должна быть ¾ диаметра предплечья на уровне

ампутации. Сместите кожный лоскут и собственную фасцию

проксимально, выделите, пересеките и дважды перевяжите

локтевую и лучевую артерии на уровне отпила костей (рис. 39).

Артерии лучше пересекать между двумя кроостанавливающими

зажимами. Острым скальпелем или бритвой отсеките выше уровня

ампутации срединный, локтевой, лучевой нервы. Дистальнее

уровня ампутации ( с учетом сократимости) отсеките мышцы.

Апериостально перепилите лучевую и локтевую кости, острые края

костей обработайте рашпилем. Для защиты мышц от

травматизации используйте linteum bifissum. Ослабьте жгут,

произведите окончательный гемостаз. Дренируйте рану и послойно

сшейте мышечно-фасциальный и кожный лоскуты.