2 Топография области лучезапястного сустава и кисти (ладонная поверхность).

Внешние ориентиры передней области запястья. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей (шиловидный отросток лучевой кости на 1 см ниже локтевого).

Спереди в области запястья заметны три поперечные кожные складкиг могущие служить ориентирами при определении положения суставных линий. Верхняя складка лежит на уровне головки локтевой кости, средняя соответствует край ним точкам линии лучезапястного сустава (подробнее об этом сказано ниже), нижняя проходит через наивысшую точку линии межзапястного сустава. На боковых поверхностях области заметны (особенно при пронации) шиловидные отростки, причем шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. На ладонной поверхности области запястья легко можно прощупать гороховидную кость, расположенную у локтевого края средней и нижней напястной складки. Ниже гороховидной можно прощупать крючок крючковидной кости (hamulus ossis hamali). На лучевой стороне ладонной поверхности, прямо по линии сухожилия лучевого сгибателя кисти, прощупывается бугорок ладьевидной кости. На тыльной стороне запястья с локтевой стороны хорошо определяется трехгранная кость, расположенная дистально от локтевой. На передней поверхности часто хорошо видны сухожилия m. palmaris longus (ориентир для n. medianus на границе с предплечьем) и т. flexor carpi radialis.. На коже определяются три поперечные складки запястья.

Линия лучезапястного сустава определяется так: соединяют прямой линией верхушки обоих шиловидных отростков, и из середины ее, на тыле запястья, восстанавливают перпендикуляр кверху, высотой в 1 см. Дуга, проходящая через верхушки шиловидных отростков и верхний конец перпендикуляра, является проекцией сустава. Если сильно сжать кисть в кулак и согнуть в лучезапнстном суставе, то на ладонной поверхности области становятся заметны сухожилии мышц. Первым на лучевой стороне области будет заметно сухожилие лучевого сгибателя кисти, за ним следуют сухожилия длинной ладонной мышцы (нередко отсутствует) и на локтевой стороне области — локтевого сгибателя кисти.

При сильном отведении I пальца на лучевой стороне запястья между сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis с лучевой стороны и m. extensor pollicis longus с локтевой образуется треугольное углубление, «анатомическая табакерка».

В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus superficialis n. radialis. Под собственной фасцией лежит a. radialis, тесно прилежащая к ладьевидной кости. Здесь можно пальпировать ее пульсацию и прижать ее при кровотечении.

Границы передней области запястья. Передняя область запястья отграничена от предплечья поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья. От ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости.

Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья. Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, или канал Гюйона, в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее. Под фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris, прикрепляющееся к гороховидной кости (сесамовидная косточка) и далее к V пястной кости. С лучевой стороны к основанию II пястной кости проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Верхний конец влагалища находится на 1—2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum. По средней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus, переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный апоневроз.

Следующим слоем является самая толстая и крепкая связка кисти — удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки.

Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней — глубокий листок и кости запястья. Медиальную часть пространства канала занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. Medianus.

На ладони имеются два возвышения — thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образованы мышцами I и V пальцев. Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Имеются также две поперечные кожные складки — проксимальная и дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых складок видны 3 межпальцевые подушечки.

Границы ладони. Проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная — межпальцевые складки.

Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара.

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же проецируется дистальиый конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев.

Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии, проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца.

На дистальную поперечную складку ладони проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговьте суставы.

Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II—IV пальцев.