ОУ в хирургии. Метода (саранская)

являются полиэтиленовые катетеры, трахеостомические трубки, катетеры мочевого пузыря, а источниками инфекции - воздух, кожа, персонал, приборы, белье. Для защиты больных от перекрестной инфекции целесообразно создание боксированных одноместных палат, куда направляются больные с инфекционными осложнениями, нуждающиеся в интенсивной терапии. Кондиционирование воздуха, использование бактериальных фильтров, создание подпора воздуха - важные гигиенические требования. В отделениях реанимации нельзя допускать чрезмерного скопления больных, пребывание больных, не нуждающихся в интенсивном лечении. Необходимо резко ограничить посещение отделения персоналом других подразделений больницы.

В каждой палате оборудуют индивидуальные столики медицинской сестры со стерильными шприцами, иглами, системами для капельного введения лекарственных средств, медикаментами для оказания экстренной помощи при внезапных осложнениях (сердечные гликозиды, адреналин, кортикостероидные гормоны и др.).

Тяжелое состояние больных в отделениях реанимации требует частого проведения у них различных лабораторных исследований, поэтому в стационарах обязательно предусматривается связь таких отделений с экспресслабораториями, выполняющими те или иные анализы в любое время суток. Помимо клинических исследований крови, экспресс-диагностика в отделениях реанимации предполагает изучение газового состава крови, кислотноосновного состояния, баланса электролитов крови и мочи.

Работа всего медицинского персонала в отделениях реанимации является достаточно трудной и очень ответственной. Врачи-реаниматологи круглосуточно принимают вновь поступающих больных, проводят экстренные реанимационные мероприятия, осматривают всех больных многократно в течение суток, делают подробные записи в историях болезни и специальных листах назначений, консультируют в других отделениях.

Медицинские сестры, работающие в отделениях реанимации, должны не только вести постоянное наблюдение за состоянием находящихся в них больных, но и выполнять большое число различных назначений — инъекций, капельных вливаний и др., помогать врачу в проведении многих манипуляций, а в ряде случаев и самим начинать проводить реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца), фиксировать выполняемые назначения и результаты наблюдений (частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, диурез и др.) в специальных картах. Учитывая, что больные в отделениях реанимации находятся в тяжелом состоянии, большое внимание в организации ухода за ними должны занимать транспортировка, смена нательного и постельного белья, уход за кожными покровами, кормление (нередко парентеральное, зондовое).

Медицинские сестры отделения реанимации и интенсивной терапии обязаны осуществлять лечебно-профилактический и гигиенический уход за больными, вести динамическое наблюдение за больными.

Лечебно-профилактический и гигиенический уход за больными включает:

-утренний туалет больных (умывание, обработка полости рта, смена белья, обработка пролежней совместно с младшим медицинским персоналом);

-кормление больных;

-ежедневная смена постельного белья, промывание (4 раза в сутки) катетеров в центральных и периферических венах антикоагулянтами, обработка места пункции растворами антисептиков;

-проведение лечебных ингаляций (щелочных и кислородных);

-санация трахеобронхиального дерева больным, находящимся на ИВЛ (совместно с врачом);

-уход за трахеостомой (смена повязки, обработка кожи);

-промывание дезинфицирующими растворами постоянного мочевого катетера 2 - 3 раза в сутки.

Медицинская сестра осуществляет динамическое наблюдение за больными, которое включает:

-контроль общего состояния и психики;

-измерение основных гемодинамических показателей (пульс, АД,

ЦВД);

-термометрию;

-измерение частоты дыхания;

-контроль за операционной раной (промокание повязки кровью, нагноение раны);

-строгий контроль за балансом жидкости, измерение поступившей в организм жидкости (инфузии, пероральный прием жидкости);

-измерение объема потери жидкости (диурез, отделяемое по зонду); Все перечисленные выше показатели регистрируются в реанимацион-

ной карте наблюдения за больным.

Младший медицинский персонал работает в отделении под руководством медицинской сестры, обеспечивает содержание в чистоте больных и помещения, следит за правильным использованием и хранением предметов ухода за больными, производит смену постельного и нательного белья, участвует в транспортировке тяжелобольных.

Контрольные вопросы:

1.Какие состояния называются терминальными?

2.Назовите причины терминальных состояний.

3.Дайте характеристику терминальных состояний.

4.Перечислите основные структурные подразделения отделения реани-

мации.

5.Назовите особенности ухода за реанимационными больными.

6.Правила обработки материалов и инструментария в реанимационном отделении.

9. Учебно-методическое обеспечение самостоятельной работы студентов на учебной практике:

Приводятся контрольные вопросы и задания для проведения текущей аттестации по разделам (этапам) практики, осваиваемым студентом самостоятельно.

КОМПЛЕКТ ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО УЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

«УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ»

Ситуационные задачи.

I. ОБЩИЙ УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Задача № 1. Больной 62-х лет готовится к плановой операции по поводу декомпенсированного стеноза привратника язвенной этиологии. За последние 6 месяцев больной потерял в весе 12 кг, он резко обезвожен. В предоперационном периоде больному ежедневно внутривенно переливали 400-600 мл глюкозо-солевых растворов. Какое осложнение возможно в послеоперационном периодесо стороныоколоушнойслюнной железы икакего предупредить?

Задача № 2. Больному предполагается плановая операция на поджелудочной железе по поводу кисты. Вечером накануне операции волосы операционного поля по средней линии живота сбрили влажным способом безопасной бритвой, предварительно использовав это лезвие другому больному. Какие ошибки допущены при подготовке операционного поля?

Задача № 3. Больной 22-х лет поступил в приемное отделение больницы с множественными ножевыми ранениями грудной клетки слева. При осмотре: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, холодный липкий пот, АД = 70/30 мм рт. ст., пульс – 140 уд/мин, нитевидный. В приемном отделении больному произвели гигиеническую ванну, промыли желудок, сделали очистительную клизму и в положении лежа на спине транспортировали в хирургическое отделение. Какие ошибки допущены при подготовке больного к экстренной операции?

Задача № 4. У больного 58 лет, готовящегося к плановой операции по поводу желчнокаменной болезни, выявлен стоматит и кариес зубов. Ранее больной перенес сегментарную резекцию легких по поводу туберкулеза. Из анамнеза установлено, что больной не переносит фурацилин (крапивница). Какие необходимо произвести лечебно-профилактические мероприятия у больного в предоперационном периоде?

Задача № 5. У больного 54 лет на 3-й день после резекции желудка, выполненной по поводу осложненной язвы желудка, появились боли в груди, синюшность кожных покровов, одышка, тахикардия 132 в минуту, температура 37,8 0С. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, дыхательные шумы ослаблены. О каком осложнении следует прежде всего подумать? Какие лечебно-профилактические меры следует предпринять?

Задача № 6. Больная 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени. Больна в течение 3-х дней. При пальпации конечности определяется болезненность икроножных мышц по ходу сосудистого пучка. Какое положение необходимо придать конечности с целью улучшения состояния больной?

Задача № 7. Больной 62 года оперирован по поводу перелома грудного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. Какие могут быть осложнения у больного и в чем будет заключаться уход за больным с постоянным постельным режимом?

Задача № 8. В стационар поступил пациент Л. 25 лет с диагнозом язвенная болезнь 12-перстной кишки. Жалобы на острые боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нервным перенапряжением, много курит. Пациент обеспокоен состоянием своего здоровья, снижением трудоспособности. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Пациенту назначено ФГДС и УЗИ брюшной полости. Определите и составьте план ухода, подготовки пациента к указанным методам обследования.

II. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ХИРУРГИИ

Задача № 1. В хирургическом отделении у больного после операции на сосудах возникло обильное кровотечение из раны. Какой способ обработки рук хирурга следует применить при данной ситуации?

Задача № 2. Из-за временного отсутствия постовой медицинской сестры (ушла за анализами) хирург провел обход больных без нее. Какой из элементов асептики, способствующий распространению госпитальной инфекции хирург нарушил?

Задача № 3. В приемное отделение клиники поступил больной в бессознательном состоянии после автомобильной аварии. При обследовании выявлены множественные переломы ребер, травматический шок тяжелой степени. После гигиенической ванны больного транспортировали в отделение реанимации на носилках ногами вперед в положении лежа на животе. Какие ошибки допущены медицинским персоналом в приемном отделении?

Задача № 4. У больного 76 лет, поступившего в приемное отделение с термическими ожогами левой половины грудной клетки и живота, выявлен педикулез. Волосистую часть головы обработали 1% раствором хлорамина и 3% раствором перекиси водорода. После гигиенической ванны больного транспортировали в ожоговое отделение в положении лежа на обожженном боку. Какие ошибки допущены в приемном отделении?

Задача № 5. Во время утреннего обхода хирург у больного после аппендэктомии обнаружил отек и гиперемию краев операционной раны, болезненность при пальпации. Сразу же после обхода хирург сделал перевязку раны. Какое осложнение возникло у больного и какой из организационных элемен-

тов асептики хирург нарушил?

Задача № 6. Во время перевязки гнойной раны хирург обильно промыл ее раствором риванола. К какой группе антисептики относится данный препарат и в какой концентрации его применяют?

Задача № 7. Хирург при обработки раны иссек ее края. Какой вид антисептики он применил?

Задача № 8. При строительстве нового, 5-этажного хирургического корпуса операционную разместили на 1-м этаже с окнами, выходящими на юг. Площадь операционной (на 2 операционных стола) составила 25 м2 . Приточ- но-вытяжная вентиляция работает в таком режиме, что воздух из коридора хирургического отделения при открытой двери поступает в операционную. Какие ошибки допущены при планировке и строительстве хирургического корпуса?

Задача № 9. В операционной произведена ампутация нижней конечности по поводу анаэробной гангрены. Через 20 мин после этой операции и влажной уборки операционного стола раствором фурацилина началась операция на костях (открытый перелом костей голени). Какие организационные ошибки допущены?

Задача № 10. В хирургическом отделении на сегодня запланирована операция больному 70 лет с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Гангрена правой стопы. Транспортировку больного в операционную осуществляет медсестра отделения. Что следует предпринять медсестре перед входом в зону строгого режима?

Задача № 11. Больному 54 лет планируется операция в плановом порядке по поводу опухоли слепой кишки, вызывающей частичную кишечную непроходимость. Каковы действия медперсонала, участвующего в операции перед входом в зону стерильного режима? Какие мероприятия необходимо проводить по обеспечению стерильности в зоне строгого режима в течение рабочего дня?

Задача № 12. В перевязочной хирургического отделения медицинская сестра произвела перевязку больному с гастростомой (желудочный свищ). Затем она сделала перевязку больной, оперированной сутки назад по поводу неосложненного острого аппендицита. Вслед за этим она сняла швы с операционной раны передней брюшной стенки (заживление раны первичным натяжением – без нагноения). Какие ошибки допущены перевязочной сестрой?

Задача № 13. В перевязочной после проведения перевязок больным с гнойными ранами без влажной уборки осуществлен забор крови из вены на биохимические анализы, а затем произведено удаление липомы мягких тканей плеча. Какие ошибки допущены в работе перевязочной?

III. СПЕЦИАЛЬНЫЙ УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Задача № 1. Больная М., 75 лет, через 15 мин после операции, проведенной под наркозом по поводу острого аппендицита, потная, дыхание ред-

кое, прерывистое. Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной? Ваши действия?

Задача № 2. У больного О., 35 лет, оперированного по поводу проникающего ранения грудной клетки с повреждением правого легкого, к концу первых суток развились явления дыхательной недостаточности. В положении больного сидя при перкуссии в нижних отделах грудной клетки определяется тупой звук, дыхание здесь не прослушивается. Подозрение на какое осложнение у вас возникло? Каковы будут ваши действия?

Задача № 3. Больному Л., 50 лет по поводу язвенной болезни желудка проведена резекция желудка. Через 2 суток после операции состояние больного ухудшилось: усилились боли в эпигастрии, отмечается вздутие живота, появилась икота, затруднение дыхания. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. Какое осложнение развилось у больного? Ваши действия?

Задача № 4. Больной С., 60 лет, оперирован по поводу ущемленной грыжи. С момента операции прошло 20 часов. Больной самостоятельно не мочился. Какое осложнение возникло у больного? Какую помощь вы ему окажете?

Задача № 5. У больной Н., 59 лет после операции экстирпации матки на 7 сутки внезапно появились одышка, синюшность лица и плечевого пояса, набухание вен шеи, боли за грудиной. Больная потеряла сознание. Дыхание частое, поверхностное. Какое осложнение развилось у больной? Ваши действия.

Задача № 6. Больному О., проведена операция резекция желудка по поводу язвенной болезни. На 3 сутки у больного боли в животе уменьшились, появилась перистальтика, стали отходить газы. Какой стол вы назначите больному?

Задача № 7. Больному Т., 20 лет проведена операция аппендэктомия. На 2-е сутки у больного общее состояние средней тяжести. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтика кишечника определяется, несколько ослаблена. Какой ассортимент продуктов вы рекомендуете больному? Составьте примерный рацион питания.

Задача № 8. Больному О., 60 лет проведена операция резекция желудка по поводу язвенной болезни. У больного сопутствующий сахарный диабет II типа. Послеоперационный период протекает без осложнений. Какой стол вы назначите на 5-е сутки после операции? Какой суточный рацион питания вы рекомендуете? Какие продукты нужно исключить из рациона питания?

Задача № 9. Больному под спинномозговой анестезией проведена операция ампутация нижней конечности на уровне бедра по поводу облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, осложненного гангреной. Какой стол больному вы назначите на 7 сутки после операции?

Задача № 10. Больной А., 50 лет находится на лечении в хирургическом отделении с клиникой острого холецистита. На 3 сутки боли в правом подреберье уменьшились, температура нормализовалась. Перистальтика определя-

ется, газы отходят. Какой лечебный стол вы рекомендуете? Укажите перечень продуктов питания для энтерального питания.

Задача № 11. У больного О., 50 лет после операции резекции желудка послеоперационный период осложнился несостоятельностью гастродуоденального анастомоза с истечением желудочного содержимого в дренажную трубку, установленную в брюшной полости во время операции вблизи анастомоза. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Больному на 4-е сутки установили энтеральный зонд в 12-перстную кишку ниже области анастомоза. Какой перечень продуктов для зондового питания вы реко-мендуете?

Задача № 12. В приемное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, периодическую рвоту желчью, сухость и горечь во рту. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,60 С, частота дыхания 16 в минуту, пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм.рт.ст., живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Определите и обоснуйте состояние пациента. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

Задача № 13. У больного К., 50 лет, после операции торокотомии по поводу ранения, проникающего в плевральную полость, на 8 сутки отмечается повышение температуры, участился кашель с обильным отделением мокроты. Аускультативно выслушивается множество хрипов по всем полям легких, жестковатое дыхание. Показано ли больному проведение трахеобронхиального туалета?

Задача № 14. Больному М., 30 лет, проведена операция резекция желудка по поводу язвенной болезни. На 4 сутки отмечается вздутие живота, определяется слабая перистальтика, не отходят газы. Живот мягкий, равномерно болезненный во всех отделах. Какое осложнение возникло у больного? Ваши действия по лечению?

Задача № 15. Больному А., 46 лет, проведена операция резекция участка тонкой кишки с выведением энтеростомы. Больного на 8 сутки беспокоят жжение кожи, боли вокруг энтеростомы. Установленный калоприемник прилежит к коже неплотно, кишечное отделяемое стекает частично мимо улавливающего кольца калоприемника. Какое осложнение возникло? Какие особенности ухода за калоприемником при энтеростоме?

Задача № 16. Больному Ш., 70 лет, проведена операция пиелонефростомия (дренирование почечной лоханки) по поводу гнойного пиелонефрита. На 3 сутки после операции повязка на ране в области дренажа стала обильно промокать, отмечается запах мочи. Какое осложнение возникло?

Задача № 17. Во время утреннего обхода врач-травматолог обратил внимание на 16-летнего мальчика, которому ночью, при поступлении в клинику, была наложена гипсовая повязка на область голени и бедра по поводу перелома костей голени. Больной беспокоен. Жалуется на отечность и боли постоянного характера в области пальцев правой стопы. При осмотре отмечается синюшность и отечность пальцев правой стопы. Что произошло у

больного? Какая помощь должна быть оказана?

Задача № 18. Девушка 19 лет обратилась в поликлинику к травматологу

сжалобами на подвижность гипсовой повязки в области левой кисти и лучезапястного сустава, которой семь дней назад был фиксирован перелом левой лучевой кости в типичном месте. Что с больной? Как надлежит поступить врачу?

Задача № 19. Больной 32 лет поступил в травматологическое отделение

сзакрытым линейным переломом костей правой голени со смещением отломков по длине. Больному показано наложение скелетного вытяжения за правую пяточную кость. Какие мероприятия необходимо провести с целью создания удобного положения больному и профилактики осложнений при лечении методом скелетного вытяжения?

Задача № 20. У больного 56 лет, с переломом бедренной кости, на 3-й день после наложения скелетного вытяжения появились боли в области крестца, подколенной ямки и пяточной кости. Кожные покровы в области крестца и подколенной ямки отечны, гиперемированы, при пальпации отмечается умеренная болезненность. Какая ошибка допущена в лечении? Какое осложнение наступило у больного? Причина его развития? Как следует поступить с больным?

Задача № 21. Больной 29 лет доставлен в отделение травматологии с места автоаварии. При осмотре и на рентгенограмме выявлен перелом костей таза. Какая помощь должна быть оказана больному? Какое положение в постели необходимо придать больному?

Задача № 22. В травматологическое отделение поступила пациентка 62 лет с диагнозом: артрит правого коленного сустава. При оценке состояния пациентки медицинская сестра выяснила, что больная не может быстро дойти до туалета (из-за болей), поэтому у нее часто бывает недержание мочи. Определите приоритетную проблему, цель и ожидаемый результат.

Задача № 24. В отделение реанимации поступил юноша 18 лет с травмой «ныряльщика» - переломом пятого шейного позвонка вследствие удара о дно водоема при нырянии в воду. На 3-и сутки нахождения в отделении его состояние резко ухудшилось – он потерял сознание, наступила остановка дыхания. При осмотре – полная арефлексия, зрачки расширены и не реагируют на свет, Сердцебиение и АД не определяются. На ЭКГ регистрируются единичные желудочковые комплексы. Какое осложнение возникло и что необходимо делать?

Задача № 24. Больному 42 лет, находящемуся в отделении реанимации общего профиля после тяжелой сочетанной автодорожной травмы проводится интенсивная инфузионная терапия с переливанием до 4 л лекарственных растворов в сутки в подключичную вену. Последняя трансфузия с переливанием 450 мл эритроцитарной массы была закончена в 23 часа. В 6 часов сле-

дующего дня у больного по ходу вены возникли боли, повысилась температура тела до 390 С, появился отек шеи и верхней конечности. Попытка введения растворов через катетер оказалась неудачной. О каком осложнении мож-

но подумать и что нужно делать?

Задача № 25. В результате наезда автомобиля мужчина получил тяжелую травму. При осмотре: состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, кожные покровы бледные, пульс определяется только на сонной артерии, АД

– 40/0 мм. рт. ст. Дыхание поверхностное. Как называется такое состояние? Назовите мероприятия первой медицинской помощи.