2. Содержание сахара в моче

Глюкозурия -выделение глюкозы с мочой. В моче здорового человека содержатся незначительные следы глюкозы, которые практически не обнаруживаются качественными реакциями. Глюкозурия появляется при увеличении сахара в крови свыше 6,6ммоль/л (свыше 170мг%) и ограничении способности канальцев реабсорбировать глюкозу.

Глюкозурия бывает:

• временная (употребление избыточного количества сахара, введение адреналина, волнение, испуг);

• постоянная (сахарный диабет, гипо-гиперсекреция гормонов - тироксина, АКТТ, гликокортикостероидов, адреналина).

Постоянная глюкозурия может быть и без гипергликемии, при так называемом почечном диабете, когда понижается способность канальцевого эпителия реабсорбировать глюкозу.

У больных со сморщенными почками при нарушении фильтрации глюкозы через склерозированные клубочки, несмотря на гипергликемию, глюкозурии может не быть.

Следует помнить, что каждый грамм выделяющегося с мочой сахара увлекает за собой от 12до 40мл воды, что приводит к увеличению суточного диуреза.

3. Содержание кетоновых тел

Кетонурия -выделение с мочок кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная, /З -оксимасляная кислоты). Наблюдается при:

• сахарном диабете в стадии декомпенсации (кома, прекома);

• -голодании с исключением содержащих углеводы продуктов;

• токсикозах, особенно у детей в раннем возрасте;

• желудочно-кишечных расстройствах;

• дизентерии.

4. Определение желчных пигментов в моче

Билирубинурия -увеличенное выделение билирубина (прямого, связанного с глюкуроновой кислотой) с мочой, наблюдается при паренхима­тозной и подпеченочной желтухах, появляется при увеличении содержания прямого билирубина в крови свыше 3,4мкмоль/л. Данная величина состав­ляет "почечный порог билирубина".

Уробилинурия(уробилиногенурия) встречается при следующих заболеваниях:

а) паренхиматозных поражениях печени (гепатитах), когда основная масса желчи продолжает поступать в кишечник, но вернувшиеся по портальной вене уробилиногеновые тела из-за функциональной недостаточности печени не претерпевают обычных для них превращений и выводятся с мочой;

б) гемолитических процессах при усиленном образовании в кишечнике уробилиногеновых и стеркобилиногеновых тел;

в) при кишечных заболеваниях, сопровождающихся усиленной реабсорб-цией стеркобилиногена в кишечнике (эктероколиты, запоры, кишечная непроходимость).

В моче здорового человека содержатся следы уробилиногена (в норме за сутки выделяется 0-6 мг).

Оцените показатели микроскопического исследования осадка мочи:

Все элементы мочевого осадка разделяют на неорганизованные и организованные.

Организованные (органические) элементы мочевого осадка – эпителиальные клетки, клетки крови - лейкоциты, эритроциты, цилиндры, слизь, паразиты.

Неорганизованные (неорганические) элементы мочевого осадка – кристаллические и аморфные соли.

Диагностическое значение исследования органического осадка мочи

Дайте клиническую оценку лейкоцитурии:

В осадке мочи здорового человека обнаруживаются единичные лейкоциты - 0-6в поле зрения микроскопа.

Лейкоцитурия -выделение лейкоцитов с мочой выше нормы (более 5-6в поле зрения микроскопа).

Пиурия - выделение лейкоцитов более 60в поле зрения микроскопа.

Определите источник лейкоцитурии трехстаканной пробой Томпсона:

При утреннем мочеиспускании в первый стакан выделяется самая начальная порция мочи, во второй -остальная моча, а в третий -ее остаток. Преобла­дание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит, простатит, а в третьей -на заболевание мочевого пузыря. Равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях свидетельствует о поражении почек (пиелонефрите).

Подтвердите наличие воспалительного процесса обнаружением "активных лейкоцитов" - клеток Штернгеймера-Мальбина:

"Активные лейкоциты" -это нейтрофилы, которые проникают в мочу из воспалительного очага. Они окрашиваются краской -водно-алкогольной смесью 3частей генцианового фиолетового и 97частей сафранита -в голубой цвет, которые в моче снизкойотносительной плотностью находятся в состоянии броуновского движения и называются "активными". Такие лейкоциты появляются в моче при наличии воспалительного процесса в условиях изо- или гипостенурии: при остром и обострении хронического пиелонефрита, при гломерулонефритах, миеломной болезни, хроническом простатите. Нередко "активные лейкоциты" выявляются при хронической почечной недостаточности, независимо от этиологии уремии, что связано сизостенурией.

Лейкоцитурия встречается при бактериальных воспалительных процессах мочевой системы (инфекционная лейкоцитурия), при асептическом, аутоиммунном воспалении почечной ткани(асептическая лейкоцитурия). При инфекционной лейкоцитурии (например, при пиелонефрите) в составе лейкоцитов мочи преобладают нейтрофилы, в то время как при асептической лейкоцитурии (при гломерулонефритах, интерстициальных нефритах, амилоидозе) наблюдаетсялимфоцитурия.

Ошибочная трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной влечет за собой принципиально неверную диагностику и лечение (например, необоснованное применение антибиотиков). "Активные лейкоциты" могут быть обнаружены в моче как при инфекционной (20-70 %и более "активных лейкоцитов"), так и при асептической лейкоцитурии (но не более 10 %).Поэтому для уточнения генеза лейкоцитурии важное значение имеетисследование морфологии лейкоцитовмочи (нейтрофилы или лимфоциты), определение процентного содержания "активных лейкоцитов", степени бактериурии.

Пиурия наблюдается при гнойном воспалении мочевыводящих путей и при прорыве гнойников, находящихся по соседству. Почечная пиурия возникает только при апостоматозном нефрите (когда гнойник в почечной ткани вскрывается в мочевыводящие пути).

Оцените появление эритроцитов в моче:

Выделение эритроцитов с мочой называется гематурией. В моче здорового человека может быть не более 1 эритроцита на 10-12 полей зрения.

От гематурии следует отличать случайную примесь к моче крови, происходящей не из почек или мочевыводящих путей. Это может наблюдаться у мужчин при раке или туберкулезе предстательной железы, у женщин при попадании крови из влагалища (mensis, заболевания матки, яичников).

Эритроциты в моче бывают:

а) неизмененные -содержащие гемоглобин, имеющие вид дисков зеленовато-желтого цвета, появляются при заболеваниях мочевыводяших путей: мочекаменной болезни, остром цистите, гипертрофии предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей;

б) измененныеиливыщелоченные -свободные от гемоглобина, бесцветные, в виде колец (в моче низкой относительной плотности) и сморщенные (в моче с высокой относительной плотностью), характерны для патологии почек: острого гломерулонефрита, обострения хронического гломерулонефрита, опухоли почек, туберкулеза почек.

Выделяют макрогематурию, когда моча имеет красный или буро-красный цвет, имикрогематурию, при которой эритроциты в моче можно определить только при микроскопическом исследовании,рецидивирующуюистойкую,болевуюибезболевую, изолированнуюисочетанную (с протенурией, лейкоцитурией),

Также гематурию подразделяют на почечную(гломерулярную) ивнепочечную(негломерулярную). При почечной гематурии эритроциты попадают в мочу из почек, при внепочечной – примешиваются к ней в мочевыводящих путях.

Дифференциально-диагностические признаки почечной и внепочечной гематурии:

1. Чистая кровь выделяется из уретры чаще при кровотечении из мочевого пузыря, чем из почек, при котором кровь смешана с мочой.

2. Цвет крови при почечной гематурии буровато-красный, при внепочечной – ярко-красный.

3. Сгустки крови обычно свидетельствуют о том, что кровь поступает из мочевого пузыря или лоханок.

4. Наличие в мочевом осадке выщелоченных, то есть лишенных гемоглобина эритроцитов, наблюдается при почечной гематурии.

5. При незначительной гематурии (10-20 в поле зрения) если количество белка более 1 г/л, то гематурия скорее всего почечная. Напротив, когда при значительной гематурии (50-100 в поле зрения) белка менее 1 г/л, гематурия внепочечная.

6. Несомненным доказательством почечного характера гематурии служит наличие в мочевом осадке эритроцитарных цилиндров.

7. При макрогематурии для определения ее характера проводят трехстаканную пробу.

Трехстаканная проба: больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда; при кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в Iпорции; из мочевого пузыря -в Ш порции; при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях.

Почечная гематуриявыявляется при следующих заболеваниях:

• остром гломерулонефрите – является одним из главных признаков заболевания. Может выявляться макрогематурия (моча цвета «мясных помоев», может быть только микрогематурия;

• хроническом гломерулонефрите – обнаруживаются единичные эритроциты в поле зрения (их может не быть совсем). При обострении хронического гломерулонефрита гематурия появляется или усиливается;

• инфаркте почки – характерна внезапная макрогематурия одновременно с появлением боли в поясничной области;

• злокачественных новообразованиях почек – беспричинно, среди полного здоровья появляется макрогематурия в отсутствии боли. Типично ее исчезновение и появление через различные промежутки времени (рецидивирующая безболевая гематурия);

• туберкулезе почек – микрогематурия обнаруживается постоянно. Является ранним признаком;

• заболеваниях с повышенной кровоточивостью (гемофилия, острый лейкоз, болезнь Верльгофа). При этом имеются кровотечения и из других органов;

• тяжелых инфекционных заболеваниях (оспа, скарлатина, тифы, малярия) вследствие токсического повреждения сосудов почек;

• травматическом повреждении почек;

• нефротическом синдроме – эритроциты в моче не обнаруживаются. В то же время наличие 1-2 эритроцитов в поле зрения не исключает этот диагноз;

• застойных почках – выявляется микрогематурия наряду с протеинурией;

• значительных физических нагрузках – может появляться незначительная микрогематурия наряду с транзиторной протеинурией.

Внепочечная гематурия выявляется при следующих заболеваниях:

• мочекаменной болезни – гематурия сопровождается сильным болевым приступом (рецидивирующая болевая гематурия);

• остром цистите – кровь появляется в конце акта мочеиспускания, так как кровь, осевшая на дне пузыря удаляется при его сокращении в конце акта мочеиспускания, также причиной является значительное снижение интрапузырного давления после его опорожнения и новое поступление крови из пораженных сосудов слизистой оболочки;

• остром пиелите – появляется примесь крови к первым каплям мочи;

• злокачественных новообразованиях, полипах лоханок и мочевого пузыря. В отличие от гематурии при злокачественных поражениях почек, гематурия при раке мочевого пузыря постоянная, длительная, упорная;

• ранениях, после медицинских манипуляций;

• при сепсисе, тифах и другой тяжелой инфекционной патологии.

Дайте клиническую оценку появлению цилиндров в моче:

Выделение цилиндров с мочой называется цилиндрурией. Цилиндрурия – один из важнейших признаков поражения почек.

Мочевые цилиндры образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи и представляют собой слепки почечных канальцев, имеют цилиндрическую форму:

• гиалиновые цилиндры- белковые образования, выявляются уже при умеренной протеинурии (органической -при острых и хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме и др. патологии почек, когда альбумины проходят через клубочковый фильтр, и функциональной). Единичные гиалиновые цилиндры появляются у здоровых лиц при физических перегрузках, дегидратации, в концентрированной кислой моче;

• восковидные цилиндрысостоят из белка гиалиновых цилиндров, но расположенного более плотно, имеют цвет воска, характерный для нефротического синдрома различного генеза;

• зернистые цилиндры -служат признаком органического заболевания почек, образуются из распавшихся клеток канальцевого эпителия, свиде­тельствуют о дистрофических процессах в канальцах, выявляются при нефротическом синдроме, пиелонефрите;

• эпителиальные цилиндрыимеют белковую основу, которая покрыта налипшими эпителиальными клетками;

• эритроцитарные цилиндрынаблюдаются при острых и хронических гломерулонефритах.

Присутствие в моче эпителиальных, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении канальцев, однако прямой зависимости между степенью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса не отмечается.

Дайте клиническую оценку появлению эпителиальных клеток в моче.

При микроскопии в мочевом осадке можно встретить клетки:

• плоского эпителия, которые попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала; особого диагностического значения не имеют;

• переходного эпителия выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей, появляются в большом количестве при воспалительном процессе в лоханках, мочевом пузыре;

• почечного (призматического) эпителия,наличие большого количества его является характерным признаком острых и хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, интоксикаций, инфекционных заболеваний.

Диагностическое значение исследования "неорганического осадка" мочи

"Неорганический осадок" мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов и аморфных масс. Дегидратация с уменьшением диуреза, стойкое отклонение рН мочи от слабокислой реакции (рН 5,5-6,0), нарушение экскреции с мочой кальция, фосфатов способствуют выпадению в осадок солей, их аномальной кристализации – кристаллурии, что является основным моментом в патогенезе мочекаменной болезни.

Различают следующие виды мочевых конкрементов:

• мочекислые (кристаллы мочевой кислоты);

• оксалаты (оксалаты кальция и аммония);

• фосфаты (фосфаты кальция, магния, аммония).

Диагностическое значение бактериоскопического исследования мочи.

При наличии у больного воспалительного процесса мочевыводящей системы бактериальной природы при микроскопии выявляется бактериурия. Данный метод является ориентировочным. Более информативен подсчет количества микробных тел в единице объема (в 1мл мочи) -степень бактериурии, которая играет большую роль в диагностике пиелонефрита, инфекции мочевых путей. В норме в моче содержится не более100тыс. микробных тел в 1мл мочи (10⁵). Для хронического пиелонефрита характерна высокая степень бактериурии -свыше 100 000микробных тел в 1мл.

Для уточнения качественного и количественного состава микробной флоры мочи производят посев мочи на питательные среды, так же определяют чувствительность микроорганизмов к различным антибиотикам.

Если у обследуемого вами больного в общем клиническом анализе мочи обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, эритроцитов, приступите к количественному подсчету форменных элементов в осадке мочи,т.к. клинический анализ мочи является ориентировочным методом в плане выявления форменных элементов, констатирующим или отвергающим их наличие в моче. К количественным методам относятся методы по Аддису- Каковскому и Нечипоренко.

Проведите подсчет форменных элементов осадка мочи.