Контрольные вопросы

1. Перечислите основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания.

2. Назовите механизмы возникновения одышки легочного происхождения.

3. Механизм возникновения легочного цианоза, отличие легочного цианоза от цианоза сердечного происхождения.

4. Причины кровохарканья и легочного кровотечения. Характерные признаки легочного и желудочного кровотечения.

5. Особенности анамнеза легочного больного.

6. Перечислите виды вынужденных положений, которые занимают больные с заболеваниями органов дыхания.

7. Перечислите нормальные и патологические формы грудной клетки, назовите их характерные признаки.

8. Назовите типы дыхания.

9. Назовите патологические ритмы дыхания.

10. Значение метода пальпации грудной клетки для распознавания легочных заболеваний.

11. Диагностическое значение определения резистентности грудной клетки.

12. Диагностическое значение исследования голосового дрожания.

13. Перечислите причины ослабления и усиления голосового дрожания.

14. Назовите основные правила топографической перкуссии легких.

15. Назовите опознавательные точки и линии на грудной клетке.

16. Перечислите виды перкуссии в зависимости от силы перкуторного удара.

17. Назовите верхние и нижние границы легких, подвижность нижнего легочного края у здорового человека.

18. Диагностическое значение исследования высоты стояния верхушек легких, ширины полей Кренига.

19. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается смещение нижних границ легких вниз.

20. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается смещение нижних границ легких вверх - одностороннее, двустороннее.

21. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается уменьшение (ограничение) подвижности нижнего легочного края.

22. Назовите местоположение полулунного пространства Траубе.

23. Назовите патологические состояния, при которых уменьшается или полностью исчезает полулунное пространство Траубе.

Схема ориентировочной основы действия

Опросите жалобы у больного

1. Кашель(tussis)- это сложнорефлекторный акт, защитный рефлекс, направленный на самоочищениедыхательныхпутей от инородных тел, мокроты, раздражающих веществ.

Кашлевые рецепторы расположены между клетками эпителия. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в межчерпаловидном пространстве, в задней стенке глотки и гортани, в области бифуркации трахеи, в местах ветвления главного и долевых бронхов, в плевре.

Существует два типа кашлевых рецепторов: быстрореагирующие рецепторы (А- рецепторы) реагируют, в первую очередь, на вдыхаемые с воздухом механические или химические поллютанты, термические раздражители; медленно реагирующие рецепторы (С - рецепторы) возбуждаются, в большей степени, эндогенными медиаторами воспаления (брадикинин, субстанция Р, ПГЕ₂).

Кашель может вызываться раздражением рефлексогенных зон, расположенных вне дыхательных путей (при заболеваниях сердца, опухоли средостения, аневризме аорты, раздражении среднего уха), что, однако, наблюдается редко. Импульсы от кашлевых рецепторов по афферентным волокнам верхнего гортанного или блуждающего нервов поступают в кашлевой центр, локализованный в продолговатом мозге, откуда в случае порогового раздражения через вагус, диафрагмальный нерв и спинальные эфферентные волокна команда поступает на мышцы гортани, диафрагмы, мускулатуру брюшной стенки и тазового дна.

В первую фазу кашлевого акта происходит спазм голосовой щели при одновременном сокращении дыхательных мышц. Резко повышается внутригрудное и внутрибрюшное давление. Во вторую фазу открывается голосовая щель, и воздух с высокой скоростью изгоняется из дыхательных путей, увлекая с собой индукторы кашлевого рефлекса (мокроту, инородные частицы и др.)

К защитным дыхательным рефлексам, кроме кашля, также относятся чихание и апноэ (кратковременная рефлекторная задержка дыхания, обусловленная вдыханием сильных раздражающих веществ в высоких концентрациях).

а) Характер кашля:

Сухой кашель (непродуктивный),без выделения мокроты, наблюдается при ларингите, в начальной стадии бронхита, пневмонии, при плеврите, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами (метастазы рака, лимфогрануломатоз, туберкулез и др.), при поражении средостения и других органов, в которых представлены рецепторы блуждающего нерва.

Влажный кашель (продуктивный),с выделением мокроты, отмечается при многих заболеваниях органов дыхания (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легкого, туберкулез и др.). При этом следует уточнить характер мокроты, ее цвет, запах, количество, в какое время суток и в каком положении она лучше отходит.

б) Время появления кашля:

«Утренний» кашельпоявляется у больных с наличием полости в легком (абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез), при хроническом бронхите и объясняется тем, что при изменении положения тела скопившаяся за ночь мокрота перемещается в соседние участки бронхов, раздражает рефлексогенные зоны и вызывает кашлевой рефлекс.

«Вечерний» кашельхарактерен для острого бронхита, пневмонии (кашель беспокоит больного в течение дня, однако к вечеру усиливается).

«Ночной» кашельнаблюдается при лимфогрануломатозе, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, которые сопровождаются увеличением лимфатических узлов, раздражающих рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс.

Кашель, связанный с приемом пищи, свидетельствует о наличии трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикула пищевода.

в) Громкость и тембр кашля

Тихий и короткий кашельвстречается при плевритах, в начальной стадии пневмонии, при неврозах.

Громкий «лающий» кашель- при набухании ложных голосовых связок, ларингите, коклюше, поражении надгортанника.

Громкий «металлический» кашель- при заболеваниях трахеи, крупных бронхов.

Сиплый кашель- при воспалении голосовых связок (истинных и ложных).

Беззвучный кашель- при разрушении голосовых связок, при параличе их мышц, вследствие недостаточного замыкания голосовой щели.

Кашель, сопровождающийся «свистящим» дыханием,вызван бронхоспазмом и наблюдается при бронхиальной астме.

г) Продолжительность кашля

Постоянный кашельнаблюдается редко и встречается при хронических заболеваниях гортани, трахеи, раке легкого.

Периодический кашель.

• в виде покашливания (небольших единичных кашлевых толчков), наблюдается при неврозах, начальной стадии туберкулеза.

• легочно-бронхиальный кашель - в виде отдельных, следующих друг за другом кашлевых толчков, встречается при пневмонии, бронхите, туберкулезе легких.

• приступообразный кашель (в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля), наблюдается при бронхиальной астме, коклюше, при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути.

д) Осложнения кашля:

Рвота- наблюдается при сильном судорожном кашле, вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близлежащий - рвотный.

Кровоизлиянияв конъюнктиву глаз, кожу, слизистые оболочки, вследствие разрыва венозных капилляров из-за застоя в них крови, который является следствием затруднения опорожнения вен в правое предсердие в связи с повышением внутригрудного давления при кашле.

Обморок(кашле-обморочный синдром, беттолепсия). Механизм этого синдрома:

1) создание значительного внутригрудного давления при сильном приступе кашля приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, в результате чего уменьшается сердечный выброс и нарушается кровоснабжение мозга.

2) при резком повышении давления в грудной клетке происходит возбуждение центра блуждающего нерва, что способствует развитию выраженной брадикардии.

3) сильный кашель приводит к раздражению рефлексогенных зон дыхательных путей, импульсы поступают в головной мозг, что усугубляет гипоксию.

Разрывэмфизематозных участков легких (булл) при сильном кашле.

2. Кровохарканье (hacmoptoe)- выделение крови с мокротой при кашле из органов бронхолегочной системы, расположенных ниже голосовых связок.

Причины кровохарканья:

а) заболевания органов дыхания (рак легкого, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, абсцесс, инфаркт легкого, крупозная пневмония и др.).

б) заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся левожелудочковой сердечной недостаточностью (митральные пороки сердца, острый инфаркт миокарда и др.).

в) болезни крови (лейкозы, геморрагические диатезы).

Кровохарканье является:

а) результатом деструктивного процесса в бронхолегочной системе, приводящего к повреждению и разрушению ткани.

б) следствием сильной гиперемии сосудов, в результате чего происходит выход эритроцитов из кровеносного русла (per diapedesin).

в) при заболеваниях кроветворных органов обусловлено повышением проницаемости сосудов и снижением свертываемости крови.

Цвет крови,выделяемой при кашле, может быть: алый (свежая кровь) или «ржавый» (измененная кровь), за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина (крупозная пневмония, инфаркт легкого с 3-4-ого дня заболевания, хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность).

Количество выделяемой кровис мокротой может быть небольшим, в виде едва заметных прожилок, или более значительным, в виде «малинового желе» (рак легкого), пенистой розовой мокроты (отек легкого), сгустков крови. Может наблюдаться легочное кровотечение, при котором выделяется чистая кровь.

Таблица 1