Тема 3. Ишемия миокарда.

См. видеофрагменты: «Ишемия – несоответствие потребности и доставки кислорода», «Эндотелиальная дисфункция и атеросклероз», «Нормальный гемостаз», «Тромбоз», «Острый коронарный синдром и постинфарктное ремоделирование».

Вопросы для подготовки:

Особенности метаболизма и кровообращения в миокарде. Факторы, влияющие на потребность миокарда в кислороде, и их характеристика (ЧСС, сократимость, напряжение). «Внесердечные» факторы, влияющие на доставку кислорода к миокардиальной ткани, и их характеристика (легочная оксигенация, кислородтранспортные свойства крови). Факторы, определяющие миокардиальный кровоток, и их характеристика (перфузионное давление, сосудистый тонус, стенозы, коллатеральный кровоток). Коронарный резерв.

Атеросклероз коронарных артерий – ведущая причина ишемии миокарда; факторы риска. Стенозы, их гемодинамическая значимость, коронарное обкрадывание. Факторы уязвимости фиброзных бляшек, тромбоз коронарных артерий как осложнение атеросклероза. Коронароспазм как причина ишемии миокарда.

Типы ишемии: demand- и supply-. Значение физиологических факторов для развития ишемии миокарда: симпатическая стимуляция сердца, боль, артериальное давление (систолическое и диастолическое), венозный возврат, форма камер сердца, коллатеральный кровоток, физическое и эмоциональное напряжение, анемия, легочный газообмен.

Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда: сущность процесса, электрокардиографические и биохимические маркеры. Функциональные изменения сердца. Постинфарктное ремоделирование: проявления, механизмы, функциональное значение. Причины смерти при инфаркте миокарда.

Патофизиологическое обоснование различных направлений лечения ишемической болезни сердца.

Задания для самостоятельной подготовки

1. Охарактеризуйте роль отдельных факторов в развитии атеросклероза:

Фактор	Роль в патогенезе атеросклероза (механизм действия)
ЛПНП
Модифицированные ЛПНП
ЛПВП
ГМГ-КоА-редуктаза
Артериальная гипертензия
Курение
Сахарный диабет
Системное воспаление
Разрыв фиброзной покрышки

2. Нарисуйте схему метаболизма арахидоновой кислоты. Отметьте метаболиты, способствующие и препятствующие агрегации тромбоцитов.

3. Нарисуйте схему метаболизма холестерина и липопротеинов.

4. Нарисуйте схемы агрегации тробмоцитов и коагуляционного гемостаза.

5. Нарисуйте схему патогенеза артериального тромбоза.

6. Разделите электрокардиографические отведения по направлению их осей:

Правые	Левые	Нижние	Передние	Верхушка сердца

7. Схематически изобразите нормальные ЭКГ в отведениях от V1 до V6. Отметьте, как в норме отличается зубец R в разных отведениях.

V1	V2	V3	V4	V5	V6

8. Напишите критерии (длительности) нормального зубца Q в 12 общепринятых отведениях.

I	II	III	aVR	aVL	aVF
V1	V2	V3	V4	V5	V6

Задания для аудиторной работы:

ЭКГ1:

1. Определите источник и частоту ритма.

2. Оцените форму комплексов QRS-T, отметьте особенности.

3. Как можно интерпретировать изменения ЭКГ в отведениях II, III, aVF?

4. Как можно интерпретировать изменения ЭКГ в отведениях I, aVL, V5, V6?

5. Каков предположительный механизм ишемии, нарисуйте схему патогенеза.

6. Как можно расценить значение ЧСС, каковы предположительные механизмы ее изменения, позитивные и негативные последствия.

7. Каким образом в подобной ситуации реализуют свой антиишемический эффект морфин и β-адреноблокаторы? Нарисуйте схему механизма действия этих препаратов.

ЭКГ 1 (10 мм/мВ, 25 мм/с, масштаб изменен)

ЭКГ 2 (10 мм/мВ, 25 мм/с, масштаб изменен, обратите внимание на смещение ЭКГ относительно символов отведений):

1. Определите источник и частоту ритма.

2. Отметьте особенности QRS-T комплексов в разных отведениях.

3. С помощью анализа комплексов QRS-T в грудных отведениях определите области ишемического поражения.

4. Каков наиболее вероятный механизм поражения миокарда, нарисуйте схему патогенеза.

5. Как могли бы выглядеть комплексы QRS-T в отведениях aVL и V4, если бы пациенту была бы успешно проведена реперфузия ишемизированного миокарда (какие патологические признаки исчезли бы, а какие сохранились)?

6. Каким образом в подобной ситуации реализуют свой антиишемический эффект органические нитраты? Нарисуйте схему механизма действия этих препаратов?

7. Какие аритмогенные факторы действуют в следующих состояниях:

Ишемия
Реперфузия
Инфаркт миокарда
Постинфарктное ремоделирование, в том числе постинфарктный кардиосклероз

ЭКГ 3:

1. Определите источник и частоту ритма.

2. Чем объясняются особенности ЭКГ в отведениях II, III, aVF, V5, V6?

3. Каким образом реализуют свой позитивный эффект в данной ситуации ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента?

ЭКГ3 (10 мм/мВ, 25 мм/с):

4. У пациента при физической нагрузке возникает приступ стенокардии.

1. Каким образом вероятнее всего у него выглядит ЭКГ и почему?

2. Какие позитивные эффекты могут реализовывать ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)? Нарисуйте схему их действия.

3. Почему у здорового человека при нагрузке стенокардия не возникает?