Медикаментозная профилактика рецидивов

Существует два основных подхода при рецидивирующей фибрилляции предсердий с использованием антиаритмических препаратов: постоянный прием антиаритмиков и периодическое восстановление синусового ритма без профилактического лечения.

При первом эпизоде фибрилляции предсердий профилактическое лечение обычно не проводят. Антиаритмическая терапия также не показана в случае нечастой и хорошо переносимой пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Ставить целью профилактического лечения полное устранение рецидивов аритмии нереалистично. Рецидивы аритмии возникают в среднем в 50% (от 35 до 75%) случаев, несмотря на лечение, соответствующее современным рекомендациям. Более разумно стремиться к снижению частоты приступов, их длительности и выраженности симптомов. Кроме того, поддержание синусового ритма не предупреждает полностью тромбоэмболий, сердечной недостаточности и смерти, поскольку многие факторы (возраст, артериальная гипертензия, увеличение левого предсердия, дисфункция левого желудочка) не устраняются коррекцией сердечного ритма.

В таблице 5 представлены препараты, использующиеся для профилактики фибрилляции предсердий.

Считается, что большинство антиаритмических препаратов имеют близкую эффективность, поэтому выбор определяется в основном наличием структурного поражения сердца и сопутствующей патологией.

Вместе с тем заслуживают внимания результаты исследования AFFIRM, где было показано превосходство амиодарона перед препаратамиIкласса и соталолом. Синусовый ритм сохранялся в течение года при лечении амиодароном у 62% пациентов, в случае приема препаратов 1 класса — у 23%. Амиодарон был эффективнее и соталола (60% против 38%).

Таблица 5. Препараты для профилактики фибрилляции предсердий (ReiffelJ.A.,1998;ACC/AHA/ESC, 2001;ICSI, 2004).

Класс	Препарат	Суточные дозы	Эффект (6–12 мес)%
1А	Хинидин	600–1500 мг	30–60
	Дизопирамид	400–750 мг	30–50
1С	Пропафенон	450–900 мг	40–50
	Флекаинид	200–300 мг	50–80
	Этацизин	100–150 мг	40–60
	Морицизин	600 мг	59–68
3	Амиодарон	600 мг 1 мес или 1000 мг 1 нед, затем 100–400 мг/сут	40–80
	Соталол	240–320 мг	40–59
	Дофетилид	500–1000 мг	57–58
	Азимилид	100–125 мг	38–83

Если монотерапия неэффективна, то возможно подобрать комбинацию антиаритмических препаратов. Чаще всего используют сочетание бета—блокаторов, амиодарона или соталола с препаратами 1С класса. По данным исследования VEPARAF добавление верапамила к амиодарону или флекаиниду снижало риск рецидива фибрилляции предсердий после успешной кардиоверсии на 35 и 20% соответственно в течение ближайших 3 мес (De Simone A. etal, 2003).

Отсутствие структурного поражения сердца позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях.

В настоящее время предпочтение отдают препаратам 1С класса (пропафенон, флекаинид). На фоне лечения этими препаратами может развиться трепетание, а не фибрилляция предсердий (Schumacher B. et al, 1999). Медленное трепетание предсердий с частотой 180–220 в мин и АВ проведением 1:1 может быть опасным, поэтому эти препараты нередко сочетают с бета—блокаторами или антагонистами кальция. Остается неясным достаточно ли в этом случае небольшого бета—блокирующего эффекта пропафенона.

Применяют также и соталол, наиболее оптимальный режим назначения которого, по—видимому, составляет 120 мг 2 раза в сут (Benditt D.J. et al, 1999).

В настоящее время некогда очень популярный хинидин используется редко. Сдержанное отношение к этому препарату появилось после мета—анализа исследований длительного лечения хинидином, который выявил повышение летальности до 2,9% по сравнению с 0,9% в контрольной группе (Coplen S.E. et al, 1990). Однако в недавнем более корректном и обширном мета—анализе M.R.Southworth и соавт. (1999) этот вывод не подтвердили.

Амиодарон, вследствие серьезных побочных эффектов (фиброзирующий альвеолит, дисфункции щитовидной железы, синдром удлиненного интервала QT) многие специалисты рекомендуют назначать при неэффективности других препаратов. В то же время в исследовании CTAFу 65% пациентов, получавшие амиодарон (10 мг/кг/сут 2 нед, 300 мг/сут 4 нед и затем 200 мг/сут), в течение 16 мес рецидивов аритмии не было, а при лечении пропафеноном (300 мг 2 раза, а пожилым 150 мг 2 раза) или соталолом (160 мг 2 раза, а пожилым 80 мг 2 раза) синусовый ритм сохранялся лишь у 37% пациентов (RoyD.etal, 2000).

Структурное поражение сердца. Риск проаритмического действия препаратов повышается при структурном поражении сердца. Особенно часто осложнения развиваются в первые дни лечения, поэтому препарат лучше назначить в условиях стационара. Лечение проводят в стационаре до достижения насыщения (5 периодов полужизни препарата). Исключение составляет амиодарон с насыщающей дозой около 10 г. Какова оптимальная длительность лечения амиодароном в стационаре неясно, — обычно наблюдают в течение 4–5 дней.

В случае поражения сердца выбор препарата определяется сопутствующей патологией. При ИБСрекомендуют лечение соталолом, обладающим бета—блокирующим и, соответственно, антиангинальным эффектом. По данным мета—анализов рандомизированных исследований у пациентов после инфаркта миокарда амиодарон умеренно снижал общую летальность (на 13–29%), а препараты 1 класса повышали ее (ATMAI;TeoK.Ketal, 1993). Вместе с тем, у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инфаркт миокарда и принимающих амиодарон, более чем в 2 раза увеличилась частота имплантации ЭКС вследствие тяжелых брадикардий (Essebag Vetal, 2003).

Фибрилляция предсердий развивается в 40% случаев клинической сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности особенно важно восстановление и поддержание синусового ритма, поскольку фибрилляция предсердий снижает сердечный выброс на 10–20% независимо от частоты желудочкового ритма. Предпочтение отдают амиодарону, поскольку по данным мета—анализа крупных рандомизированных исследований (EPASMA, GESICA, CHF—STAT) у пациентов с сердечной недостаточностью показано снижение летальности. Заслуживает внимания и дофетилид, при лечении которым синусовый ритм восстановился у 59% пациентов и у 79% из них сохранялся в течение 1 года (DIAMOND). Важно отметить, что этот препарат не влиял на летальность после инфаркта миокарда и не усиливал дисфункцию левого желудочка.

Препараты 1 класса, особенно хинидин, могут повысить летальность при дисфункции левого желудочка согласно ретроспективному анализу исследования SPAF I. Кроме того, большинство препаратов 1А и 1С класса снижают сократимость миокарда.

При гипертоническом сердцевозрастает риск ранней постдеполяризации, способной привести к возникновению двунаправленно—веретенообразной ЖТ. Вследствие опасности лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT (1А класс, 3 класс), предпочтение отдают препаратам 1С класса, которые меньше влияют на интервал QT и не вызывают опасной желудочковой тахикардии (Prystowsky E.N.,Katz A. 1997; WaldoA.L., Prystowsky E.N.,1998). В случае выраженной гипертрофии левого желудочка для снижения риска внезапной аритмической смерти предпочтительнее выглядит амиодарон.