Электрическая кардиоверсия

Для восстановления синусового ритма широко применяется электрическая кардиоверсия, эффективность которой значительно выше (70–90%), чем медикаментов.

Чаще всего применяется наружная трансторакальная кардиоверсия. Существует неверное представление, что фибрилляцию предсердий можно эффективно купировать разрядом низкой величины. Предсердия располагаются относительно глубоко в грудной клетке, поэтому низкий разряд бывает часто недостаточен. По данным J.A.Joglar с соавт. (2000) при стойкой фибрилляции предсердий эффективность разрядов в 100, 200 и 360 дж составила 14%, 39% и 95% соответственно. P.R.Kowey с соавт. (1998) предлагают начинать с разряда 200 дж, а в случае отсутствия эффекта с интервалом не менее 3 мин (для уменьшения повреждения миокарда) дают разряды в 300 и 360 дж.

Если разряд в 360 дж был неэффективен, то нередко помогает изменение позиции электродов или сочетание со сдавлением грудной клетки. По—видимому, наиболее эффективно передне—заднее расположение электродов (EwyG.A., 1994;KirchhofP.etal., 2002).

В настоящее время все шире применяются новые модификации электрической кардиоверсии. Трансторакальная кардиоверсия двухфазным разрядом более эффективна и требует меньшего разряда, чем обычная с однофазным разрядом (Mittal S. etal, 2000).

Гибридная кардиоверсия

При гибридном методе вначале назначают антиаритмические препараты, а затем проводят ЭИТ. В этом случае увеличивается эффективность ЭИТ и снижается риск рецидива тахиаритмии.

Показан эффект хинидина (1200 мг/сут), пропафенона, амиодарона, ибутилида и дофетилида. В частности, ибутилид повышает вероятность восстановления синусового ритма на 30% и снижет мощность эффективного разряда (Oral H. et al, 1999).

В то же время медикаментозное лечение может повысить порог дефибрилляции (флекаинид), увеличить ЧСС (1А и 1С класс без предварительной АВ блокады), вызвать желудочковую тахиаритмию или тяжелую брадикардию при наличии дисфункции синусового узла.

Сохранение синусового ритма

Если причину тахиаритмии не удается устранить, то без лечения фибрилляция предсердий рецидивирует в течение года в 80% случаев. Факторами риска рецидива аритмии считают следующие (Van Gelder I.C. etal, 1996):

• возраст >55 лет

• длительность аритмии >3 мес

• сердечная недостаточность

• ревматическое заболевание сердца

• увеличение левого предсердия

Противотромботическая терапия. В контролируемых исследованиях отмечено повышение частоты тромбоэмболий при рецидивирующей фибрилляции предсердий, сравнимое с частотой тромбоэмболий при постоянной аритмии (например, 3,2% против 3,3% в исследованииSPAF). Рецидивирующая фибрилляция предсердий нередко не выявляется при обычных медицинских осмотрах. В то время как по данным Фремингемского исследования у 14 из 26 пациентов с инсультом без анамнеза фибрилляции предсердий выявлена рецидивирующая форма тахиаритмии (Lin H.J.etal, 1995).

По—видимому, необходимо проводить противотромботическую терапию, аналогично постоянной форме тахиаритмии (Hart R.G. etal, 2000). В исследовании AFFIRM было показано что даже при профилактической антиаритмической терапии частота инсультов не отличалась достоверно от группы пациентов с контролем ЧСС. Причем большинство инсультов развилось после прекращения приема варфарина или при недостаточном антикоагуляционном эффекте. Таким образом, и при рецидивирующей форме при наличии факторов высокого риска показана антикоагулянтная терапия.