Лечение

Существует два основных метода лечения рецидивов фибрилляции предсердий: восстановление синусового ритма и сохранение фибрилляции предсердий с контролем ЧСС. Какой из двух подходов предпочтительнее пока недостаточно ясно.

По данным исследований (AFFIRM, PIAF, STAF) частота улучшения клинической симптоматики, качество жизни, риск осложнений не отличались при разных методах лечения. При контроле ритма пациенты лучше переносили физические нагрузки, в то время как при контроле ЧСС была меньше частота госпитализаций.

Очевидно, что нужно стремиться к восстановлению и поддержанию синусового ритма при выраженной симптоматике, несмотря на контроль ЧСС.

Относительно низкая эффективность восстановления и поддержания синусового ритма отмечается при ситуациях, представленных в таблице 1. В этих случаях предпочтительнее контроль ЧСС.

Таблица 1. Относительные противопоказания к восстановлению синусового ритма.

Сохранение причины фибрилляции предсердий пороки, требующие хирургического лечения тиреотоксикоз сердечная недостаточность 4 функционального класса при непереносимости амиодарона Низкая эффективность кардиоверсии левое предсердие >60 мм (вид по длинной оси) длительность аритмии >1–3 года возраст >65 лет при пороках сердца и >75 лет при ИБС неэффективность предшествующей кардиоверсии Высокий риск рецидива фибрилляции предсердий неэффективность профилактического лечения предстоящая операция на сердце (до 1 мес) недавняя (до 6 мес) операция на сердце Опасность брадикардии (асистолии) синдром слабости синусового узла АВ блокада 2–3 степени

Недавно возникшая фибрилляция предсердий (<48–72 ч) в 50–70% спонтанно прекращается. Основным предиктором высокой частоты спонтанного восстановления синусового ритма является небольшая продолжительность аритмии.

Спонтанное купирование аритмий происходит несколько реже, если имеются структурные изменения сердца: гипертоническое сердце, ИБС, сердечная недостаточность, диаметр левого предсердия >45 мм, ФВ<45%, выраженная митральная регургитация (Cotter G.etal, 1999). Поэтому есть смысл, при отсутствии выраженных гемодинамических нарушений, отложить восстановление ритма на следующий день, ограничившись контролем ЧСС.

Временный контроль чсс

В ряде случаев недавно возникшей вторичной фибрилляции предсердий необходимо быстро снизить ЧСС, откладывая задачу восстановления синусового ритма на более поздний срок.

ЧСС считается контролируемой, если в покое возбуждение желудочков происходит с частотой 60–80 в мин, а при физической нагрузке — с частотой 90–115 в мин.

Для этого обычно внутривенно назначают бета—блокаторы, антагонисты кальция и дигоксин (таблица 2), которые редко восстанавливают синусовый ритм.

Таблица 2. Парентеральные препараты для контроля ЧСС.

Препарат	Нагрузочная доза	Поддерживающая доза
Эсмолол	в/в: 0,5 мг/кг*мин за 1 мин	в/в: 0,05–0,2 мг/кг*мин
Метопролол	в/в: 2,5–5 мг за 2 мин, можно повторять через 5 мин до 15 мг	в/в: 5 мг каждые 6 ч внутрь: 50–200 мг в 2 приема
Пропранолол	в/в: 0,15 мг/кг	внутрь: 40–240 мг/сут в 3–4 приема
Верапамил	в/в: 2,5–10 мг за 2 мин, каждые 30 мин	в/в: 0,125 мг/мин внутрь: 120–360 мг/сут
Дилтиазем	в/в: 0,25–0,35 мг/кг за 2 мин	в/в: 5–15 мг/ч внутрь: 90–360 мг/сут
Дигоксин	в/в, внутрь: 0,25 мг через 2 ч (до 1,5 мг)	в/в, внутрь: 0,125–0,375 мг/сут

Дигоксин применяется реже вследствие позднего начала действия (через 2 ч) и не всегда эффективного контроля ЧСС.

Среди бета—блокаторов предпочитают эсмолол, поскольку у него очень короткое время начала и прекращения эффекта.

Удобны верапамил и дилтиазем, которые начинают действовать через 4–5 мин после внутривенного болюсного введения и их действие может поддерживаться при инфузии.