Клиника
Во многих исследованиях показана высокая частота бессимптомных эпизодов у пациентов с симптоматической рецидивирующей пароксизмальной фибрилляцией предсердий, в отличие от других форм пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Например, в работе T.Fetsch и сотр. бессимптомные эпизоды фибрилляции предсердий составили 70% всех случаев.
Чаще всего пациенты ощущают неритмичное сердцебиение, перебои, остановку и сильные удары сердца.
Обмороки при фибрилляции предсердий встречаются редко и обусловлены чаще всего дисфункцией синусового узла, наличием быстрого дополнительного пути АВ проведения, гемодинамической обструкцией (аортальный стеноз), гипертрофической кардиомиопатией, цереброваскулярными заболеваниями или дополнительными путями проведения.
У пациентов со стенозами церебральных сосудов фибрилляция предсердий с относительно небольшим повышением ЧСС может вызвать пресинкопе, синкопе или острое нарушение мозгового кровообращения. Об этом свидетельствует эффективность аблации АВ узла и имплантации ЭКС.
Фибрилляция предсердий нередко осложняется тромбоэмболиями и сердечной недостаточностью.
Электрокардиограмма
При фибрилляции предсердий на ЭКГ вместо зубцов Р регистрируются различные по длительности, амплитуде и направлению волны f с частотой от 350–450 (крупноволнистая форма) до 600–700 (мелковолнистая форма, рисунок 2). В редких случаях встречается ошибочная диагностика фибрилляции предсердий при наличии артефактов (рисунок 3). В этих случаях отмечается правильный ритм желудочков с обычно для синусового ритма частотой.
Рисунок 2. Фибрилляция предсердий.
Рисунок 3.Артефакты, симулирующие фибрилляцию предсердий. Тремор, обусловленный стрессовой ситуацией.
Рисунок 4.Фибрилляция предсердий с АВ блокадой 2 степени (ЧСС 20–47 в мин) во время ночного сна (А). Днем ЧСС составляет 106–144 в мин (Б). Скорость записи 25 мм/с.
Основная часть импульсов блокируется в АВ узле (так называемое скрытое проведение) и возбуждение желудочков происходит неравномерно с частотой обычно 110–180 в мин.
Если ЧСС <100 в мин и неравные RRинтервалы, то имеется АВ блокада (соответствующая 2 степени). ЧСС 30–40 в мин с равными RR интервалами свидетельствует об АВ блокаде 3 степени (синдром Фредерика). Нарушение АВ проведения обусловлено либо органическим поражением АВ узла либо ваготонией или влиянием медикаментов (рисунок 4). Кроме того, АВ блокада может быть косвенным признаком патологии синусового узла (бинодальное поражение). При АВ блокаде 2 степени восстановление синусового ритма может быть опасно, поэтому в случае попытки кардиоверсии вначале устанавливают электрод в правый желудочек с целью проведения ЭКС в случае необходимости и рекомендуют введение атропина. Кардиоверсия противопоказана при АВ блокаде 3 степени.
При ЧСС>250 в мин обычно имеет место синдром предвозбуждения желудочков.
Эхокардиограмма
При ультразвуковом исследовании сердца можно выявить структурную причину аритмии (порок митрального клапана), вторичную кардиомиопатию, внутрипредсердные тромбы.
Лабораторные тесты
Для выявления причины аритмии показано определение тиреотропного гормона, калия, магния, С–реактивного белка в плазме крови.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ И ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
В большинстве случаев фибрилляции предсердий вначале развиваются приступы тахиаритмии, а через несколько лет фибрилляция предсердий становится постоянной.
Течение аритмии может быть весьма разнообразным. С одной стороны, эпизоды аритмии могут продолжаться несколько минут с выраженными симптомами, сменяясь многомесячными периодами синусового ритма. С другой стороны, длительные и бессимптомные периоды фибрилляции предсердий могут сменяться кратковременными эпизодами синусового ритма.