Патофизиология

Электрофизиология. Большинство случаев фибрилляции предсердий развивается по механизмуreentry, причем, в отличие от других аритмий, определяется не менее пяти кругов возвратного возбуждения.

Кроме того, аритмия может быть обусловлена очагами эктопической активности, которые чаще всего располагаются в области верхних легочных вена или правом предсердии. Этот механизм аритмии более характерен для пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

Гемодинамика. Нарушение гемодинамики при фибрилляции предсердий связывают со снижением сократимости предсердий, высокой ЧСС и нерегулярной работой желудочков.

Отметим, что в некоторых случаях важный вклад в нарушение гемодинамики вносит нерегулярность сердечного ритма.

Тромбообразование. Для фибрилляции предсердий характерно образование тромбов и системные эмболии. Обычно тромбы при фибрилляции предсердий образуются в ушке левого предсердия с участием гемодинамических и гемостатических факторов (рисунок 1). Способствуют тромбообразованию в левом ушке снижение скорости кровотока при уменьшении сократимости левого предсердия и желудочка, узкая конусовидная форма и неровный рельеф ушка, а также локальная активация свертывания крови (Панченко Е.П и соавт., 2002). Тромбы в предсердиях подвергаются фибринолизу или прочно прикрепляются к стенке предсердий (реэндотелизация) в течение1–2 нед.

Частота формирования тромбов значительно возрастает при длительности фибрилляции предсердий >48 ч. В этом случае W.J.Manning с соавт. (1995) выявили внутрипредсердные тромбы при чреспищеводной эхокардиографии в 15% случаев, причем во всех 233 случаях, кроме одного, в ушке левого предсердия. Отметим, что при структурном поражении сердца тромбы в полости предсердий могут появиться уже через несколько часов (Arnold A.Z. et al, 1992).

Рисунок 1. Тромбы в аппендиксе левого предсердия.

Фибрилляция предсердий, как пароксизмальная, так и хроническая, является частой причиной тромбоэмболий, которые в 75% случаев осложняются церебральными катастрофами.

Классификация

Согласно последним рекомендациям ACC/AHA/ESCвыделяют следующие формы:

• впервые возникшая: пароксизмальная или персистирующая

• рецидивирующая: пароксизмальная или персистирующая

• постоянная

При пароксизмальной форме происходит спонтанное восстановление синусового ритма, обычно в период до 7 дней. Если для купирования аритмии требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия, то ее называют персистирующей. Обычно персистирующая фибрилляция предсердий сохраняется более 7 дней. В эту категорию также попадают случаи длительно сохраняющейся аритмии (например, более 1 года), когда кардиоверсия не проводилась.

В случае первой регистрации аритмии ее обозначают как впервые возникшую. При двух и более эпизодах фибрилляции предсердий — пароксизмальной или персистирующей — аритмия дополнительно квалифицируется как рецидивирующая.

Формулировка диагноза

1. Идиопатическая рецидивирующая пароксизмальная фибрилляция предсердий.

2. Посттиреотоксический кардиосклероз, постоянная фибрилляция предсердий, осложненная ишемическим инсультом (23.01.98) и рецидивирующими тромбоэмболиями легочной артерии

3. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (12.02.97), стенокардия напряжения 2 ФК, рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий.

4. Вирусный миокардит, впервые возникшая пароксизмальная фибрилляция предсердий с АВ блокадой 2 степени.

ДИАГНОСТИКА