Лечение Восстановление синусового ритма

Считается, что при длительной фибрилляции предсердий (>1–2 лет) восстановить и сохранить синусовый ритм удается редко. В то же время L.Nakazawa и соавт. (2000) показали, что наличие или отсутствие структурного поражение сердца более важно. Прогрессирование тахиаритмической кардиомиопатии и невозможность назначить антикоагулянтную терапию в некоторых случаях могут быть основанием для попытки лечения.

При длительно сохраняющейся фибрилляции предсердий чаще всего применяется электрическая кардиоверсия. Для повышения эффективности кардиоверсии часто используют антиаритмические препараты, например, внутривенно вводят соталол 1,5 мг/кг (Lai L—P. etal, 2000). В случае неэффективности наружной электрической кардиоверсии может помочь внутренняя кардиоверсия с высокоэнергетическим разрядом.

После восстановления ритма проводится активная медикаментозная профилактическая терапия, требующая нередко двух препаратов.

Постоянная фибрилляция предсердий часто прекращается после хирургического создания «лабиринта». Стадию клинических исследований проходят методы катетерной аблации с формированием линейных зон повреждения или «лабиринта», круговой аблации устья легочных вен (Pappone C.etal, 2000;KayN., 2000).

Контроль чсс

Контроль ЧСС не всегда устраняет симптомы, поскольку у некоторых больных важную роль в снижении сердечного выброса играют нерегулярные сокращения желудочков или отсутствие сокращений предсердий (при диастолической сердечной недостаточности).

Медикаментозный. При дисфункции левого желудочка предпочтение отдают сердечным гликозидам. Поскольку эффект дигоксина обусловлен ваготонией, часто с его помощью не удается достичь хорошего контроля ЧСС при физической или психоэмоциональной нагрузке, поэтому подключают бета—блокаторы или антагонисты кальция. По—видимому, бета—блокаторы (метопролол, бисопролол) предпочтительнее, так как доказано снижение летальности у пациентов с сердечной недостаточностью без фибрилляции предсердий. Есть информация о большей эффективности контроля ЧСС комбинации дигоксина (0,25 мг/сут) и атенолола (50 мг/сут) (Farshi R. et al, 1999). При лечении антагонистами кальция следует учитывать, что верапамил и, в меньшей степени, дилтиазем повышают концентрацию дигоксина в крови.

Если сократимость левого желудочка не страдает, то назначают бета—блокаторы или антагонисты кальция. Встречаются случаи рефрактерной тахикардии, требующие комбинации бета—блокаторов и антагонистов кальция.

Использование амиодарона для контроля ЧСС ограничивается его более слабым влиянием на АВ проведение и побочными эффектами при длительном применении (например, дисфункция щитовидной железы и фиброзирующий альвеолит). Амиодарон выглядит предпочтительнее при наличии артериальной гипотензии. Отметим результаты исследования CHF—STAT, в которых прием амиодарона у пациентов с дисфункцией левого желудочка и стойкой фибрилляцией предсердий привел к восстановлению синусового ритма в 30% случаев в течение четырехлетнего наблюдения.

Во время постоянной фибрилляции предсердий рекомендуют поддерживать частоту сокращений желудочков в покое 60–80 в мин и <100 в мин при легкой физической нагрузке. При холтеровском мониторировании ЭКГ среднечасовая ЧСС не должна превышать 90 в мин. Возможно использование нагрузочного теста для оценки контроля ЧСС при физической нагрузке.

Немедикаментозный. Если медикаментозно не удается контролировать ЧСС или снижение ЧСС не уменьшает симптомы (когда важен вклад нерегулярности сокращений желудочков), то применяют радиочастотную катетерную аблацию с созданием полной АВ блокады и имплантацией постоянного ЭКС в режиме VVIR. По сравнению с медикаментозным контролем ЧСС, в большей степени снижается частота сердцебиения и одышки при физической нагрузке (Brignole M. et al, 1998).

Модификация АВ проведения при помощи деструкции задних предсердных волокон, входящих в АВ узел, снижает проведение без необходимости имплантации ЭКС. Однако этот метод менее эффективен для контроля ЧСС по сравнению с полной аблацией АВ узла (Lee S.—H. et al, 1998).

Электрокардиостимуляция за счет ретроградного скрытого проведения импульсов в АВ узле и устранения эпизодов с высокой ЧСС может быть полезна при нерегулярном ритме.