Эндоскопические и гистологические признаки целиакии

Больным с подозрением на целиакию обязательно проведение эндоскопи­ческого исследования тонкой кишки со взятием биопсии слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной (за связкой Трейтца) и/или тощей кишки с последующим гистологическим исследованием.

Патогномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Для нелеченой целиакии характерны следующие признаки: уплощение или отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы»), поперечная исчерченность или ячеистый рисунок складок («пчелиные соты»), однако они выявляются не у всех больных. Обнаружение этих признаков эндоскопистом является поводом для взятия биопсии и проведения гистологического исследования.

Гистологические признаки

В активном периоде целиакии отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки с укорочением ворсинок (субатрофия) вплоть до полного исчезновения (атрофия), с одновременным увеличением глубины крипт. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность энтероцитов в криптах, свидетельствующая о гиперплазии генеративного отдела, позволила применить термин «гиперрегенераторная атрофия» для обозначения характерных морфологических изменений при целиакии. Гипотрофия (снижение толщины) слизистой оболочки кишки наблюдается у 80% больных целиакией, в 20% толщина слизистой оболочки находится в пределах нормальных величин на фоне полной атрофии ворсинок и гипертрофии крипт. Характерна значительная межэпителиальная лимфоцитарная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок. В качестве дополнительных гистологических признаков могут встречаться: увеличение митотического индекса энтероцитов в криптах; уплощение эпителиального пласта; уменьшение числа бокаловидных клеток.

Желательно проведение морфометрии, которая повышает достоверность диагностики и оценки результатов динамического наблюдения (таблица 2).

Общепринятой классификацией энтеропатий при целиакии являются критерии MarshM.N. (1992) в модификацииOberhuberG.etal(1999) (таблица 3), которые рекомендуются для применения в повседневной практике.

Необходимо отметить, что диагноз нелеченной целиакии может считаться достоверным только при обнаружении деструктивной стадии энтеропатии (тип 3 по Marsh).

Таблица 2. Ориентировочные морфометрические признаки атрофической энтеропатии при целиакии

Показатель	Норма	Целиакия (манифестация, до лечения)
Высота ворсинок (мкм)	325-400	0-250
Глубина крипт (мкм)	150-200	200-600
Толщина слизистой оболочки (мкм)	525-650	350-650
Соотношение ворсинка/крипта	1,6-2,7	0-0,8
Лимфоцитарная инфильтрация эпителия (межэпителиальные лимфоциты, % по отношению к числу эпителиоцитов	15-27	40-150
Плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки (баллы по 4-бальной шкале)	0,5-1	3-4

Таблица 3. Классификация MN.Marsh-OberhuberG. (1992)

тип	Фаза (стадия)	Гистоморфология
0	Преинфильтративная	Норма
1	Инфильтративная	Нормальная архитектура ворсинок, нормальная глубина крипт, увеличение МЭЛ
2	Гиперпластическая	Нормальная архитектура ворсинок, увеличение МЭЛ, гиперплазия крипт
3	Деструктивная	Субатрофия или атрофия ворсинок, гипертрофия крипт, МЭЛ увеличены
а)		Легкое уплощение ворсинок
Ь)		Выраженное уплощение ворсинок
с)		Полная (тотальная) атрофия ворсинок
4	Гипопластическая (атрофическая)	Атрофия ворсинок, нормальная глубина крипт, нормальное число МЭЛ.