Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Diagnostika_i_lechenie_tseliakii_u_detey.docx
Скачиваний:
11
Добавлен:
25.03.2016
Размер:
401.18 Кб
Скачать

Учреждение разработчик:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Составители:

Завкафедрой госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава д.м.н. проф. Ю.Г.Мухина Профессор кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава д.м.н., проф. С.В.Бельмер Зав.отделением питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН д.м.н., проф. Т.Э.Боровик Зав.кафедрой педиатрии ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава д.м.н., проф. И.Н.Захарова

Рецензенты:

Зав.кафедрой детских болезней ГОУ ВПО Московский медико-стоматологи­ческий университет МЗиСР д.м.н., проф. О.В.Зайцева Д.м.н., проф. кафедры детских болезней ГОУ ВПО Первый московский медицинский университет им.И.М.Сеченова МЗиСР А.В.Горелов

Предназначение:

Методические рекомендации предназначены для широкого круга врачей педиатров, терапевтов, врачей ДШО, организаторов здравоохранения, слушателей факультетов усовершенствования.

В настоящем пособии освещены основные положения связанные с диагнос­тикой и лечением целиакии у детей с учетом современных представлений на основании консенсуса, принятом ведущими детскими гастроэнтерологами России. Приведены данные о распространенности, клинических формах, классификации, методах диагностики и лечения, включая диетотерапию и медикаментозные средства.

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения Методические рекомендации основаны на Рабочем протоколе диагностики и лечения целиакии у детей. Обсужден на XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России, принят на форуме Санкт-Петербург Гастро 2010 (Москва, Санкт-Петербург, 2010).

Авторы: С.В.Бельмер, Ю.Г.Мухина, Т.В.Гасилина, Т.И.Корнева, Е.Е.Левина, А.А.Коваленко, Е.В.Митина (Российский государственный медицинский университет, Москва), Л.М.Карпина (Российская детская клиническая больница, Москва), П.Л.Щербаков (ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г.Москвы), Т.Э.Боровик, А.С.Потапов, Е.А.Рославцева, Г.В.Волынец (Научный центр здоровья детей РАМН, Москва), И.Я.Конь, Н.М.Шилина, Ю.А.Лысиков (Институт питания РАМН, Москва), И.Н.Захарова (Российская медицинская академия последипломного образования, Москва), Е.И.Кондратьева (Томск, Краснодар), М.О.Ревнова, Е.А.Корниенко (Государственная медицинская педиатрическая академия, Санкт-Петербург), Ф.П.Романюк, В.П.Алфёров, В.Ф.Приворотский, Н.Е.Луппова (Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург), А.И.Хавкин, Н.С.Рачкова, Н.С.Жихарева (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ), Н.П.Шабалов, Н.В.Гончар (Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург), А.И.Волков, И.Б.Макарова, И.Д.Успенская (Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии, Нижний Новгород), А.А.Звягин и А.В.Почивалов (Воронеж), А.А.Нижевич (Башкирский государственный медицинский университет, Уфа), Л.М.Карсыбекова (Научный центр педиатрии и детской хирургии М3 Казахстана, Алматы).

Список используемых в тексте сокращений:

lg– иммуноглобулины

АГА - антиглиадиновые антитела

Анти-ТТГ - антитела к трансглутаминазе

АТ - антитела.

АЭМА - антиэндомизиальные антитела

БГД - безглютеновая диета

МЭЛ - межэпителиальные лимфоцитыСОТК - слизистая оболочка тонкой кишки

Основными белковыми компонентами глютена пшеницы являются глиадины и глютенины. Показано, что глиадины и глютенины способны провоцировать развитие целиакии. Остальные белковые фракции зерна (альбумины и глобулины, белки мембран, липиды и углеводы) не принимают участия в развитии заболевания. В 2002 году из рекомбинантного а2-глиадина выделен 33-мерный пептид LQLQPFPQPQLPYPQPQLPYPQPQLPYPQPQPH, по своим характеристикам идентифицированный как инициатор иммунновоспалительного ответа. Данный полипептид устойчив к воздействию всех желудочных, панкреатических и интестинальных протеиназ; гомологи этого пептида присутствуют во всех зерновых, токсичных при целиакии, и отсутствуют в нетоксичных злаках.

В настоящее время целиакию считают мультифакториальным заболеванием, для возникновения которого необходимо наличие генетических (полигенный характер наследования) и внешних факторов (наличие глютена в рационе, а также определенного «триггерного» фактора (есть исследования, указывающие на ассоциацию внутриутробной гипотрофии, курения матери во время беременности и риска развития целиакии), запускающего каскад иммунопатологических процессов в тонкой кишке и ряде других органов.

Патогенез заболевания до конца не выяснен.

Известно, что воздействие токсичных пептидов глиадина приводит к атрофии ворсинок тонкой кишки, гипертрофии крипт, увеличению числа цитотоксическихТ- лимфоцитов в эпителии и плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки, продуцирующих антиглиадиновые и аутоантитела.

Повреждение СОТК при целиакии является результатом иммунопатологи­ческого процесса. Центральным событием является связывание глиадина HLA-DQ2/DQ8-молекулой для презентации антигена Т-кпеткам (CD4) собственной пластинки.

Фермент тканевая трансглутаминаза (ТТГ) селективно деамидирует глутами­новые остатки глиадина, в результате чего формируются отрицательно заряжен­ные за счет глутаминовой кислоты эпитопы. Это повышается сродство глиадина к соответствующему эпитопу молекул DQ2 иDQ8, что способствует прочному соединениюDQ-молекулы и рецептора Т-лимфоцита. Показано, что у предрасположенных пациентов генетически измененные (рестриктированные) поDQ2 иDQe-локусам Т-клетки активируются преимущественно не нативными белками злаковых, а деамидированными эпитопами глиадина, которые образуются непосредственно в СОТК. Деамидированные пептиды глиадина также сильно связываются с самой ТТГ, что приводит к выработке антител к трансглутаминазе. Антитела к ТТГ ингибируют трансформирующий фактор роста- 13, в результате чего подавляется дифференцировка эпителиальных клеток. Активация Т-лимфоцитов приводит к активации Т-киллеров, В-лимфоцитов и выработке цитокинов, повреждающих СОТК.

Синдром мальабсорбции является следствием резкого уменьшения пищевари­тельной функции кишки вследствие атрофии кишечных ворсинок, уменьшения активности кишечных и панкреатических ферментов, нарушений гормональной регуляции пищеварения.

Определение и распространенность

Целиакия (coeliakia; греч.:koilikos- кишечный, страдающий расстройством кишечника; син.: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, англ.-coeliacdisease; шифр по МКБ X - К 90.0)

  • хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно- опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Также существует и другое определение: целиакия - иммуно- опосредованное системное заболевание, вызываемое глютеном и соответствующими проламинами злаковых у генетически (преимущественно, по HLA) предрасположенных индивидуумов, характеризующееся наличием разнообразных сочетаний глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител и энтеропатии (R.Troncone, 2010).

Под атрофической энтеропатией понимают полную или частичную атрофию кишечных ворсинок с гиперплазией крипт и увеличением лимфоцитарной инфильтации эпителия, что характерно для нелеченой целиакии.

«Токсичными» для больных целиакией являются т.н. проламины (спирторастворимые протеины, богатые глютамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин ячменя. Токсичность авенина овса в последнее время обсуждается, однако для практической деятельности его пока следует относить к числу токсичных. Часто в медицинской литературе все токсичные для больных целиакией белки злаковых для краткости обозначаются термином «глютен».

Данные о распространенности заболевания в настоящее время подвергаются пересмотру. По ранее опубликованным данным распространенность целиакии варьировала в широких пределах по данным различных исследователей - от 1:500 до 1:3000 со средним значением 1:1000: Скрининговые эпидемиологические исследования, проведенные за последние 20 лет с использованием высокочувствительных серологических методов, свидетельствуют о том, что частота целиакии в большинстве стран Европы достигает 1%, при этом соотношение между диагностированными и недиагностированными случаями составляет 1:5-1:13. Крупных эпидемиологических исследований в России не проводилось. Отдельные данные из регионов свидетельствуют о частоте заболевания от 1:85 в Рязани (Стройкова М.В., 2006) до 1,2:1000 в Томске (Кодратьева Е.И., 2007) и 1:6000 в Челябинске (Турчина В.Н., 2004). Не исключено, что частота заболевания в России может находиться в пределах 1:100 - 1:250. Предполагаемая распространенность в России-1:1000.

Этиология и патогенез

В этиологии целиакии ведущую роль играет глютен - белок, содержащийся в некоторых злаках (пшеница, овес, рожь, ячмень). Достоверно установлено, что заболевание возникает у генетически предрасположенных к нему лиц, после употребления в пищу продуктов, содержащих глютен.

Повреждение гликокаликса, а также щеточной каемки энтероцитов с мембран­ными ферментами, к которым относятся лактаза, сахараза, мальтаза, изомальтаза и дипептидазы, приводит к непереносимости соответствующих пищевых веществ.

Вследствие нарушенной проницаемости (так как при целиакии имеется наруше­ние барьерной функции тонкой кишки), во внутреннюю среду попадает большое количество нерасщепленных белков с антигенными свойствами.

Изменяется состав нормальной микрофлоры нижних отделов тонкой и толстой кишок, что приводит к нарушению метаболизма жирных кислот, холестерина, желчных кислот, снижению синтеза витаминов К и группы В, снижению ферментации непереваренных остатков пищи, повышенному всасыванию токсич­ных веществ, образующихся в кишке вследствие микробного метаболизма (гистамин, кадаверин) и развивающихся вследствие этого аллергических реакций.

В результате мальабсорбции минеральных веществ, микроэлементов и вита­минов развиваются «дефицитные» синдромы (остеопения и остеопороз, анемия, геморрагический синдром, нарушения трофики кожи и волос и т.п.).

Вследствие нарушения трофики ЦНС, аутоиммунных механизмов с пораже­нием гипофиза у части больных развивается снижение уровня соматотропного гормона, что приводит к стойкой задержке роста у детей.

Классификация

Формы: типичная, атипичная (малосимптомная), бессимптомная (скрытая, латентная).

Особенности различных форм будут приведены при описании клинических проявлений заболевания.

Периоды: латентный, клинической манифестации (активный), ремиссии, декомпенсации.

  • латентный период, который продолжается от момента введения глютена до начала клинических проявлений заболевания и характеризуется формированием атрофической энтеропатии в СОТК. Чаще не диагностируется, может быть обнаружен при целенаправленном диагностическом поиске в группах риска.

  • активный период (период клинической манифестации), который может продолжаться много лет и характеризуется наличием гастроэнтерологических симптомов целиакии разной степени выраженности (типичная форма) или преимущественно внекишечных симптомов (атипичная форма) при наличии атрофической энтеропатии в СОТК

  • период ремиссии:

о период начальной ремиссии (клиническая ремиссия), который начинается после введения строгой БГД, продолжается 3-6 месяцев БГД и характеризуется уменьшением выраженности основных клинических симптомов заболевания при сохранении повышенных АГА (В соответствии с последними заключениямиESPGHANиNASPGHANАГА не рекомендуются использовать в комплексе диагностики целиакии, см.ниже), Анти-ТТГ, определенных признаков атрофической энтеропатии в СОТК,

о период неполной ремиссии (клинико-серологическая ремиссия),

который продолжается после 3-6 месяцев строгой БГД и характеризуется исчезновением основных симптомов заболевания, уровня АГА, Анти-ТТГ, при сохранении отдельных морфофункциональных нарушений в СОТК,

о период полной ремиссии (клинико-серологическая, морфологическая ремиссия), возможен не ранее, чем через год от начала строгой БГД и характеризуется отсутствием клинических симптомов целиакии и полной нормализацией АГА, Анти-ТТГ, уровня структуры и функции СОТК.

  • При не соблюдении диеты заболевание вновь переходит в активный период или период декомпенсации.

Предлагается в диагнозе указывать дату установления заболевания и дату начала БГД, что облегчает определять стадию заболевания.

Особый вариант течения заболевания: рефрактерное течение заболевания. Характеризуется отсутствием ответа на адекватно назначенную терапию, в первую очередь, безглютеновую диету. Необходимо отметить, что рефрактерная форма целиакии (при безусловном исключении нарушений безглютеновой диеты) совершенно не характерна для детей и требует продолжения диагностического поиска.

Критерии тяжести не разработаны.

Выделение первичной и вторичной целиакии, а также «синдрома целиакии» нецелесообразно, т.к. сходные состояния, которые могли бы быть обозначены как «вторичная целиакия» или «синдром целиакии» целиакией не являются. Целиакия - всегда первичное заболевание, на сегодняшний день не поддающееся радикальному излечению (хотя достижим высокий уровень качества жизни). Выше перечисленные термины путают врача и пациента, оставляя возможность излечения от целиакии и, как следствие, могут стать причиной отмены безглютеновой диеты.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]