Методы лечения биполярных аффективных расстройств.

До последнего времени большинство людей с биполярными расстройствами были обречены проводить свою жизнь на «эмоциональных качелях». От психотерапевтов не поступало практически никаких сообщений об успехах (Lickey & Gordon, 1991), а терапевты-биологи установили, что антидепрессанты помогают в данном случае лишь в очень ограниченной степени (Prien et al., 1974). Более того, иногда антидепрессанты даже способствовали наступлению маниакального эпизода (Altshuler et al., 1995; Dilsaver & Swarm, 1995). С помощью ЭСТ удавалось снять депрессивные или маниакальные эпизоды биполярных расстройств также только эпизодически (Jefferson & Greist, 1994).

Терапия литием

Литий резко изменил эту мрачную картину; фактически, многие люди считают этот серебристо-белый химический элемент — один из самых распространенных на нашей планете — настоящим чудодейственным средством. Его эффективность при лечении биполярного аффективного расстройства была впервые открыта в 1949 году австралийским психиатром Джоном Кейдом (Cade).

Определение правильной дозы лития для конкретного пациента — трудоемкий процесс (Schou, 1997). Слишком малая доза даст незначительный или нулевой эффект, слишком же большая доза может вызвать литиевую интоксикацию (буквально отравление), которая может повлечь за собой тошноту, апатию, тремор, головокружение, невнятную речь, припадки, почечную недостаточность и даже смерть (Moncrieff, 1997). Однако при правильной дозировке литий часто вызывает заметные изменения в настроении в течение 4-5 дней. Некоторые пациенты лучше реагируют па другие препараты, например, на такие предотвращающие кризы лекарства, как карбамазепин (тегретол) или вальпроат натрия (депейк) (Freeman & Stroll, 1998; Post et al., 1997).

Многочисленные исследования показали, что литий эффективен при лечении маниакальных эпизодов (Klerman et al., 1994; Bunney & Garland, 1984). Он помогает более чем 60% пациентов с манией. Вдобавок, пока пациенты принимают литий, у них бывает меньше новых эпизодов (Maj et al., 1998; Schou, 1997). В одном исследовании было установлено, что вероятность рецидивов болезни возрастает в 28 раз, если пациенты прекращают принимать литий (Suppes et al., 1991). Поэтому сегодня клиницисты обычно рекомендуют людям продолжать лечение литием даже после того, как их маниакальные эпизоды удается снять (Jefferson & Greist, 1994; Goodwin & Jamison, 1990).

Литий — металл, минеральные соли которого широко распространены на нашей планете. Является наиболее эффективным средством при лечении биполярных расстройств в виде лития карбоната и лития оксибутирата.

Исследования позволяют предположить, что литий помогает людям с биполярным расстройством справиться также и с их депрессивными эпизодами, хотя в меньшей степени, чем с маниакальными (Hlastala et al., 1997). Кроме того, длительный прием лития, по-видимому, снижает вероятность будущих депрессивных эпизодов, подобно тому как он предотвращает повтор маниакальных эпизодов (Maj et al., 1998; Abou-Saleh, 1992).

Исследователи не до конца понимают механизм действия лития; они предполагают, что он изменяет синаптическую активность нейронов, хотя и иным образом, чем это делают антидепрессанты. Последние исследования показывают, что процесс «срабатывания» нейрона состоит из нескольких фаз, которые протекают молниеносно. После того как нейротрансмиттер попадает в рецепторную зону принимающего нейрона, серия клеточных изменений в последнем создает условия для «срабатывания». Эти изменения часто называют вторичными сигнализаторами, посланниками, поскольку они происходят после получения первичного сигнала, но до фактического «срабатывания» принимающего нейрона. В то время как антидепрессанты влияют на рецепцию нейротрансмиттеров нейронами, литий, по-видимому, воздействует на вторичные сигнализаторы в некоторых нейронах. В частности, он воздействует на вторичные сигнализаторы, благодаря которым вырабатываются химические вещества, называемые фосфоинозитидами (phosphoinositides), в частности, фосфоинозитол (ФИДФ) (Belmaker et al., 1995; Goodwin & Jamison, 1990). Короче говоря, литий может изменять синаптическую активность любого нейрона, в котором действует этот вторичный сигнализатор, и тем самым исправляет биологические аномалии, вызывающие биполярные расстройства.

Вторичные сигнализаторы — химические изменения внутри нейрона, происходящие сразу же после того, как нейрон получает сигнал через нейротрансмиттер, и до того, как он на этот сигнал прореагирует.

Дополняющая психотерапия

При лечении пациентов с тяжелыми биполярными расстройствами клиницисты редко используют одну лишь психотерапию (Klerman et al., 1994). В то же время они поняли, что литиевой терапии также может быть недостаточно. Более 30% пациентов с биполярными аффективными расстройствами не реагируют на литий или родственные препараты, получают неправильные дозы или у них могут иметь место рецидивы во время приема (Solomon et al., 1995; Abou-Saleh, 1992).

Учитывая эти проблемы, многие клиницисты теперь используют индивидуальную, групповую или семейную терапию в качестве дополнения к лечению литием (Scott, 1995; Graves, 1993). Чаще всего терапевты используют эти методы с тем, чтобы заострить внимание пациентов на необходимости правильного применения лекарств, улучшить их семейные или социальные отношения, просветить их и их семьи в отношении биполярных расстройств и помочь им разрешить конкретные социальные и профессиональные проблемы, возникшие из-за их болезни.

Пока было проведено сравнительно немного контролируемых исследований эффективности психотерапии как дополнения к медикаментозной терапии при лечении пациентов с тяжелыми биполярными расстройствами, но все большее число клинических отчетов указывает на то, что психотерапия помогает избежать госпитализации, улучшает социальное функционирование и повышает способность пациентов устраиваться на работу и сохранять ее (Scott, 1995; Solomon et al., 1995; Werder, 1995). Очевидно, что психотерапия играет более важную роль при лечении циклотимии, легкой формы биполярного расстройства, которую мы обсуждали выше.

<Вопросы для размышления. Какие проблемы, связанные с образом жизни, семейными и социальными отношениями, а также другими сферами функционирования, могут потребовать к себе внимания в ходе дополняющей психотерапии при лечении людей с биполярным расстройством?>

Резюме

При биполярных аффективных расстройствах эпизоды мании чередуются с эпизодами депрессии. Эти расстройства распространены намного меньше, чем монополярная депрессия. Они могут принимать форму биполярных расстройств I и II типа или циклотимии.

Возможные причины биполярных аффективных расстройств. Манию связывают с высокой активностью норэпинефрина. Кроме того, биполярные расстройства связывают с неадекватным переносом ионов натрия с внешней стороны мембраны нейрона на внутреннюю и обратно. Генетические исследования позволяют предположить, что люди могут наследовать предрасположенность к этим биологическим аномалиям.

Методы лечения биполярных аффективных расстройств. Литий эффективно снимает и предотвращает как маниакальные, так и депрессивные эпизоды биполярных расстройств. Некоторые исследователи предполагают, что причина этого эффекта в том, что литий воздействует на вторичные сигнализаторы ключевых нейронов головного мозга. В последние годы стало ясно, что в состоянии пациентов происходят более заметные улучшения, когда лечение литием сочетается с психотерапией.