Психологический подход.

К монополярной депрессии наиболее часто прилагаются следующие психологические модели: психодинамическая, поведенческая и когнитивная. Самый давний из этих подходов — психодинамический, но исследования не дают надежных подтверждений объяснениям и методам лечения депрессии, которые он предлагает. Поведенческая трактовка получила лишь умеренное подтверждение, а бихевиористские методы лечения, не подкрепляемые другими методами, эффективны главным образом в случаях легкой депрессии. Когнитивные же теории и методы лечения депрессии находят множество подтверждений в исследованиях и получили широкое признание среди клиницистов.

Психодинамический подход

Зигмунд Фрейд и его ученик Карл Абрахам разработали первую психодинамическую трактовку и методику лечения монополярной депрессии (Freud, 1917; Abraham, 1916, 1911). Их акцент на такие аспекты данной проблемы, как зависимость и утрата, продолжает оказывать влияние на нынешних клиницистов, исповедующих психодинамический подход.

Психодинамические причины. Фрейду и Абрахаму удалось подметить ряд сходств между клинической депрессией и горем, переживаемым людьми, которые потеряли любимого человека: постоянный плач, потерю аппетита, трудности с засыпанием, утрату интереса к жизни и отрешенность от происходящего (Beutel et al., 1995). Согласно Фрейду и Абрахаму, когда у нас умирает любимый человек, в действие приводится серия неосознаваемых процессов. Неспособные смириться с потерей, скорбящие люди сначала возвращаются к оральной стадии развития, периоду полной зависимости, когда младенцы неспособны отделить себя от своих родителей. Возвращаясь к этой стадии, скорбящие начинают идентифицировать себя с человеком, которого они потеряли, и тем самым символически вновь обретают умершего. Они направляют все свои чувства к любимому, включая печаль и гнев, на себя.

Для большинства скорбящих этот процесс носит временный характер. Некоторым, однако, не удается справиться со своим горем. Они ощущают себя опустошенными, продолжают избегать социальных контактов, а их чувство утраты усиливается. Они впадают в депрессию. Фрейд и Абрахам полагали, что к клинической депрессии особенно предрасположены два типа людей, потерявших близкого человека: те, чьи потребности в период оральной стадии младенчества родители не сумели удовлетворить, и те, чьи потребности родители удовлетворяли чрезмерно. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь другим, добиваясь во что бы то ни стало их любви и одобрения (Bemporad, 1992). Они чаще испытывают глубокое чувство утраты, когда умирает любимый человек.

Разумеется, многие люди впадают в депрессию и в том случае, когда никто из их близких не умирает. Стараясь объяснить причину этого, Фрейд предложил концепцию символической, или воображаемой, утраты. Например, студентка колледжа может относиться к своему провалу на экзамене по математике как к утрате собственных родителей, полагая, что они любят ее только тогда, когда она хорошо успевает в учебе.

Хотя многие теоретики психодинамического направления пытались внести изменения в теорию депрессии Фрейда и Абрахама (Jacobson, 1971; Bibring, 1953), она продолжает влиять на современное мышление. К примеру, сторонники теории объектных отношений — психодинамической теории, делающей акцент на отношениях, — утверждают, что депрессия случается у людей в том случае, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности (Kernberg, 1997, 1976). Люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо слишком уверенными в себе, скорее впадут в депрессию, когда в дальнейшем прекратятся значимые для них отношения.

Символическая утрата — согласно теории Фрейда, потеря высокоценимого объекта (например, потеря работы), которая неосознанно интерпретируется как утрата любимого человека. Другое название — воображаемая утрата.

Приведенное ниже описание женщины средних лет, страдающей депрессией, иллюстрирует психодинамическую концепцию зависимости, потери любимого человека и символической утраты:

Миссис Мари Карлс... всегда испытывала сильную привязанность к своей матери. Ее даже прозвали «Штампом», поскольку она была так же неотделима от нее, как штамп от письма. Она все время старалась успокоить свою напоминавшую вулкан мать, ублажить ее всевозможными способами...

Выйдя замуж [за Джулиуса], Мари сохранила свою покорность и уступчивость. До вступления в брак она порой не желала подчиниться энергичной матери, но после замужества почти автоматически смирилась со своей зависимой ролью...

Спустя несколько месяцев после начала лечения пациентка рассказала о содержании одного своего сна. Они с Игнациусом решили больше не встречаться. Она должна покинуть его навсегда. Я спросил ее, кто такой Игнациус, так как ранее она о нем не упоминала. Пациентка ответила почти удивленно: «Но когда я пришла к вам в первый раз, то сказала, что в прошлом у меня было одно увлечение». Затем она сообщила мне, что когда ей было тридцать... они с мужем пригласили Игнациуса, одинокого мужчину, пожить у них. Вскоре Игнациус и пациентка поняли, что испытывают друг к другу влечение. Оба пытались подавить эту чувство; но когда Джулиус должен был уехать на несколько дней в другой город, так называемое увлечение переросло в нечто намного большее. Между ними было несколько интимных контактов... Появилось глубокое чувство духовной близости... Через несколько месяцев всем им пришлось уехать из города. Игнациус и Мари обещали не терять связь друг с другом, но каждый из них был полон сомнений из-за Джулиуса, любящего мужа Мари и верного друга Игнациуса. Не предпринималось никаких попыток сохранить отношения. Два года спустя, примерно через год после окончания войны, Игнациус женился. Она почувствовала себя страшно одинокой...

Страдания Мари стали еще более мучительными, когда она поняла, что стареет и ей больше не на что надеяться. Игнациус оставался для нее напоминанием об упущенных возможностях... Уступчивость и покорность, которые она проявляла в жизни, не позволили ей достичь своей цели... Когда она осознала все это, то ощутила еще большую подавленность. (Arieti & Bemporad, 1978, p. 275-284)

<Ранняя утрата. Исследования показывают, что люди, потерявшие в детстве своих родителей, чаще испытывают депрессию в годы взрослой жизни.>

Исследования в целом подтверждают психодинамическую теорию, согласно которой депрессию может вызвать какая-то серьезная утрата (АРА, 1993). В известном исследовании 123 младенцев, которых поместили в ясли, после того как они были разлучены со своими матерями, Рене Шпиц (Spitz, 1946, 1945) обнаружил, что 19 младенцев стали после разлуки с матерью очень плаксивыми и грустными и уклонялись от контактов с окружающими — реакция, называемая анакликтической депрессией (Bowlby, 1980; 1969; Harlow & Harlow, 1965).

Анакликтическая депрессия — депрессивная модель поведения, обнаруживаемая у очень маленьких детей и вызванная их разлукой с матерью.

<Психологические заметки. В Северной Америке, Европе и Японии множество людей покупает «виртуальных домашних животных», электронные интерактивные игрушки. Их владельцы должны нажимать на кнопки, чтобы погладить, накормить и выдрессировать своих любимцев; если за зверьками плохо ухаживают, они умирают. Врачи предупреждают, что некоторые из владельцев этих игрушек, особенно легко ранимые и одинокие дети, могут испытывать реальное чувство утраты, когда умирает их виртуальная собачка или кошка (O'Neill, 1997).>

Другие исследования также позволяют предположить, что утрата, понесенная в ранние годы жизни, может закладывать основу для последующей депрессии (Palosaari & Aro, 1995; АРА, 1993; Burbach & Borduin, 1986). К примеру, когда 1250 пациентов во время визитов к своим семейным врачам оценивали свою депрессию с помощью специальной шкалы, те из них, кто в детстве потерял отца, оценивали ее как более тяжелую (Barnes & Prosen, 1985).

Родственные исследования подтверждают психодинамическую идею, согласно которой люди, чьи детские потребности не удовлетворялись должным образом, чаще впадают в депрессию после понесенной ими утраты (Young et al., 1997; Parker, 1992, 1983). В некоторых исследованиях депрессивные субъекты отвечают на вопросы теста, называемого Шкалой отношений с родителями (Parental Bonding Instrument), который показывает, в какой мере, по мнению человека, о нем заботились в детстве и в какой степени его опекали. Многие сообщают, что их родителям был свойственен такой стиль воспитания, который называют «безэмоциональным контролем» (affectionless control) и который включает в себя одновременно и поверхностную заботу, и жесткую опеку (Sato et al., 1997; Parker et al., 1995).

Эти исследования в определенной степени поддерживают психодинамическое объяснение депрессии, но такие доказательства имеют серьезные ограничения. Во-первых, хотя данные и свидетельствуют, что утраты и неадекватное отношение со стороны родителей иногда вызывают депрессию, они не подтверждают, что подобные факторы, как правило, ответственны за депрессию. Во-вторых, многие из полученных данных не согласуются между собой. Хотя в некоторых исследованиях обнаруживают факты, доказывающие наличие связи между понесенной в детстве утратой и последующей депрессией, в других это сделать не удастся (Parker, 1992; Owen, Lancee & Freeman, 1986). Наконец, отдельные аспекты психодинамического объяснения депрессии проверить почти невозможно. К примеру, поскольку переживание символической утраты, как считается, происходит на бессознательном уровне, исследователям трудно определить, имеет ли она место, и если имеет, то в какой момент она произошла.

<В мире животных. Харри Харлоу (Harlow) и его коллеги установили, что обезьяны начинают испытывать явную тревогу, когда их разлучают с матерью. Даже у тех обезьян, которых «воспитывала» суррогатная мать (манекен взрослой обезъяны) — проволочный цилиндр с наполнителем из пенорезины, покрытый махровой тканью, — формировались отношения привязанности, и они тосковали в отсутствии «родителя».>

Психодинамическая терапия. При работе с депрессивными пациентами терапевты психодинамического направления применяют те же самые базовые процедуры, которые они используют при лечении других заболеваний: они побуждают человека высказывать во время терапии свободные ассоциации; предлагают интерпретации ассоциаций, снов и проявлений сопротивления и переноса, о которых сообщает человек, и помогают ему произвести обзор прошлых событий и чувств. Одному мужчине свободные ассоциации помогли вспомнить опыт утраты, имевший место в раннем детстве, который, по мнению терапевта, и послужил основой его депрессии:

Среди его ранних воспоминаний, возможно самое раннее из всех, было воспоминание о том, как его оставили лежать одного в детской коляске под железнодорожной эстакадой. Другое яркое воспоминание, которое удалось оживить во время сеанса психоанализа, было связано с операцией, перенесенной им примерно в пятилетнем возрасте. Ему дали наркоз, и мать оставила ребенка наедине с доктором. Он вспомнил, как брыкался и кричал, негодуя за то, что она его покинула. (Lorand, 1986, р. 325-326)

Несмотря на ряд сообщений об успешном лечении, исследователи установили, что в случаях монополярной депрессии долговременная психодинамическая терапия помогает лишь эпизодически (АРА, 1993; Prochaska, 1984). Ограничениям эффективности этого подхода могут способствовать две его особенности. Во-первых, депрессивные пациенты могут быть крайне пассивными и чувствовать себя слишком уставшими, чтобы полностью включиться в замысловатые терапевтические обсуждения. Во-вторых, они могут испытать разочарование и прекратить лечение слишком поспешно, если этот долговременный подход неспособен принести им быстрое облегчение, которого они всеми силами добиваются. В целом, психодинамическая терапия, по-видимому, помогает в наибольшей степени в случаях депрессии, которые явным образом включают в себя понесенную в детстве утрату или полученную в ранние годы психическую травму, долго сохраняющееся чувство опустошенности и повышенную требовательность к себе (перфекционизм) (Blatt, 1995; АРА, 1993). Краткосрочная психодинамическая терапия демонстрирует лучшие успехи, чем долговременный подход (Jefferson & Greist, 1994).

<Вопросы для размышления. С какими видами проблем, связанных с переносом, могут встретиться психодинамические терапевты при лечении людей с депрессией?>

Сцены из современной жизни

Прозак — лучший друг собаки

В 1990-х годах популярность прозака и других родственных антидепрессантов достигла рекордной отметки. Многие клиницисты считают, что прозак прописывают слишком часто. Особое беспокойство у них вызывает то, что его используют дети, лица пожилого возраста и люди с относительно небольшими психологическими проблемами. Теперь у них появилась еще одна причина для беспокойства: прозак дают также собакам с расстройствами настроения или поведения (Millward, 1996).

В статье, появившейся в 1996 году в журнале Dogs Today («Собаки сегодня»), Питер Невилл, эксперт в области поведения животных, описал собак, получающих прозак. Пойнтеру Джанни, который постоянно преследовал какие-то невидимые объекты, это лекарство было прописано с целью устранения невроза навязчивых состояний. Стаффордширскому терьеру Джорджу прозак давали для того, чтобы пресечь «постоянные яростные наскоки» на других собак. А английский бультерьер Генри вцеплялся в свою хозяйку всякий раз, когда той нужно было уйти из дома (Millward, 1996).

<Вопросы для размышления. Нет ли чего-то странного или неправильного в том, что на людях проверяют лекарства, которые затем дают животным? Какие иные методы лечения людей (психологические или медицинские) применяются к домашним животным? Уместно ли прописывать прозак беспокойным домашним животным?>

Поведенческий (бихевиористский) подход

Бихевиористы считают, что монополярную депрессию вызывают изменения в вознаграждениях и наказаниях, которые люди получают в своей жизни, и лечат депрессивных пациентов, помогая им выстроить более приемлемые модели подкрепления. Наиболее известное поведенческое объяснение и методика лечения были предложены психологом Питером Левинсоном (Lewinsohn et al., 1990, 1984).

<Привязанность и разлука. Указывая на связи между травмирующей разлукой в детстве и депрессией, психодинамические и другие клинические теоретики выражают беспокойство в отношении детей, которых возвращают их биологическим родителям, после того как они прожили долгое время с приемными родителями. В 1995 году «Малыш Ричард», как его называли во время судебных разбирательств, был отнят от своих приемных родителей и передан биологическим родителям после юридических баталий, которые продолжались в течение всех 4 лет его жизни.>

Поведенческие причины. Левинсон предполагает, что в жизни некоторых людей происходит уменьшение числа позитивных вознаграждений, в результате чего они совершают все меньше и меньше конструктивных действий. Это, в свою очередь, приводит их в состояние депрессии. Например, когда молодая женщина завершает обучение в колледже и начинает работать, она перестает получать вознаграждения, связанные с жизнью в студенческом сообществе; или же стареющий баскетболист может лишиться вознаграждений в виде высоких заработков и славы, утрачивая свою спортивную форму. Хотя многим людям удается наполнить свою жизнь иными видами вознаграждений, некоторые теряют веру в свои силы. Позитивных эпизодов в их жизни становится еще меньше, а уменьшение вознаграждений приводит к очередному сокращению позитивных моделей поведения. Тем самым человек может двигаться по спирали, все более и более приближаясь к депрессии.

Левинсон обнаружил, что количество вознаграждений, получаемых человеком, действительно связано с возникновением или отсутствием депрессии. Субъекты с депрессией не только сообщают о меньшем количестве вознаграждений по сравнению с теми, кто ей не страдает, но когда число получаемых вознаграждений возрастает, улучшается и их настроение (Lewinsjhn, Youngren & Grosscup, 1979).

Левинсон и другие бихевиористы полагают, что в этой нисходящей спирали особенно важное значение имеют социальные вознаграждения (Peterson, 1993; Lewinsohn et al., 1984). Исследования подтверждают, что депрессивные люди действительно получают меньше социальных вознаграждений, чем те, кто не страдает депрессией, и что когда улучшается их настроение, увеличивается и число их социальных вознаграждений. Хотя люди с депрессией иногда являются жертвами социальных обстоятельств, вполне возможно также, что их однообразные модели поведения и мрачное настроение способствуют снижению числа получаемых ими социальных вознаграждений (Davila et al., 1995; Segrin & Abramson, 1994).

Поведенческая терапия. Согласно предложенной Левинсоном бихевиористской методике лечения монополярной депрессии, терапевты стремятся к тому, чтобы жизнь их пациентов вновь наполнилась приятными событиями и видами деятельности, устраняют их депрессивные модели поведения и помогают им усовершенствовать свои социальные навыки (Lewinsohn et al., 1990, 1982; Teri & Lewinsohn, 1986).

Сначала терапевт определяет виды деятельности, которые доставляют пациенту радость, например, походы по магазинам или занятие фотографией, и побуждает человека составить недельный график таких действий. Исследования показывают, что если жизнь человека обогащается позитивными видами деятельности, это может действительно способствовать улучшению настроения (Leenstra, Ormel & Giel, 1995; Teri & Lewinsohn, 1986).

<Депрессия у пожилых людей. Старость может сопровождаться потерей здоровья, близких родственников и друзей, а также способности контролировать собственную жизнь. И психодинамические и поведенческие терапевты связывают такие потери с повышенным распространением депрессии, обнаруживаемым среди пожилых людей. Однако депрессия не является неизбежной спутницей старения.>

Затем терапевты пытаются устранить депрессивные модели поведения. Бихевиористы утверждают, что когда люди впадают в депрессию, их негативное поведение — жалобы, плач или самоуничижение — отдаляет от них окружающих, уменьшая возможность позитивного подкрепления. Чтобы изменить эту модель, терапевты стараются не замечать депрессивное поведение человека, обращая при этом внимание на конструктивные высказывания и действия и как-то вознаграждая их (Liberman & Raskin, 1971).

Наконец, Левинсон и другие терапевты бихевиористского направления обучают своих пациентов эффективным социальным навыкам. В одной из программ групповой терапии, получившей название обучения личной эффективности, участники группы работают друг с другом с целью совершенствования «экспрессивных» действий, таких как контакт глаз, выражение лица, интонация голоса и поза (Hersen et al., 1984; King et al, 1974).

По-видимому, бихевиористские приемы Левинсона помогают лишь в ограниченной степени, когда применяется только один из них. Например, в группе людей с депрессией, которым рекомендовали обогатить свою жизнь приятными видами деятельности, отмечалось не больше улучшений, чем в контрольной группе людей с депрессией, которым предлагали просто проследить за своими действиями (Hammen & Glass, 1975). Однако лечебные программы, которые сочетают в себе несколько поведенческих приемов, очевидно, помогают снять депрессивные симптомы, особенно в случае легкой депрессии (Jacobson et al., 1996; Teri & Lewinson, 1986).

<Предотвращение депрессии у пожилых людей. Бихевиористы говорят, что людям следует наполнять свою жизнь приятными событиями, с тем чтобы хорошо себя чувствовать и избежать депрессии. Принимая это во внимание, в настоящее время пожилых людей стараются вовлекать во все большее число мероприятий — таких как Олимпийские игры для престарелых, — которые становятся источником значимых вознаграждений, стимуляции и удовлетворения.>

Крупным планом

Безрадостные новости для женщин

Женщинам, живущим в таких удаленных друг от друга местах, как Париж, Бейрут, Новая Зеландия и Соединенные Штаты, диагноз монополярной депрессии ставят по меньшей мере в два раза чаще, чем мужчинам (Joiner & Blalock, 1995; Weissman & Olfson, 1995). Кроме того, у женщин, по-видимому, депрессия случается в первый раз в более молодом возрасте, приступы носят более частый и продолжительный характер и лечение проходит менее успешно (Pajer, 1995; Weissman & Olfson, 1995). В чем же причина столь большого различия между полами в данной области? Выдвинуто несколько теорий (Blehar & Oren, 1995; Brems, 1995; Nolen-Hoeksema, 1995; 1990. 1987):

1. Теория артефактов. Согласно этой теории, женщины и мужчины подвержены депрессии -в равной степени, просто клиницистам не удается выявить депрессию у мужчин. Возможно, мужчины считают для себя менее социально приемлемым поступком признаться в депрессивных чувствах или обратиться к врачу. Возможно, женщины с депрессией демонстрируют более эмоциональные симптомы, такие как чувство тоски и плач, которые легко диагностировать, тогда как мужчины прячут свою депрессию за такими традиционно «маскулинными» симптомами, как гнев (Mirowsky & Ross, 1995).

Это объяснение не находит систематических подтверждений в исследованиях (Fennig & Schwartz & Bromet, 1994). Выясняется, что женщины в действительности стремятся или способны идентифицировать свои депрессивные симптомы и обратиться к врачу не в большей степени, чем мужчины (Nolen-Hoeksema, 1990; Amenson & Lewinsohn, 1981).

2. Гормональная теория. Другая теория утверждает, что у многих женщин депрессию вызывают гормональные изменения (Pajer, 1995; Parry, 1995). Биологическая жизнь женщины, начиная с раннего подросткового периода и вплоть до среднего возраста, отмечена частными изменениями в уровне содержания гормонов в организме. Половые различия в частоте возникновения депрессии приходятся на те же самые годы (Weissman & Olfson, 1995).

Однако маловероятно, что за высокий уровень депрессий у женщин ответственны одни лишь гормональные изменения. В периоды наступления половой зрелости, беременности и менопаузы происходят важные социальные и жизненные события. Кроме того, гормональные объяснения критикуют за их сексизм, поскольку они подразумевают, что физиология женщина таит в себе изъяны (Nolen-Hoeksema, 1990).

3. Теория качества жизни. Возможно, женщины в нашем обществе больше подвержены стрессу, чем мужчины. В среднем они чаще сталкиваются с нуждой, чаще работают в качестве прислуги, живут в худших жилищных условиях и подвергаются большей дискриминации, чем мужчины, — все эти факторы связывают с депрессией (Wu & DeMaris, 1996; Brems, 1995). Во многих семьях женщины выполняют непропорционально большую часть обязанностей по уходу за детьми и ведению домашнего хозяйства (Wu & DeMaris, 1996).

4. Теория отсутствия контроля. Согласно этой теории, женщины более предрасположены к депрессии потому, что они в меньшей степени контролируют свою жизнь. Фактически, исследования подтверждают, что в лабораторных условиях состояние выученной беспомощности у женщин возникает чаще, чем у мужчин (Le Unes, Nation & Turley, 1980).

В согласии с теорией отсутствия контроля было установлено, что когда человек, будь то мужчина или женщина, становится жертвой какого-то преступления, начиная от кражи и кончая изнасилованием, это обстоятельство часто вызывает чувство общей беспомощности и увеличивает количество симптомов депрессии. Женщины же в нашем обществе чаще, чем мужчины, становятся жертвами различных преступлений, в частности сексуальных нападений и жестокого обращения в детском возрасте (Andrews et al, 1995; Brems, 1995). Несмотря на эти корреляции, исследователям еще предстоит проверить данную идея с помощью надежных тестов (Nolen-Hoeksema, 1990, 1987).

5. Теория «самообвинений». Исследования показывают, что женщины чаще, чем мужчины, приписывают свои неудачи отсутствию способностей, а свои успехи объясняют везением — атрибутивный стиль, который также связывают с депрессией (Wolfe & Russianoff, 1997). Возможно, далеко не случайно, что эти гендерные различия в атрибуции начинают иметь место в подростковый период, примерно в то самое время, когда впервые отмечаются половые различия в депрессии (Nolen-Hoeksema & Girgus, 1995).

Каждое из этих объяснений половых различий в монополярной депрессии дает пищу для размышлений. Каждое собрало достаточно доказательств, делающих его интересным, и в то же время имеется достаточно фактов, которые ему противоречат и потому вызывают сомнения в адекватности. Тем самым в настоящее время половые различия в депрессии остаются одним из наиболее обсуждаемых, но хуже всего понимаемых феноменов в клинической области.

<Толчком к написанию картины «Меланхолия (Лаура)» Эдварду Мунку послужили тяжелые приступы депрессии, которыми страдала его сестра.>

Когнитивный подход

Теоретики когнитивного направления считают, что люди с монополярной депрессией оценивают события в негативном ключе и что подобное восприятие ведет к депрессии. Поэтому когнитивные терапевты уделяют основное внимание мыслительным процессам этих личностей, а не их настроению. Двумя наиболее влиятельными когнитивными объяснениями депрессии являются теория выученной (приобретенной) беспомощности и теория аберрации мышления (негативная триада Бека).

Выученная беспомощность. Испытываемое больным чувство беспомощности отчетливо проявляется в следующем описании депрессии молодой женщины:

Мэри было 25 лет, и она только что приступила к учебе на последнем курсе колледжа... Когда ее попросили рассказать о том, какой была ее жизнь в последнее время, Мэри начала плакать. Рыдая, она сказала, что в течение последнего года или около того ей казалось, что она теряет способность контролировать свою жизнь и что недавние стрессы (возобновление учебы и трения с ее приятелем) вызвали у нее чувство страха и собственной никчемности. Из-за постепенного ухудшения зрения она была теперь вынуждена весь день носить очки. «Очки придают мне ужасный вид, — поведала она, — и теперь я редко смотрю людям в глаза». Кроме того, за последний год Мэри прибавила в весе 20 фунтов. Она находила себя толстой и непривлекательной. Временами она была почти уверена, что будь у нее достаточно денег для покупки контактных линз и времени для занятий спортом, она бы смогла избавиться от своей депрессии; в другие моменты ей казалось, что ничто уже не поможет... Мэри полагала, что деградация происходит и в других сферах ее жизни. Она перестала справляться с учебными нагрузками, и впервые за все время ей был назначен испытательный срок для устранения академической задолженности... В дополнение к неудовлетворенности собственной внешностью и страхам по поводу перспектив в учебе Мэри жаловалась на отсутствие друзей. Ее социальное окружение состояло исключительно из ее приятеля, с которым они вместе жили. Хотя порою эта связь вызывала у нее чувство почти невыносимого разочарования, она не находила в себе сил внести в нее какие-то изменения и пессимистически расценивала будущее. (Spitzer et al., 1983, р. 122-123)

Мэри казалось, что она «теряет способность контролировать свою жизнь». Согласно психологу Мартину Селигману, подобное чувство беспомощности составляет центральное звено депрессии Мэри. С середины 1960-х годов Селигман разрабатывает теорию депрессии, получившую название теории выученной беспомощности (Seligman, 1992, 1975). Согласно ей, люди впадают в депрессию, когда им кажется, что (1) они больше не контролируют подкрепления в собственной жизни и (2) они сами несут ответственность за это состояние беспомощности.

Выученная беспомощность — основанное на прошлом опыте представление, что человек не контролирует свои подкрепления.

Теория Селигмана начала впервые обретать свою форму, когда он работал с подопытными собаками. В одном эксперименте он привязывал собак в аппарате, названном «гамаком», в котором они получали периодические удары, независимо от того, что делали. На следующий день каждую из собак помещали в ящик-челнок, ящик, разделенный посередине барьером, через которой животное могло перепрыгнуть, чтобы оказаться на другой стороне (см. рис. 6.3). Селигман подвергал ударам собак в ящике, ожидая, что они, подобно большинству других собак в этой ситуации, вскоре научаться избегать удара, перепрыгивая через барьер. Однако эти собаки оказались неспособными научиться чему-либо. Поволновавшись какое-то время, они просто «ложились, тихо скулили» и принимали удар.

Рисунок 6.3. Спасительный прыжок. Экспериментальные животные научаются избегать ударов, которым они подвергаются в одном отсеке ящика, перепрыгивая на другую (безопасную) сторону барьера.

Селигман решил, что, получая днем раньше в «гамаке» удары, от которых было нельзя уклониться, собаки убеждались, что они не контролируют неприятные подкрепления (удары) в собственной жизни. Поэтому когда их затем помещали в новую ситуацию (ящик-челнок), где они в действительности могли влиять на свою судьбу, собаки продолжали считать себя в целом беспомощными. Селигман заметил, что свойства выученной беспомощности очень напоминают симптомы депрессии у людей, и предположил, что люди впадают в депрессию после того, как приходят к выводу, что они не контролируют подкрепления в собственной жизни.

В исследованиях, проводимых и на людях, и на животных, испытуемые, которых заставляют поверить в собственную беспомощность, демонстрируют реакции, схожие с депрессией. Например, когда испытуемые люди получали неконтролируемые негативные подкрепления, они затем оценивали свое депрессивное настроение как более тяжелое, по сравнению с другими испытуемыми (Miller & Seligman, 1975). Подопытные животные, которых вводят в состояние беспомощности, теряют интерес к половой и социальной деятельности, подобно тому как люди с депрессией часто становятся пассивными и замкнутыми (Lindner, 1968). Наконец, неконтролируемые негативные события приводят к понижению активности норэпинефрина и серотонина у крыс (Neumaier et al., 1997; Weiss, Glazer & Pohorecky, 1976, 1974). Нет сомнений, что эти данные аналогичны изменению активности нейротрансмиттеров в головном мозге, обнаруживаемому у людей с монополярной депрессией.

В последние двадцать лет объяснение депрессии с позиции выученной беспомощности было несколько пересмотрено. Согласно новой версии этой теории, когда люди считают, что события находятся вне их контроля, они задают себе вопрос, почему это происходит (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989; Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Если они приписывают это отсутствие контроля какой-то внутренней причине, которая носит одновременно и глобальный и устойчивый характер («Я ни на что не гожусь и таким останусь навсегда»), то легко могут посчитать себе неспособными предотвратить будущие негативные события и впасть в депрессию. Если же они делают атрибуции иного рода, тогда эта реакция маловероятна.

Атрибуция — объяснение определенными причинами того, что вокруг нас происходит.

Рассмотрим случай со студентом колледжа, которого бросила его девушка. Если он объясняет эту потерю контроля какой-то внутренней причиной, которая одновременно и глобальна, и устойчива — «Это моя вина [внутренняя]; я порчу все, к чему прикасаюсь [глобальная], и так будет всегда [устойчивая]», — тогда он имеет основания опасаться потери контроля в будущем и может испытывать общее чувство беспомощности. Согласно теории выученной беспомощности, ему почти уготована депрессия. Если же студент объясняет разрыв отношений причинами, которые являются более конкретными («Наши отношения прервались потому, что я отвратительно вел себя последнюю пару недель»), неустойчивыми («Обычно я так не поступаю») или внешними («Она не знает, что ей нужно»), он, вероятно, не станет опасаться новой потери контроля и не испытает чувства беспомощности и депрессии.

Сотни исследований подтверждают связь между стилями атрибуции, беспомощностью и депрессией (Kinderman & Bentall, 1997). В одном исследовании людей с депрессией просили заполнить Опросник атрибутивных стилей (Attributional Style Questionnaire) как до успешной терапии, так и после нее. До терапии их депрессия сопровождалась внутренними, устойчивыми и глобальными формами атрибуции. В конце лечения состояние пациентов улучшилось, а их стили атрибуции стали менее внутренними, устойчивыми и глобальными (Seligman et al., 1988).

Стоит заметить, что в последние годы некоторые теоретики внесли в модель беспомощности еще ряд поправок. Они предполагают, что атрибуции, скорее всего, вызывают депрессию только в том случае, когда они в дальнейшем порождают у людей чувство безнадежности (Alloy et al., 1990; Abramson, Metalsky & Alloy, 1989). Принимая во внимание этот фактор, клиницисты часто оказываются способны предсказать депрессию с еще большей точностью (Waiker & Craske, 1997).

Несмотря на то, что модель выученной беспомощности, объясняющая монополярную депрессию, многообещающа и широко применяется, она также оставляет ряд неразрешенных проблем. Во-первых, лабораторная беспомощность не является полным соответствием депрессии. К примеру, неконтролируемые удары в лаборатории почти обязательно вызывают тревогу наряду с эффектами беспомощности (Seligman, 1975), у людей же депрессия не всегда сопровождается тревогой. Во-вторых, значительная часть исследований выученной беспомощности опирается па опыты с подопытными животными. Невозможно определить, отражают ли в действительности симптомы у животных клиническую депрессию, наблюдаемую у людей. Наконец, атрибутивный характер этой теории порождает ряд трудных вопросов. Как быть с собаками и крысами, которые почувствовали себя беспомощными? Могут ли животные делать атрибуции, хотя бы скрытые?

<Вопросы для размышления. Многие комедийные актеры сообщают, что им приходилось бороться с депрессией. Не заложено ли в актерской профессии чего-то такого, что может ухудшать их настроение? Нет ли в состоянии депрессии чего-то такого, что делает мышление комиков более гибким или позволяет им более умело забавлять публику?>

Негативное мышление. Как и Селигман, Аарон Бек полагает, что основой депрессии является негативное мышление. Однако Бек акцентирует внимание на ключевых признаках клинического синдрома, неадекватных когнициях, составляющих так называемую когнитивную депрессивную триаду — ошибки в восприятии ситуации, себя и будущего, автоматических мыслях и ошибках в мышлении (Beck, 1997, 1991, 1967; Young, Beck & Weinberger, 1993).

Согласно Беку, у некоторых людей в детском возрасте формируются установки на (собственную) неадекватность, например, человек может рассуждать следующим образом: «Мои достоинства зависят целиком от того, насколько успешно я справлюсь с тем или иным заданием» и «Если я потерплю неудачу, другие почувствуют ко мне отвращение». В насыщенной, активной жизни многих неудач просто нельзя избежать, поэтому, придерживаясь подобных установок, человек сам себе вредит (Young et al., 1993; Beck et al., 1990).

Бек утверждает, что неприятные ситуации, возникающие в жизни этих людей в дальнейшем, провоцируют длительный цикл негативного мышления. Как правило, такое мышление распространяется на три области, почему и названо когнитивной триадой: люди раз за разом оценивают (1) свой опыт, (2) самих себя и (3) свое будущее в негативном ключе, в результате чего они начинают испытывать депрессию. То есть люди с депрессией интерпретируют свой опыт как бремя, которое является постоянной причиной их поражений или лишений. Они считают себя нежеланными, никчемными и некомпетентными. Будущее видится им безрадостным. Когнитивная триада отчетливо проявлена в мышлении женщины, страдающей депрессией:

Это для меня невыносимо. Я не могу примириться с унизительным фактом, что я — единственная женщина в мире, которая неспособна позаботиться о своей семье, стать настоящей женой и матерью и завоевать уважение своих соседей и знакомых. Когда я разговариваю со своим сыном Билли, то знаю, что не сделаю ему ничего плохого, но я чувствую себя такой неподготовленной к тому, чтобы позаботиться о нем; вот что меня страшит. Я не знаю, что делать и какой путь выбрать; все настолько трудно... должно быть, я выгляжу настоящим посмешищем. Выйти из дома и повидаться с людьми выше моих сил, поскольку все мои недостатки сразу же станут видны. (Fieve, 1975)

Согласно Беку, депрессивные люди, кроме того, допускают ошибки в своем мышлении. Одна из распространенных логических ошибок состоит в том, что они делают произвольные выводы — негативные заключения, имеющие под собой мало оснований. Например, идущий по парку человек проходит мимо женщины, которая смотрит на растущие рядом цветы, и делает заключение: «Она отворачивается от меня». Кроме того, депрессивные люди часто преуменьшают значимость позитивного опыта или преувеличивают значимость негативных событий. К примеру, студентка колледжа получает высокую оценку на трудном экзамене по английскому языку, но делает вывод, что оценка отражает великодушие преподавателя, а не ее собственные способности (преуменьшение). Через несколько дней той же студентке приходиться пропустить семинар по английскому, и она приходит к убеждению, что не сможет наверстать упущенное за оставшуюся часть семестра (преувеличение).

Когнитивная триада — три направления негативного мышления, которые, согласно Аарону Беку, приводят людей в состояние депрессии. Эта триада включает в себя негативную оценку своего опыта, самого себя и своего будущего.

Наконец, у людей с депрессией возникают автоматические мысли, устойчивая цепочка неприятных мыслей, которые продолжают напоминать им, что они некомпетентны, а их ситуация безнадежна. Бек называет эти мысли «автоматическими», потому что они, по-видимому, возникают сами собой, как бы рефлекторно. В течение всего лишь нескольких часов депрессивных людей могут посещать сотни подобных мыслей: «Я — никчемная личность... Я всех подвожу... Все меня ненавидят... Я не справляюсь со своими обязанностями... Я — плохой родитель... Я глуп... Все дается мне с трудом... В моей жизни не произойдет никаких изменений».

Автоматические мысли — неприятные мысли, которые возникают у человека, способствуя возникновению или сохранению депрессии, тревоги или других видов психологической дисфункции.

Объяснение Бека получило весомую исследовательскую поддержку. Ряд исследований подтвердил, что депрессивные люди придерживаются неадекватных установок и что чем больше у них таких установок, тем тяжелее их депрессия (Whisman & McGarvey, 1995; Garber, Weiss & Shanley, 1993). В другом исследовании установлено, что у депрессивных людей наличествует когнитивная триада (Cole & Turner, 1993). В многочисленных исследованиях лица с депрессией припоминали неприятные жизненные ситуации с большей легкостью, чем позитивные события, оценивали себя ниже, чем люди, не подверженные депрессии, и выбирали пессимистические высказывания в описательных тестах (например, «Я ожидаю, что мои планы расстроятся»).

Гипотезы Бека, касающиеся логических ошибок, также получили подтверждение в лабораторных исследованиях (Cole & Turner, 1993; Yost, Cook & Peterson, 1986). В одном эксперименте испытуемых женщин просили прочитать тексты о женщинах, оказавшихся в трудных ситуациях, и прокомментировать их. Испытуемые с депрессией сделали в своих комментариях больше логических ошибок (таких как произвольный вывод или преувеличение), чем испытуемые, не страдавшие депрессией (Hammen & Krantz, 1976).

Наконец, исследования подтверждают предположение Бека о связи между автоматическими мыслями и депрессией (Philpot, Holliman & Madona, 1995; Garber et al., 1993). В одном исследовании у испытуемых без депрессии, которых с помощью хитрости заставляли читать негативные высказывания о собственной личности, напоминавшие автоматические мысли, появлялось все больше и больше признаков депрессии (Strickland, Hale & Anderson, 1975).

Эта серия исследований свидетельствует о том, что негативное мышление действительно связано с депрессией, но она неспособна продемонстрировать, что подобные модели мышления являются причиной и ключевым элементом монополярной депрессии. Не исключено, что основополагающая проблема с настроением вызывает трудности в мыслительной сфере, которые затем еще больше расстраивают настроение, поведение и физиологию.

<«Сами по себе вещи не бывают ни хорошими, ни дурными, а только в нашей оценке». — Шекспир, «Гамлет»>

Когнитивная терапия. Основной когнитивный метод лечения монополярной депрессии был разработан Беком. Он призван помочь пациентам распознать негативные мыслительные процессы и внести в них изменения, тем самым улучшив настроение и поведение людей (Beck, 1997, 1985, 1967). Лечение, которое обычно требует менее двадцати сеансов, аналогично рационально-эмотивной терапии Алберта Эллиса (Ellis), но видоизменено с учетом специфических мыслительных ошибок, обнаруживаемых при депрессии. Подход Бека включает в себя четыре фазы:

Фаза 1. Повышение активности и настроения. Используя поведенческие приемы, закладывающие основу когнитивной терапии, терапевты сначала побуждают пациентов проявлять больше активности. В ходе каждого сеанса пациенты посвящают определенное время составлению подробного почасового графика своих действий на предстоящей неделе (см. рис. 6.4). Предполагается, что по мере того, как от недели к недели они будут проявлять все больше активности, улучшится и их настроение.

	Понедельник	Вторник	Среда	Четверг
09-10		Поход в продуктовый магазин	Посещение музея	Подготовка к выходу из дома
10-11		- // -	- // -	Поездка на автомобиле на прием к врачу
11-12	Прием у врача	Звонок другу	- // -	Прием у врача
12-13	Ленч	Ленч	Ленч в музее
13-14	Возвращение на автомобиле домой	Уборка гостинной	Возвращение на автомобиле домой
14-15	Чтение романа	- // -	Стирка
15-16	Уборка спальни	Чтение романа	- // -
16-17	Просмотр телепередач	Просмотр телепередач	Просмотр телепередач
17-18	Приготовление обеда	Приготовление обеда	Приготовление обеда
18-19	Обед с семьей	Обед с семьей	Обед с семьей
19-20	Уборка кухни	Уборка кухни	Уборка кухни
20-00	Просмотр телепередач, чтение романа, сон	Просмотр телепередач, чтение романа, сон	Просмотр телепередач, чтение романа, сон

Рисунок 6.4. Повышение активности. На ранних этапах лечения депрессии методом когнитивной терапии пациент и терапевт составляют график активных действий, подобный приведенному. Особо оговариваются такие простые виды деятельности, как просмотр телепередач и звонки друзьям. (Beck et al., 1979, p. 122.)

Фаза 2. Устранение автоматических мыслей. Как только люди становятся более активными и чувствуют, что их депрессия начинает проходить, когнитивные терапевты помогают им справиться с их негативными автоматическими мыслями. Пациентов учат распознавать и регистрировать негативные автоматические мысли, когда те появляются. Затем, на одном сеансе за другим, терапевт и пациент оценивают реалии, стоящие за этими мыслями, и часто приходят к выводу, что последние безосновательны.

Фаза 3. Идентификация негативного мышления и его абсолютизации. По мере того как люди начинают видеть изъяны в своих автоматических мыслях, когнитивный терапевт показывает им, каким образом процессы нелогичного мышления способствуют этим мыслям. Терапевты также дают пациентам возможность увидеть, что почти все их интерпретации событий отличаются выраженной негативной субъективной оценкой, и помогают им изменить эту манеру интерпретации.

Фаза 4. Изменение первичных установок. Терапевты помогают людям изменить неадекватные установки, которые и лежат в основе их депрессии. В качестве составной части этого процесса терапевты часто побуждают пациентов сопоставить свои установки с реальностью, как это имело место в нижеследующей терапевтической беседе:

Терапевт: На чем вы основываете свое убеждение, что не можете быть счастливы без мужчины?

Пациентка: В течение полугода, когда у меня не было мужчины, я пребывала в тяжелой депрессии.

Терапевт: Не могла ли ваша депрессия быть вызвана иной причиной?

Пациентка: Как мы уже с вами обсуждали, я видела все в искаженном свете. Но я по-прежнему не знаю, могла ли я быть счастлива, если бы мной никто не интересовался.

Терапевт: Я тоже не знаю. Не можем ли мы это как-то выяснить?

Пациентка: Ну в качестве эксперимента я могла бы не встречаться ни с кем какое-то время, чтобы посмотреть, как я себя буду чувствовать.

Терапевт: Я думаю, это отличная идея. Хотя у экспериментального метода есть свои недостатки, в настоящее время он по-прежнему является самым надежным способом установления фактов. Очень хорошо, что вы готовы пойти на подобный эксперимент. Теперь впервые в своей взрослой жизни вы не будете привязаны к мужчине. Если вы обнаружите, что можете быть счастливой без мужчины, это сделает вас намного более сильной, а также повлияет благотворным образом на ваши отношения в будущем. (Beck et al., 1979, р. 253-254)

Буквально сотни исследований, проведенных за прошедшие три десятилетия, показали, что когнитивная терапия помогает в случае депрессии. В состоянии депрессивных людей, которых лечат этим терапевтическим методом, происходят намного более заметные улучшения, чем у тех, кто получает плацебо или вообще не лечится (Beck, 1997, 1991; Hollon & Beck, 1994). Примерно у 50-60% отмечается полное исчезновение симптомов. Ввиду этих убедительных исследовательских подтверждений все больше терапевтов начинают следовать когнитивному подходу (Hollon et al., 1993).

<Вопросы для размышления. Друзья и члены семьи пытаются, с ограниченным успехом, убедить людей с депрессией, что их пессимистический взгляд на происходящее ошибочен. В чем отличие успешного когнитивного подхода при лечении монополярной депрессии от подобных дружеских внушений?>

Сцены из современной жизни

Депрессия, политика и общественное мнение

Когда в 1972 году Джордж Мак-Говерн баллотировался на пост президента США, просочились сведения, что кандидат в вице-президенты от его партии сенатор Томас Иглтон (внизу, слева) однажды страдал депрессией и подвергался электросудорожной терапии. Эти новости, а также тот факт, что Иглтон, возможно, пытался скрыть свои прошлые проблемы, привели к снятию Иглтоном своей кандидатуры, что, несомненно, способствовало сокрушительному поражению Мак-Говерна.

Похожий случай произошел в 1996 году. Когда генерала Колина Пауэлла хотели выдвинуть кандидатом в президенты, появились слухи, что его жена Алма (вверху) ранее страдала депрессией. На пресс-конференции, объявив о своем решении не баллотироваться, Пауэлл откровенно признался в том, что в прошлом у его жены действительно был депрессивный эпизод, рассказал о том, как ей помогло лечение антидепрессантами, и призвал всех людей с этой проблемой обращаться за помощью к врачу. Общество прореагировало на случившееся с восхищением и уважением. После этого популярность Пауэлла возросла.

<Вопросы для размышления. Свидетельствуют ли данные различия в реакции общества о том, что сегодня в нашем обществе депрессию воспринимают менее негативно, чем в недалеком прошлом? Если бы приступ депрессии был не у жены Колина Пауэлла, а у него самого, не была бы реакция общества более схожа с той, которая имело место в случае с сенатором Иглтоном? Не могут ли одни методы лечения (ЭСТ) считаться более постыдными, чем другие (когнитивная терапия или лечение антидепрессантами)?>