Соматоформные расстройства.

Если физическое заболевание не имеет видимой физиологической причины, лечащий врач может предположить соматоформное расстройство, другой тип физических недомоганий, вызванных, в основном, психологическими причинами (Garralda, 1996; Martin, 1995). В отличие от пациентов с симулятивными расстройствами, люди, страдающие соматоформными расстройствами, не испытывают сознательного желания болеть и не вызывают свои симптомы намеренно; они почти всегда уверены, что их проблемы связаны исключительно с физиологией. При некоторых соматоформных расстройствах, известных как истерические соматоформные расстройства, действительно происходят изменения в физиологическом функционировании организма. Ипохондрические соматоформные расстройства выражаются в том, что физически здоровые люди начинают беспокоиться, предполагая у себя какие-либо проблемы со здоровьем или физические недостатки.

Соматоформное расстройство — физическая болезнь или недомогание, которые объясняются, в основном, психологическими причинами и при которых пациент сознательно не желает болеть и не организует свои симптомы.

Истерические соматоформные расстройства.

У людей, страдающих истерическими соматоформными расстройствами, действительно возникают изменения в физиологических функциях организма. Соматоформные расстройства этого типа часто трудно отделить от настоящих заболеваний с физиологическими причинами (Kroenke et al., 1997; Labott et al., 1995). На самом деле всегда остается возможность, что диагноз «истерическое расстройство» поставлен неправильно, и проблемы пациента имеют не выявленную медиками органическую причину (Johnson et al., 1996; Sherman, Camfield, & Arena, 1995). В справочнике DSM-IV приводятся три типа истерических соматоформных расстройств: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство и соматоформное болевое расстройство.

Истерическое соматоформное расстройство — соматоформное расстройство, при котором происходят реальные изменения в функционировании организма.

Конверсионное расстройство

При конверсионном расстройстве психологический конфликт или психологическая потребность трансформируется в эффектные физиологические симптомы, затрагивающие произвольные моторные или сенсорные функции (см. список DSM-IV в Приложении). Симптомы часто производят впечатление неврологических, таких как паралич, слепота или потеря чувствительности (анестезия). Например, одна женщина страдала постоянными головокружениями, которые, несомненно, были ее реакцией на несчастливый брак.

46-летняя замужняя домохозяйка... жаловалась на припадки сильного головокружения, сопровождаемые легкой тошнотой, которые случались с ней четыре или пять раз в неделю. Во время этих приступов ей начинало казаться, что комната вокруг нее «мерцает» и сама она «куда-то плывет», не в силах удержать равновесие. По необъяснимой причине приступ почти всегда начинался около 4 часов после полудня. Обычно при начале припадка она была вынуждена лечь на кушетку, и часто ее состояние не улучшалось до 7 или 8 часов вечера. Придя в себя, она обычно проводила остаток вечера перед телевизором и часто засыпала прямо в гостиной, добираясь до своей постели не раньше 2 или 3 часов ночи.

Пациентку неоднократно осматривали терапевт общего направления, невропатолог и отоларинголог, и каждый раз ее признавали физически здоровой. После проведения проверки на переносимость глюкозы гипогликемия (пониженное содержание сахара в крови) также была исключена.

Когда ее попросили рассказать о ее замужестве, пациентка описала своего мужа как тирана, часто излишне требовательного и словесно оскорбляющего ее и их четверых детей. Она призналась, что каждый день со страхом ждала его возвращения домой с работы, зная, что он непременно скажет, будто в доме беспорядок, а обед, если он приготовлен, покажется ему невкусным. В последнее время, с началом болезни пациентки, когда из-за своих припадков она не могла готовить обед, мужу и детям приходилось ходить обедать в «Макдональдс» или в местную пиццерию. После этого муж обычно усаживался смотреть баскетбол в спальне, и общение между супругами было минимальным. Несмотря на эти трудности, пациентка утверждала, что любит своего мужа и очень нуждается в нем (Spitzer et al., 1981, p. 92-93).

Большинство конверсионных расстройств начинаются в позднем периоде детства или в юности; у женщин они отмечаются, по крайней мере, в два раза чаще, чем у мужчин (АРА, 1994; Tomasson, Kent, & Coryell, 1991). Они обычно возникают внезапно, во время сильного стресса, и продолжаются не дольше нескольких недель. Конверсионные расстройства считаются достаточно редкими, они проявляются не более чем у 3 из 1000 человек.

Соматизированное расстройство

Пациентка по имени Шейла долгое время ставила врачей в тупик широким разнообразием своих симптомов.

Шейла жаловалась на боли в области брюшной полости, мучившие ее с 17 лет. Для определения причин этих болей пришлось произвести хирургическое вмешательство, которое, тем не менее, не смогло помочь поставить какой-либо определенный диагноз. У нее было несколько беременностей, каждый раз сопровождавшихся тошнотой, приступами рвоты и болями в области брюшной полости; наконец ей удалили матку. С 40 лет Шейла стала испытывать сильные головокружения и обмороки, которые, как ей в конце концов сказали, могли быть признаком множественного склероза или опухоли мозга. В течение длительных периодов времени она оставалась прикованной к постели из-за общей слабости и нечеткости зрения, испытывая трудности с мочеиспусканием. В возрасте 43 лет ее обследовали на предмет наличия грыжи, поскольку она жаловалась на появление вздутий на теле и непереносимость многих видов пищи. Кроме того, она подвергалась госпитализации и обследованию для выявления возможных неврологических и почечных нарушений и гипертонии, но ни в одном случае не был поставлен точный диагноз (Spitzer et al., 1981, p. 260).

Люди, страдающие соматизированным расстройством, такие как Шейла, испытывают множество различных физических недомоганий, продолжающихся в течение длительного времени и не имеющих никакой или почти никакой органической основы (см. список DSM-IV в Приложении). Эта истерическая схема, впервые описанная Пьером Брике в 1859 году, также известна как синдром Брике. Чтобы получить такой диагноз, человек должен иметь множество различных симптомов, включая болевые симптомы (такие как головная боль или боль в грудной клетке), симптомы, относящиеся к расстройствам желудочно-кишечного тракта (такие как тошнота или диарея), связанные с половой функцией (такие как нарушения эрекции или менструального цикла) и неврологические симптомы (такие как двойное зрение или паралич) (Yutzy et al., 1995; АРА, 1994).

Люди, страдающие соматизированным расстройством, обычно бесплодно ходят от врача к врачу в поисках облегчения (АРА; 1994). Они часто эффектно и трагически описывают свои множественные симптомы. Большинство, кроме того, ощущают тревогу и депрессию (Fink, 1995; Hiller, Rief, & Fichter, 1995).

Каждый год соматизированным расстройством предположительно страдают от 0,2% до 2% женщин в Соединенных Штатах, по сравнению с менее чем 0,2% мужчин (АРА, 1994; Reiger et al., 1993). Расстройство часто передается членам семьи; от 10% до 20% близких родственников женского пола тех женщин, которые выявляют соматизацию, также начинают проявлять подобные симптомы. Расстройство обычно начинается в подростковом возрасте или в юности (Eisendrath, 1995; АРА, 1994; Smith, 1992).

Соматизированное расстройство — соматоформное расстройство, которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы. Также называется синдромом или расстройством Брике.

Недомогания, вызванные соматизированным расстройством, обычно продолжаются намного дольше, чем симптомы, связанные с конверсионным расстройством, как правило, много лет (Kent, Tomasson, & Coryell, 1995). Характер симптомов может меняться с течением времени, но очень редко они исчезают без психотерапевтического лечения (Smith, Rost, & Kashner, 1995). Две трети людей с таким расстройством в Соединенных Штатах в каждом отдельно взятом году лечатся у специалистов по физическим или психическим заболеваниям (Reiger et al., 1993).

Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами

Если психологические факторы играют центральную роль в возникновении, силе или продолжительности боли, то пациент может получить диагноз: хроническое соматоформное болевое расстройство (болевое расстройство, связанное с психологическими факторами) (см. диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Пациенты, страдающие конверсионным или соматизированным расстройствами, также могут испытывать боль, но в данном расстройстве боль является ключевым симптомом.

Хотя степень распространенности этого расстройства точно не определена, ясно, что такие болезни достаточно распространены и похоже, что у женщин они встречаются чаще, чем у мужчин. Расстройство может начаться в любом возрасте и продолжаться годами (АРА, 1994).

Хроническое соматоформное болевое расстройство — соматоформное расстройство, характеризующееся болью, центральную роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы.

Часто оно развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе, Лаура, 36-летняя женщина, так рассказывала о своих симптомах, выходящих далеко за рамки обычных симптомов ее саркоидоза (туберкулезного заболевания).

До операции у меня были небольшие боли, но ничего такого, что бы меня по-настоящему беспокоило. После операции у меня начались сильные боли в грудной клетке и в ребрах, и это как раз те проблемы, которых не было раньше... Я обратилась в службу неотложной помощи поздно вечером, где-то в 11, в 12 или в 1 час ночи. В больнице я приняла лекарство, на следующий день боль прекратилась, и я вернулась домой. Это было как раз в то время, когда я обращалась к другим врачам с жалобами по тому же поводу чтобы выяснить, в чем дело, и они ничего не смогли у меня найти...

...Бывает, что когда я выхожу куда-нибудь или мы с мужем идем на прогулку, нам приходится возвращаться из-за того, что у меня начинаете боль... Часто я просто не могу делать что-то из-за болей в грудной клетке... Два месяца назад, когда доктор осматривал меня, и другой доктор делал мне рентген, он сказал, что не видит признаков саркоидоза, и что они сейчас делают исследование крови и всякого другого, чтобы узнать, связано ли это с саркоидозом (Green, 1985, р. 60-63).

<Психологические заметки. В некоторых культурах отцы часто чувствуют себя больными и остаются в постели в то время, когда рождается их ребенок. Некоторые из них даже могут проявлять симптомы, характерные для беременности, и чувствовать боль схваток (Kahn & Fawcett, 1993).>

Сравнение истерических и органических симптомов

Поскольку иногда бывает сложно отличить истерические соматоформные расстройства от «настоящих» органических болезней (Janca et al, 1995), врачи обращают внимание на странности в картине болезни пациента. Например, симптомы истерического расстройства могут не соответствовать тому, что известно о деятельности нервной системы (Tiihonen et al., 1995; АРА, 1994). Симптом конверсии под названием перчаточная анестезия (glove anesthesia) выражается в том, что рука в области запястья резко немеет, и это онемение равномерно распространяется до кончиков пальцев. Как показано на рис. 8.1, настоящая неврологическая потеря чувствительности редко возникает настолько внезапно или распространяется таким образом.

Физиологические последствия истерических расстройств также могут отличаться от последствий соответствующих им физиологических заболеваний (Levy, 1985). Например, когда паралич нижней части туловища, начиная от талии, или параплегия возникает из-за повреждения позвоночника, мускулы ног больного атрофируются, если к ним не применяется физиотерапия. У тех же, чей паралич является результатом конверсии, мускулы обычно не атрофируются. Вероятно, они упражняют свои мускулы, сами того не сознавая. Точно так же люди, ослепшие благодаря конверсии, реже натыкаются на предметы, чем те, чья слепота имеет органические причины, и это говорит о том, что они видят, по крайней мере, кое-что, даже если и не осознают этого.