2. Диагностика
а. КТ — лучший метод диагностики субарахноидального кровоизлияния, в большинстве случаев (но не всегда) выявляющий кровь в субарахноидальном пространстве. КТ позволяет также диагностировать отек мозга, паренхиматозное и внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалию. Большое локальное скопление крови в субарахноидальном пространстве может указать на локализацию источника кровоизлияния.
б. Исследование СМЖ.Люмбальная пункция показана лишь в тех случаях, когда КТ недоступна или ее результаты сомнительны. Люмбальная пункция может спровоцировать вклинение или возобновление кровотечения. Кровь в СМЖ при субарахноидальном кровоизлиянии выявляется всегда. Кроме того, кровь может попадать в СМЖ в результате ранения сосуда при люмбальной пункции; для того чтобы исключить такое происхождение крови, используют приемы, указанные вгл. 10, п. II.В.3.
в. Рентгенография черепа выявляет обызвествленные артериовенозные мальформации и (реже) аневризмы, однако ее, как правило, не проводят.
г. Церебральная ангиография.Многие проводят ангиографию вскоре после госпитализации, поскольку при разрывах аневризм с нетяжелыми неврологическими расстройствами раннее оперативное вмешательство (в первые 24—48 ч), по-видимому, наиболее эффективно. В тяжелых случаях ангиографию лучше проводить только при неясном диагнозе (разрыв аневризмы, артериовенозной мальформации или церебральной артерии при артериальной гипертонии), и особенно при показаниях к хирургической декомпрессии.
д. Отсутствие изменений на ангиографии и неврологических симптомов, указывающих на локализацию поражения, еще не позволяет исключить аневризму. Иногда сразу после разрыва артерия облитерируется тромбом, и увидеть аневризму при ангиографии удается лишь после его растворения. Поэтому спустя несколько недель исследование повторяют. К числу редких причин субарахноидального кровоизлияния относится спинальная артериовенозная мальформация, и при подозрении на нее (например, при сосудистом шуме в области позвоночника или скоплении крови в позвоночном канале по данным КТ и МРТ) показана спинальная ангиография. Диагностировать спинальную артериовенозную мальформацию удается и с помощью МРТ.
3. Лечение.Если хирургический подход к аневризме возможен, то лучший способ лечения — операция. Главная задача в предоперационном периоде — предотвращение и лечение повторного кровоизлияния и спазма мозговых сосудов. При артериовенозной мальформации хирургическое лечение не всегда возможно, но поскольку риск повторного кровоизлияния существует (хотя и меньший, чем при аневризмах), в раннем периоде после разрыва артериовенозной мальформации в любом случае проводят перечисленные ниже мероприятия.
а. Предоперационный период
1) Общие мероприятия
а) Следует по возможности не допускать повышения АД. При артериальной гипертонии используют гипотензивные средства.
б) Для предотвращения эмоциональных реакций и связанного с ними повышения АД назначают седативную терапию (фенобарбиталилидиазепам).
в) Эпилептические припадки — одно из осложнений субарахноидального кровоизлияния — тоже способствуют повышению АД. Поэтому с профилактической целью назначают противосудорожные средства. Обычно используютфенобарбитал(начальная доза 30 мг внутрь 3 раза в сутки), оказывающий одновременно противосудорожное и седативное действие.
г) Для исключения натуживания при дефекации назначают слабительные, напримердокузат натрия(100 мг 3 раза в сутки внутрь).
д) Палата должна быть затемнена, а посторонние шумы сведены к минимуму.
е) Хотя в предоперационном периоде следует избегать повышения АД, однако при признаках гиповолемии назначают плазмозаменители (см.гл. 10, п. III.В.3.а.4.б). При этом нужна особая осторожность, поскольку искусственные коллоидные растворы могут нарушать свертывание крови, удлиняя ПВ, АЧТВ и время кровотечения.
2) Антифибринолитические средства.Считается, что повторное кровотечение из аневризм или артериовенозной мальформации частично обусловлено растворением тромба, формирующегося в месте их разрыва. Это служит основанием для применения антифибринолитических препаратов. Большинство исследований подтвердило их эффективность в предотвращении повторного кровоизлияния. Однако их применения избегают, поскольку возрастает риск венозных и артериальных тромбозов. Тем не менее они показаны при разрыве аневризмы, если операция откладывается.
Аминокапроновую кислотуназначают в дозе 30—36 г/сут в/в. Обычно 30—36 г препарата разводят в 1 л раствора (например, 0,45% NaCl с 5% глюкозы) и вводят в течение 24 ч с помощью инфузионного насоса. Возможен прием внутрь — по 4 г каждые 3 ч.Аминокапроновую кислотуприменяют вплоть до операции или, если хирургическое вмешательство противопоказано, в течение 6 нед. Побочные эффекты: тошнота, мышечные спазмы, понос, головокружение, шум в ушах, гиперемия конъюнктив, заложенность носа, головная боль, сыпь, тромбофлебит, ТЭЛА.
3) Противоотечная терапия(при повышении ВЧД) — см.гл. 10, п. II.Г.4.
4) Лечение спазма мозговых сосудов.Признаки спазма мозговых сосудов (сонливость или очаговые неврологические симптомы) обычно появляются не ранее 2—3 сут после кровоизлияния, чаще всего — на седьмые сутки. Полагают, что спазм мозговых сосудов обусловлен высвобождением сосудосуживающих веществ, таких, как серотонин, катехоламины, пептиды и эндотелин.
а) Для расширения мозговых сосудов с переменным успехом применялисьизопреналининитроглицеринв/в.
б) Гиперволемия способствует повышению мозгового кровотока и является, по-видимому, наиболее эффективным средством лечения спазма мозговых сосудов. Используют 5%альбуминили другие фракции плазмы. Можно применять и искусственные коллоидные растворы, но в предоперационном периоде — с осторожностью, так как они нарушают свертывание крови, удлиняя ПВ, АЧТВ и время кровотечения. Этот вид терапии не рекомендуют при снижении сердечного выброса или сердечной недостаточности. Лечение проводят под контролем ЦВД (поддерживать на уровне 8—12 мм рт. ст.) или ДЗЛА (12—16 мм рт. ст.). Гиперволемию можно сочетать с кровопусканием и гемодилюцией (гематокрит снижают до 30—35%). Если спазм мозговых сосудов сохраняется даже на фоне гиперволемии, то можно попытаться повысить АД с помощьюдофамина,фенилэфринаилидобутаминав/в. Этот метод лечения более безопасен после клипирования аневризмы, так как при повышении АД увеличивается риск повторного кровотечения.
в) Согласно последним данным, хорошие результаты дает дилатация спазмированных сосудов с применением баллонной ангиопластики.
г) Для лечения спазма мозговых сосудов предложен антагонист кальциянимодипин(по 30—60 мг каждые 4 ч внутрь). Он эффективен, по-видимому, при раннем (до развития спазма мозговых сосудов) начале лечения. Наиболее серьезный побочный эффект — артериальная гипотония, которая при спазме церебральных артерий особенно опасна.
5) Если операция противопоказана, то перечисленные мероприятия проводят в течение примерно 6 нед, после чего больного постепенно активизируют.
б. Хирургическое лечениепри разрыве аневризм предпочтительнее консервативного, поскольку после операции риск повторных кровоизлияний резко снижается. Решение об операции зависит от опыта и мнения нейрохирурга. В то же время есть и некоторые общие правила.
1) Противопоказания.Больных в коме или с тяжелыми неврологическими расстройствами обычно не оперируют из-за высокой летальности и низкой вероятности восстановления.
2) Сроки.В прошлом операцию обычно производили спустя примерно 10 сут после кровоизлияния (в отсутствие выраженного спазма мозговых сосудов). Однако недавнее кооперированное исследование продемонстрировало хорошие результаты ранних (в первые 24—48 ч после разрыва аневризмы) операций у больных без тяжелых неврологических расстройств. Очевидно, хирургическое лечение предпочтительно именно в этой стадии, когда еще не успел развиться спазм мозговых сосудов. Эвакуация крови из субарахноидального пространства при ранней операции, по-видимому, уменьшает угрозу спазма мозговых сосудов. В некоторых клиниках во время операции после клипирования аневризмы лизируют тромб с помощьюалтеплазы.
3) Типы операций включают клипирование шейки аневризмы (наиболее распространенная), укутывание аневризмы мышцей или синтетическим материалом, окклюзию внутренней сонной артерии в области шеи.
а) При артериовенозной мальформации проводят ее резекцию или перевязку крупной артерии, хотя часто подобные процедуры неосуществимы из-за риска ишемии важных отделов мозга. В этих случаях показана эмболизация артериовенозной мальформации с помощью пенистого геля или силастиковых шариков.
б) Баллонная окклюзия. Гигантские аневризмы внутричерепного отдела сонной артерии обычно неоперабельны. Однако современные ангиографические методики позволяют провести у многих больных баллонную окклюзию аневризмы. Иногда удается произвести окклюзию шейки аневризмы, оставляя просвет артерии открытым. В других случаях приходится осуществлять окклюзию внутренней сонной артерии. Предварительно у бодрствующего больного проводят пробное пережатие артерии и при появлении признаков ишемии процедуру прекращают, накладывают обходной экстракраниально-интракраниальный анастомоз и спустя несколько суток производят окклюзию.
в) Лучевая терапия. Попытки вызвать с помощью обычного рентгеновского облучения гиалинизацию и окклюзию артериовенозной мальформации оказались неудачными. Позднее более успешно применялся протонный пучок, который можно направить непосредственно на область аномалии. Недавно предложена новая достаточно эффективная методика, основанная на использовании гамма-ножа, то есть точно сфокусированного потока гамма-лучей, испускаемых кобальтовым источником.
г) Эмболизация.Если операция противопоказана, иногда проводят эмболизацию аневризмы конским волосом или тонкой спиралью, чтобы спровоцировать тромбоз.
д) Желудочковое шунтирование.Гидроцефалия бывает как ранним, так и поздним осложнением субарахноидального кровоизлияния; в ряде случаев требуется желудочковое шунтирование.