1. Общие мероприятия
а. В первые 10 сут не следует быстро снижать АД, если оно не очень высокое (диастолическое АД не выше 120 мм рт. ст.). При артериальной гипотонии АД повышают. В течение нескольких суток больной должен лежать с приподнятыми ногами (особенно при стенозирующих поражениях церебральных артерий).
б. Рвота часто наблюдается на ранней стадии инсультов некоторой локализации (в частности, в вертебробазилярном бассейне). При упорной рвоте вводят назогастральный зонд; для поддержания водно-электролитного баланса проводят инфузионную терапию. Следят за проходимостью дыхательных путей. При дисфагии показано парентеральное питание.
в. Инфузионная терапия.Растворы, содержащие большое количество свободной воды (например, 5% глюкоза), противопоказаны, так как они способствуют отеку мозга. Предпочтительнее 0,45% NaCl с 5% глюкозы.
г. Многие осложнения обусловлены обездвиженностью. Для предупреждения ТЭЛА используют эластичные чулки, хотя их эффективность в профилактике тромбофлебита сомнительна. В ногах помещают упоры для стоп. Применяют также пневматические устройства для перемежающегося сдавления ног, способствующие ускорению венозного кровотока. При длительной неподвижности для предупреждения пролежней больного поворачивают в постели каждые 2—3 ч.
д. Через 24—48 ч после завершения инсульта начинают пассивные движения в конечностях (3—4 раза в день) для предотвращения контрактур.
2. Антикоагулянты и антиагреганты. Антикоагулянты (гепарини непрямые антикоагулянты) назначают только тогда, когда предписания врача заведомо будут выполняться и есть возможность следить за свертываемостью крови. Они противопоказаны при геморрагических диатезах, обострении язвенной болезни, уремии, тяжелых заболеваниях печени, а также при риске частых падений.
а. Непрямые антикоагулянтынарушают синтез витамин K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX и X). Для длительной антикоагулянтной терапии назначают внутрьдикумарол(средняя поддерживающая доза 75 мг/сут) иливарфарин(поддерживающая доза 2—15 мг/сут).
1) ПВ удлиняется уже примерно через 48 ч после начала применения непрямых антикоагулянтов, однако это связано лишь с истощением фактора VII (наиболее короткий T1/2), тогда как внутренняя система свертывания еще интактна. Обычно лишь спустя 5 сут существенно уменьшается содержание других факторов свертывания, и тем самым достигается достаточный терапевтический эффект антикоагулянта. В связи с этим насыщающую дозу не используют, а терапию начинают сразу с поддерживающей дозы. ПВ определяют ежедневно и дозу препарата подбирают таким образом, чтобы поддерживать этот показатель на уровне 16—19 с (эти цифры могут варьировать из-за различий в определении ПВ в разных лабораториях).
2) После стабилизации ПВ и выписки больного ПВ определяют не реже 1 раза в 2—3 нед. При назначении других препаратов нужно учитывать их способность усиливать или ослаблять действие непрямых антикоагулянтов.
3) Влияние непрямых антикоагулянтов можно устранить с помощью в/в введения 50 мг витамина K, однако этот эффект проявляется спустя 6—12 ч (при нормальной функции печени). Для быстрой нейтрализации вводят в/в свежезамороженную плазму (начальная доза — 15—20 мл/кг, затем с интервалами в 8—12 ч повторяют введение в дозе, составляющей 1/3 начальной).
б. Гепаринактивирует антитромбин III — ингибитор тромбина и других факторов свертывания. Существуют две схемы гепаринизации. При первой вводят в/в струйно 5000—10 000 МЕ с последующей постоянной инфузией со скоростью 800—1000 МЕ/ч. Вторая схема — повторные инъекции по 5000—10 000 МЕ каждые 4 ч в/в струйно. Дозу корректируют таким образом, чтобы время свертывания крови по Ли—Уайту либо АЧТВ увеличивалось в два раза. Показатели свертываемости определяют не реже 1 раза в сутки (при постоянной инфузии их можно определить уже через 4 ч после струйного введения первой дозы). Признаки передозировкигепарина— кожные кровоизлияния или микрогематурия.
При возникновении геморрагических осложнений действие гепаринаможно нейтрализовать в течение нескольких минут с помощью растворапротамина, содержащего 2 мг препарата в 1 мл (для этого 5 мл 1%протаминаразводят в 20 мл физиологического раствора).Протаминвводят в/в медленно (не более 50 мг в течение 10 мин). Еслипротаминнеобходимо ввести сразу послегепарина, то дозу определяют из расчета: 1 мгпротаминанейтрализует примерно 100 МЕгепарина(90 ед USP бычьегогепаринаили 115 ед USP свиногогепарина); при этом следует учитывать инструкцию изготовителя, поскольку разные препараты различаются по своей активности. С увеличением времени, прошедшего после введениягепарина, нейтрализующая дозапротаминабыстро снижается. Так, через полчаса после введениягепаринадостаточно лишь половины указанной дозы. Если после введениягепаринапрошло более 4 ч, то назначениепротаминанецелесообразно; кроме того,протаминобладает антикоагулянтной активностью, и его передозировка может вызвать геморрагические осложнения. Побочные эффектыпротамина: артериальная гипотония, брадикардия, одышка, приливы.
в. Антиагреганты.Применение антиагрегантов для профилактики тромбозов основано на том, что агрегация тромбоцитов запускает свертывание крови. Многие лекарственные средства препятствуют агрегации тромбоцитов, однако наибольший клинический опыт накоплен в отношенииаспирина,дипиридамолаи урикозурического средствасульфинпиразона. Имеется также новый антиагреганттиклопидин, не уступающийаспирину(а по предварительным данным — даже превосходящий его) как средство профилактики инсульта как у мужчин, так и у женщин (у женщинаспирин, по-видимому, менее эффективен, чем у мужчин). Поскольку риск геморрагических осложнений при применении антиагрегантов невелик, их можно использовать, когда антикоагулянты противопоказаны.