III. Геморрагический инсульт
А. Этиология. Самые распространенные варианты геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертонией или амилоидной ангиопатией, и субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом мешковидной аневризмы или артериовенозной мальформации. Реже причиной геморрагического инсульта бывают применение антикоагулянтов, геморрагические диатезы, травмы, разрыв микотической аневризмы, а также кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга и идиопатическое субарахноидальное кровоизлияние. Еще более редкие причины — фистула между сонной артерией и пещеристым синусом (каротидно-кавернозная фистула), введение сосудосуживающих препаратов, физическое напряжение, энцефалиты и кровоизлияние в гипофиз.
Б. Внутримозговое кровоизлияние
1. Клиническая картина. Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертонии обусловлены разрывом малых пенетрирующих артерий, и поэтому такие кровоизлияния почти всегда поражают (в порядке убывания частоты) скорлупу, таламус, мост и мозжечок. Кровоизлияния, обусловленные антикоагулянтной терапией, геморрагическими диатезами или травмами, часто локализуются и в других областях мозга (в том числе в лобных, височных и затылочных долях). Амилоидная ангиопатия, по последним данным, является сравнительно частой причиной кровоизлияний у пожилых. В этих случаях в отличие от артериальной гипертонии кровоизлияния чаще бывают лобарными. Они могут рецидивировать и бывают множественными. Любые внутримозговые кровоизлияния обычно развиваются остро, с непрерывным нарастанием симптоматики в течение нескольких минут или часов; в отличие от тромботических инсультов ступенчатое прогрессирование не характерно.
а. Кровоизлияние в скорлупупо клинической картине часто невозможно отличить от окклюзии средней мозговой артерии: для обоих состояний характерны контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия, афазия (при поражении доминантного полушария) или пространственная гемиагнозия и анозогнозия (при поражении недоминантного полушария). При кровоизлиянии обычно более грубо нарушено сознание. Если кровоизлияние небольшое, то неврологический дефект может быть ограниченным, но при обширных инсультах возможны кома и вклинение.
б. Кровоизлияние в таламус вызывает контралатеральный гемипарез или гемиплегию и контралатеральную гемианестезию. Чувствительные расстройства могут быть более выражены, чем двигательные. Важные признаки — необычные глазодвигательные расстройства. Часто отмечается ограничение взора вверх, иногда с форсированным отведением глаз вниз; нередко возникает косоглазие, при котором один глаз смотрит вверх и наружу, а второй — вниз и внутрь. Возможно содружественное отклонение глаз в сторону от очага поражения. Как и при кровоизлиянии в скорлупу, при массивном кровоизлиянии в таламус возможны кома и вклинение.
в. Кровоизлияние в мостобычно характеризуется ранним развитием комы, точечными, но реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной ригидностью. Реакции на холодовую пробу нарушены или отсутствуют. Более редкие ограниченные кровоизлияния в мост по клинической картине сходны с ишемическим инсультом моста.
г. Кровоизлияние в мозжечокпри тщательном неврологическом обследовании можно диагностировать уже на ранней стадии. Характерны внезапное головокружение и рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией и астазией. Сознание вначале обычно не нарушено. Нередко выявляются признаки сдавления ипсилатеральной части моста, например контралатеральный парез взора, ипсилатеральная слабость мимических мышц, ипсилатеральное ослабление роговичного рефлекса. Без лечения сдавление ствола быстро приводит к коме и смерти. Ранняя диагностика крайне важна, поскольку удаление гематомы может спасти жизнь.
2. Диагностика (см. такжегл. 10, п. III.Б.1).
а. Люмбальная пункция.При кровоизлияниях в мозжечок и мост кровь в СМЖ обнаруживается почти всегда. При небольших кровоизлияниях в скорлупу и таламус крови в СМЖ сначала может не быть, однако она почти всегда появляется в первые 48 ч. Люмбальная пункция обычно безопасна, но при наличии объемного образования, особенно в случае мозжечкового кровоизлияния, всегда имеется риск вклинения. В этой ситуации люмбальная пункция показана лишь при невозможности выполнить КТ.
б. КТ — метод выбора при внутримозговых кровоизлияниях. Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространенность поражения. До широкого внедрения КТ применялась ангиография, при которой очаг кровоизлияния выглядит как аваскулярная зона.