- •Отравляющие вещества общеядовитого действия
- •3.1. Синильная кислота и хлорциан
- •3.1.2. Механизм действия и патогенез поражения
- •3.1.3. Клиника поражения
- •5 Мин продолжает сокращаться, и пораженного можно еще спасти.
- •3.1.4. Патологоанатомические изменения
- •3.1.6. Первая медицинская помощь и помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Газ без ттрртя и чапяуа пршр ипаттууа ОбЫчным ПрОтивогззом
- •3.2.2. Механизм действия и патогенез отравления
- •3.2.4. Патологоанатомические изменения
- •3.2.5. Диагностика поражений и определение карбоксигемоглобина
- •3.2.6. Первая медицинская помощь и помощь на этапах медицинской эвакуации
5 Мин продолжает сокращаться, и пораженного можно еще спасти.
Молниеносная форма по/ражения является самой неблагоприятной в отношении прогноза и оказания медицинской помощи. При этом пораженный почти сразу теряет сознание, падает, судорожная стадия длится всего минуты, пораженный как бы застывает от остановки дыхания с расширенными, выпученными глазами, но сердечная деятельность еще продолжается несколько минут.
При тяжелых поражениях со стороны крови отмечаются небольшое увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения и анэозинофи-лия, гипергликемия, повышенное содержание кислорода в венозной крови. Как правило, наблюдаются резкие нарушения электрокардиограммы по типу коронарной и мышечной недостаточности «(нарушение зубца Т и отрезка ST).
У пораженных, перенесших тяжелое отравление синильной кислотой, в течение 1 — 2 нед отмечаются чувство тяжести в груди, затруднение речи, головные боли, дискоординация движений, тошнота, лабильность пульса, нарушения электрокардиограммы, повышенная утомляемость, слабость. Могут быль тяжелые осложнения: аспирационная пневмония, парезы, параличи различных мышечных групп и нарушения психики.
Особенности поражения хлорцианом. Хлорциан, как и синильная кислота, является ядом тканевых оксидаз (цитохромокси-дазы), однако в клинике поражения имеются особенности. Хлор-
1тндц ок-ячыпяр-р ро^ыг. PT,TpawPHqn,f ряапря-яг аштар леЙР.ТНИЕ НЭ
^слизистые глаз и дыхательных путей. ,Мадые кшш£Н1р.ации его 1шзь7в"а1от^кженйе и резь в глазах, носу, ноооглотке-и-грудц^слезотечение, светобоязнь, ч^ание _и_.кащель, которые сравнительно быстро проходят.
В более тяжелых случаях наблюдаются сильное раздражение слизистых, одышка, розовая окраска слизистых и кожных покровов, катаральное воспаление слизистых. Затем нередко развивается отек легких.
При высоких концентрациях наступает быстрая смерть при явлениях судорог и паралича дыхательного центра. В случае выздоровления длительное время сохраняются воспалительные изменения слизистых органов дыхания и глаз.
3.1.4. Патологоанатомические изменения
При вскрытии трупов вскоре после смерти от отравления цианистыми соединениями характерным является светло-красный цвет трупных пятен, розовая окраска слизистых и кожных покровов. Зрачки расширены, глазные яблоки выпячиваются. Кровь жидкая, алого цвета. Все внутренние органы (легкие, сердце, мышцы, печень) тоже имеют светло-красный цвет. Часто обнаруживается запах горького миндаля от внутренних органов, в особенности от головного мозга. Однако следует учитывать, что если пораженному вводилась метиленовая синь или вскрытие производится через несколько часов после смерти, то светло-красный цвет кожи и внутренних органов может не наблюдаться.
Внутренние органы застойно полнокровны. В серозных оболочках сердца, пл«вре, брюшинном покрове обнаруживаются точечные кровоизлияния как признак смерти от кислородного голодания. Мышца сердца иногда дряблая, растянута жидкой кровью. Легкие спавшиеся, ткань их воздушна, немного отечна. В трахее и бронхах иногда небольшое количество слизи.
Мозг и мозговые оболочки отечны, полнокровны, в них также обнаруживаются точечные кровоизлияния. Могут быть очаги некроза и размягчения ткани мозга, особенно в подкорковых узлах, которые часто располагаются симметрично.
Для уточнения посмертного диагноза (обязательно в судебно-медицинских случаях) необходимо сделать анализ ткани мозга на синильную кислоту (цианиды).
, . 3.1.5. АНТИДОТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время известен ряд антидотов синильной кислоты и цианидов (амилнитрит, нитрит натрия, 4-диметиламинофе-нол, антициан, тиосульфат натрия, глюкоза", витамин Bi2» СоЭДТА и др.). По механизму антидотного действия эти противоядия делятся на две группы: метгемоглобинообразующие вещества и вещества, непосредственно связывающие СМ-группу.
К метгемоглобинообразующим антидотам относятся амилнитрит, нитрит натрия, 4-диметиламинофенол, антициан. Эти соединения (нитриты и фенольные производные) являются окислителями и при попадании в кровь вызывают пре-вращение оксигемоглобииа в метгрмпгдрбик.. Последний, в отличие от оксигемоглобина, в своем составе содержит трехвалентное железо, поэтому он жадно соединяется с циангруппой, образуя цианистый метгемоглобйн:
При этом синильная кислота (цианиды) постепенно переходит из тканей в кровь и связывается с метгемоглобином. Цито-хромоксидаза (цитохром а3) освобождается и возобновляется тканевое дыхание, состояние больного сразу улучшается. Однако цианметгемоглобин соединение нестойкое, со временем распадается, циангруппа может снова попадать в ткани, снова связывать цитохром а3 и снова состояние пораженного ухудшится, следовательно, необходимо вводить еще другие антидоты. Кроме того, следует учитывать, что метгемоглобйн не может служить ^переносчиком кислорода, поэтому с лечебной целью допускается содержание не более 30% его в крови, чтобы избежать развития гемической гипоксии. Еще один недостаток у нитросоединений:
они окдзыщцот резкое ^о^судо£асши2шощее_действие, в случае передозировки могут вызвать нитритный коллапс. По этой причине нитрит натрия в полевых условиях применять не рекомендуется.
Амилнитрит выпускается , в ампулах с оплеткой по 1 мл, принимается путем ингаляции — раздавить легким нажатием тонкий конец ампулы и, поднести к носу больного, в отравленной атмосфере ампулу с раздавленным концом вложить под маску противогаза для вдыхания. Амилнитрит оказывает кратковременное действие, поэтому через 10—12 мин его дают повторно {до 3—5 раз, но не допуская коллапса). Простота применения позволяет использовать амилнитрит в любых условиях.
Нитрит натрия свежеприготовленный стерильный 1% раствор можно вводить внутривенно в дозе 10—20 мл медленно (в течение 3—5 мин), не допуская снижения максимального артериального давления более 90 мм рт. ст. и развития нитритного шока.
4-диметиламинофенол — гидрохлорид (4-ДАМФ) в ряде стран принят в качестве антидота цианидов. Выпускается в ампулах в виде 15% раствора, вводится внутривенно из расчета 3—4 мг/кг массы больного в смеси с раствором глюкозы. При этом в крови образуется до 30% метгемоглобина. Преимуществом 4-ДАМФ является то, что в отличие от амилнитрита и нитрита натрия он не вызывает расширения сосудов и коллапса.
Антициан принят в нашей стране в качестве врачебного антидота синильной кислоты и циани-•дов (В. И. Артамонов). Выпускается в ампулах по 1 мл 20% раствора. Лечебная эффективностсь препарата связана с его способностью к метгемоглобинообразованию и активации ^иохимических процессов тканевого дыхания в органах я системах. Он YJIV4Ujae'r кровоснабжение головного мозга, благоприятно влияет ня ^ррдрциуу> дрятр.пе,ностьг повышает
угтпйчИВ,пртк
rtprqjfHV'g
ь'
""т"""""
•
В полевых условиях антициан вводится внутримышечно из расчета 3,5 мг/кг массы больного (1 мл 20% раствора на 60 кг массы тела). В стационарных условиях его лучше вводить внутривенно из расчета 0,75 мг/кг массы больного (0,75 мл 20% раствора на 60 кг массы тела). При подкожном введении возможно возникновение некроза в месте введения препарата. Для 'внутривенного введения расчетное количество антициана разводят в 10 мл 20% или 40% раствора глюкозы (или в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) и вводят со скоростью 3 мл в минуту. '
При тяжелых отравлениях допускается повторное введение антициана внутривенно через 30 мин по 0,75 мл 20% раствора или внутримышечно по 1 мл через 1 ч после первого введения.
Вторая группа — антидоты, связывающие циангруппу. Наиболее эффективным считается тиосульфат натрия (химики иногда
называют его гипосульфитом), он выпускается в ампулах по 20—50 мл 30% раствора, вводится внутривенно в дозе 20—50 мл. В организме от тиосульфата отщепляется атом серы, который соединяется с цианидом и образуется неядовитое стойкое вещество роданид. Причем эта реакция протекает быстро (в печени, почках и головном мозге) в присутствии фермента роданезы:
Глюкоза благодаря содержанию альдегидной группы соединяется с цианидами (синильной кислотой) с образованием малотоксичного оксинитрила (циангидрина).
Вводится внутривенно по 10—20 мл 20—40% раствора самостоятельно или в смеси с антицианом.
Ряд авторов рекомендуют витамин В[2 в качестве антидота цианидов. Известны две разновидности этого витамина: гидрок-сокобаламин (с атомом кобальта связана ОН-группа) и циан-кобаламин, где с атомом кобальта связана уже циангруппа. Очевидно, что антидотом может служить только гидроксокобала-мин благодаря способности циангруппы образовывать с тяжелыми металлами (железо, золото, кобальт и др.) комплексные соединения. Очевидно также, что гидроксокобз|Чг1мнц мт^а-г использоваться в комбинации с другими антидотами как вспомогательное средство.
Активным противоядием цианидов считается также двукобаль-товая соль этилендиаминтетраацетат (СоЭДТА), относящийся к классу комплексонов, он легко связывает циангруппу:
СоЭДТА рекомендуется вводить внутривенно в дозе 4—5 мг/кг массы больного (10—20 мл 15% раствора), очень медленно, так как он может вызвать гипертензию, удушье, отек и т. д.
Таким образом, у нас сейчас существует следующая основная схема лечения поражений синильной кислотой и цианидами: вдыхание амилнитрита как самое простое и доступное при всех условиях средство; введение антициана внутримышечно или внутривенно; внутривенное введение тиосульфата натрия и глюкозы.
Примечание. Метиленовая синь как антидот цианидов сьячас не рекомендуется по ряду причин (недостаточная эффективность, возможность побочного действия, гемолиз; по выражению Г. Мо-гош — может «представлять опасность при отравлениях цианидами»).
Симптоматические средства при тяжелых поражениях также имеют немаловажное значение. Они используются для поддержания жизни и предупреждения осложнений. В паралитической стадии пострадавшему прежде всего проводят' искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и непрямой ]уя^яж рррття можно назначить лобелии или -Лититон ннутриврннп Показано введение сердечнососудистых средств (коргликон, кордиамин). при_брадикардии— атропин. При продолжающихся судорогах — седуксен _или фена-зепам. Ингаляция кПслорода, несмотря на достаточное его со-
'"дёржание в крови, все же дает положительный эффект, в •особенности после введения метгемоглобинообразующих антидотов. При поражении хлорцианом необходимо промыть глаза и прополоскать НОСОГЛОТКУ J^% р?"тпг.рпи гигтрптгяр^рцдт^ НЭТрИЯ И
применять обезболивающие средства. При отравлении цианистым калием или натрием — промыть желудок с помощью зонда раствором перманганата калия в разведении 1:1000 и применять ан-тидотное лечение.