Обследование больного

Обследование больного.

    Обследование больного — комплекс исследований, направленных на выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза болезни, обоснование рационального лечения, определение прогноза.

    Объем исследований при О. б. зависит от целей обследования (установление диагноза, диспансерное наблюдение, контроль за эффективностью лечения и т.д.) и от характера заболевания, по поводу которого оно проводится. При заболеваниях, относящихся к компетенции каких-либо медицинских специалистов, например при урологических, гинекологических, стоматологических, глазных и других болезнях, О. б. включает специальные методики, которые могут быть решающими для распознавания данной группы болезней, но не имеют диагностического значения и обычно не применяются при О. б. с другими заболеваниями. Эти методики описаны в статьях, посвященных конкретной патологии (например, Вывихи). В то же время при любом заболевании необходимо общеклиническое обследование, направленное на получение целостного представления о больном и установление или исключение связи поражения отдельных органов (например, органов зрения, слуха) с патологией других систем организма. Общеклиническое О. б. имеет наиболее важное значение в диагностике внутренних и эндокринных болезней и для оценки возможного объема лечебной помощи, особенно при наличии показаний к оперативному лечению.

    План и необходимый объем исследований при О. б. избираются с обязательным учетом особенностей личности обследуемого и соблюдением деонтологических требований (см. Деонтология медицинская).

    Общеклиническое обследование, обследование при внутренних и эндокринных болезнях. Общеклиническое О. б. предполагает получение обобщенной информации о состоянии здоровья обследуемого по данным посистемного исследования нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, половой, выделительной и других систем.

    Используемые для О. б. методы исследования разделяют на основные и дополнительные. Основными методами являются сбор анамнеза, осмотр больного, пальпация, перкуссия и аускультация. К дополнительным относят многочисленные лабораторные, инструментальные, рентгенологические и другие методы исследования, а также функционально-диагностические тесты, необходимые для получения информации о состоянии здоровья обследуемого и установления диагноза (см. Диагноз, Диагностика). Использование основных методов О. б. является обязательным для врача любой клинической специальности; эти методы остаются высоко-значимыми вследствие своей информативности, доступности, простоты исполнения и полной безвредности для больного. В то же время полное клиническое О. б. предполагает использование как основных, так и дополнительных методов исследования, причем в рациональном их сочетании. Так, например, внедрение в клиническую медицину математических методов и автоматизации диагностики различных заболеваний показало, что наилучшие диагностические результаты дает обработка сочетаний высокоинформативных признаков, выявленных с помощью основных методов О. б. и адекватно подобранных инструментальных и лабораторных исследований.

    Расспрос позволяет получить ценные сведения, ориентирующие в характере заболевания, что помогает рационально планировать поэтапное использование других адекватных методов исследования. С помощью расспроса устанавливают индивидуальные особенности больного, наследственности, характер окружающей больного среды, в т.ч. социальной. Неоценима роль расспроса в распознавании доклинической и начальной стадии заболеваний. Некоторые ранние проявления болезни могут быть установлены только с помощью умело собранного анамнеза.

    Осмотр дает возможность получить многообразную информацию о больном и о характере болезни, оценить тяжесть состояния, вынужденность положения больного, выражение лица, окраску кожи, телосложение и конституцию, состояние питания и выявить целый ряд патологических признаков.

    Пальпация — ощупывание кожи, опорно-двигательного аппарата, ряда внутренних органов — дает представление о местной температуре, болевых точках, характере пульса, тонусе мышц, тургоре (напряженности и эластичности) кожи и подкожной клетчатки, а также о конфигурации, размерах, консистенции органов и т.д.

    Перкуссия позволяет выявить нарушения топографии органов, изменения их плотности, физические особенности среды в области исследования (например, уплотнение и разрежение ткани, воздушность, содержание жидкости).

    Аускультация дает возможность на основе выслушивания характерных звуков судить о деятельности ряда органов (сердца, сосудов, легких, желудка, кишечника) и патологических изменениях в них.

    Все дополнительные методы, применяемые при О. б. с заболеваниями внутренних органов, можно разделить на методы общего и специального исследования отдельных органов и систем.

    К методам общего характера следует отнести антропометрию, термометрию и различные другие измерения. Определение роста и массы тела (см. Вес тела) имеет диагностическое значение при заболеваниях эндокринной системы, особенно сопровождающихся нарушениями питания. При О. б. важно установить отклонения размеров отдельных частей тела и органов от нормы. Термометрия тела обязательна для всех больных, при этом имеют значение как абсолютная величина температуры, так и ее суточные колебания и характер суточной температурной кривой.

    Одним из универсальных методов исследования морфологии и функции органов является рентгенологический (см. Рентгенодиагностика), диагностическое значение которого еще более возросло благодаря совершенствованию рентгеновской аппаратуры, внедрению электронно-оптических усилителей, рентгенокинематографии, разнообразной техники снимков, широкому выбору контрастных веществ и, наконец, возможностям компьютерной томографии. Применение рентгенологического исследования грудной клетки в качестве планового профилактического обследования населения значительно улучшило раннюю диагностику легочных форм туберкулеза, опухолей и других поражений органов грудной полости. Радионуклидную диагностику применяют по строго определенным показаниям в тех случаях, когда с ее помощью может быть получена существенно важная для установления диагноза и лечения больного информация. Диагностические возможности радиоизотопных методов исследования значительно расширились за счет совершенствования аппаратуры, получения новых изотопов, автоматизации процессов исследования и обработки результатов.

    Важное место среди дополнительных методов О. б. заняла ультразвуковая диагностика, благодаря которой стало возможным ранее недоступное исследование морфологических и функциональных характеристик ряда органов. Ее широко применяют в кардиологии, ангиологии, гастроэнтерологии, акушерстве и гинекологии, урологии.

    Эндоскопия также стала одним из распространенных методов О. б. в связи с высокой информативностью визуальной оценки состояния исследуемых полостей и их стенок и возможностью проведения с ее помощью биопсии пораженных участков. Такие разновидности метода, как гастроскопия и колоноскопия, стали включать в план обязательных исследований при диспансеризации определенных контингентов населения с целью ранней диагностики, прежде всего опухолей желудочно-кишечного тракта. По специальным показаниям применяют бронхоскопию, торакоскопию (см. Плевра) и лапароскопию, эндоскопию суставных полостей (см. Суставы).

    Электрокардиография по частоте применения приближается к общим методам дополнительного О. б., хотя является специальным методом, как и другие широко распространенные методы электрофизиологической диагностики — реография, электромиография, электрогастрография, электроэнцефалография.

    Лабораторная диагностика основывается на использовании методов исследования клеточного и химического состава, физико-химических и биологических свойств тканей и жидкостей организма (см. Кровь, Моча, Цереброспинальная жидкость), а также методов обнаружения возбудителей.болезней (см. Гельминтологические методы исследования, Микробиологическая диагностика). В лабораториях поликлиник обязательно производят общие анализы крови, мочи, мокроты, кала с применением микроскопических методов исследования, определяют содержание сахара и ряда других биохимических ингредиентов в крови и в моче, а в крупных поликлиниках (диагностических центрах) осуществляют большинство лабораторных исследований, проводимых в стационаре. Клиническая лабораторная диагностика включает исследование ферментов, гормонов (в т.ч. нейрогормонов), их метаболитов и других биологически активных веществ, электролитов, кислотно-щелочного равновесия, показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови, цитологическое исследование, иммунологические диагностические исследования (см. Иммунологические методы исследования), определение концентрации ряда органических и неорганических веществ и некоторых лекарств в крови и других биологических жидкостях.

    Важным разделом диагностического О. б. в поликлинике и в стационаре является функциональная диагностика, основанная на использовании многообразных инструментальных и лабораторных методов с целью исследования деятельности различных органов и систем организма, а также их функциональных резервов, определяемых по реакции органа или системы на специфическую для них нагрузку или фармакологическую стимуляцию функции. Для диагностики нарушений функций сердца, изменений АД, коронарной недостаточности широко используют велоэргометрическую пробу, мониторирование ЭКГ (см. Мониторное наблюдение), ортостатические пробы (см. Ортостатические расстройства кровообращения), фармакологические пробы с нитроглицерином, сердечными гликозидами и др. Функции внешнего дыхания изучают с помощью спирографии, пневмотахометрии, капнографии, оксигенометрии и других методов, оценивая динамику показателей этих функций при нагрузках, после введения бронхолитиков, ингаляций кислорода и т.д. По изменениям моторики желудка и кишечника, секреции пищеварительных желез в ответ на их стимуляцию (или блокаду) пробными завтраками и фармакологическими агентами судят о функции органов пищеварительной системы. Для исследования функции почек широко применяют пробу Зимницкого (см. Диурез), используют клиренс-тесты для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции и др.

    Различные методы О. б. помогают врачу выявить достоверные и вероятные признаки заболевания. При этом вероятность признаков может быть различной, и при проведении дополнительного исследования некоторые из них становятся достоверными, а другие, не нашедшие подтверждения, — сомнительными или вовсе отбрасываются. Врачебное заключение, как правило, базируется на достоверных признаках, поэтому предпочтительно для обоснования диагноза двойное или тройное обеспечение достоверности главных признаков болезни. При этом представляется важной согласованность выявляемых признаков друг с другом, а также отсутствие противоречий в результатах различных методов обследования больного.

    Общий план О. б. предполагает, за редкими исключениями, проведение дополнительных исследований после применения основных методов и на основе данных, полученных с их помощью. Вначале в результате тщательно продуманного и правильно проведенного расспроса получают анамнестические данные, затем проводят общее объективное исследование с последующим изучением изменений по органам и системам. После этого переходят к необходимым лабораторным и инструментальным исследованиям. В такой последовательности строится общий план О. б. с обязательной широкой детализацией отдельных звеньев в каждом конкретном случае.

    По совокупности результатов первичного обследования врач конкретизирует заключение о состоянии больного и о болезни и составляет план дальнейшего О. б. Использование дополнительных методов исследования подтверждает или уточняет первичное представление о больном и делает его более ёмким. Однако существуют заболевания или стадии развития болезни, распознавание которых возможно только с помощью соответствующих лабораторно-инструментальных исследований.

    В условиях непрерывного роста технических средств, используемых для О. б., многие видные клиницисты обращают внимание на опасность подмены врачебного мышления бездумным техницизмом, на возможность неправильной ориентации врача в подходе к результатам лабораторных и инструментальных методов исследования с верой в их абсолютную непогрешимость. В связи с этим каждый врач должен представлять реальные диагностические возможности методов, применяемых для обследования больного.

    Несмотря на существование единой схемы О. б., врач ее индивидуализирует применительно к конкретному больному. Целенаправленность в сборе анамнеза, использовании основных и применении дополнительных методов исследования обеспечивает своевременную постановку и достаточную точность диагноза болезни. Такая целенаправленность формируется в результате приобретения врачом разносторонних знаний о различных заболеваниях и патологических процессах, о существующем многообразии диагностических методов О. б. и их сравнительной ценности, а также освоения врачом особенностей О. б. при определенных видах патологии, например при заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем.

    Обследование больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При расспросе больного особо выделяют жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, пульсации в различных частях тела, одышку, наличие отеков, никтурию. В связи с распространенностью и особой актуальностью ишемической болезни сердца чрезвычайно важным является установление характера болей в области сердца, времени и условий их возникновения и прекращения, продолжительности, эффективности лекарственных средств. Аналогичная детализация проводится при оценке жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца. При жалобах на одышку и удушье необходимо уточнить их особенности, при каких обстоятельствах они возникают, памятуя, что их происхождение может быть разным (см. Одышка).

    При осмотре можно выявить типичные признаки заболеваний сердца и сосудов: характерные изменения лица при митральном пороке сердца (facies mitralis), его выражения в момент приступа стенокардии, вынужденное сидячее положение больного при сердечной недостаточности, цианоз, бледность и мраморный рисунок кожи при сосудистой недостаточности, пульсацию различных сосудов, сердечный горб, особенности верхушечного толчка, наличие отеков и др.

    Пальпация дает возможность оценить особенности пульса, верхушечного толчка, установить патологическое дрожание грудной клетки, температуру кожи конечностей.

    С помощью перкуссии устанавливают границы относительной и абсолютной тупости сердца, наличие гидроторакса, асцита.

    Аускультация позволяет оценивать тоны сердца и сердечные шумы, выявлять сосудистые шумы, что имеет большое значение в диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. Она информативна при шунтах, аневризме аорты, перикардите, аритмиях сердца; с ее помощью измеряют АД по Короткову.

    Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы многообразны. С помощью электрокардиографии определяют позицию сердца, признаки гипертрофии его отделов, нарушение обменных процессов в миокарде, в т.ч. за счет ишемии, наличие очагов некроза, уточняют характер различных нарушений ритма, выявляют блокаду сердца, оценивают изменения функций автоматизма, возбудимости и проводимости сердца, в т.ч. по изменениям ЭКГ под влиянием нагрузочных и фармакологических проб. При необходимости данные ЭКГ уточняют с помощью векторкардиографии.

    Рентгенологические методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы используют в разном объеме почти в каждом случае. Особую ценность они имеют в диагностике врожденных пороков крупных сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при оценке гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения.

    Важную информацию о состоянии стенок сердца и его клапанов, а также стенок аорты дает эхокардиография. С ее помощью распознают различные пороки сердца, кардиомиопатии, аневризмы сердца и аорты, рубцовые изменения стенок миокарда, перикардит.

    Фонокардиографию применяют для уточнения изменений тонов и характера шумов сердца в целях диагностики прежде всего клапанных пороков.

    Изучение параметров центральной гемодинамики проводится многочисленными инвазивными и неинвазивными методами. Среди последних наиболее информативны тетраполярная реокардиография, эхокардиография, методы, основанные на разведении в крови индикатора (например, красителя, радиоизотопа). О механической деятельности сердца судят по данным баллистокардиографии; фазовую структуру сердечного цикла изучают с помощью поликардиографии.

    Зондирование магистральных сосудов (см. Катетеризация, сосудов пункционная) и камер сердца катетерами со специальными техническими приспособлениями (см. Сердце) позволяет получать наиболее достоверные сведения о давлении в полостях сердца и крупных сосудах, газовом составе крови, осуществлять некоторые рентгеноконтрастные и дополнительные электрофизиологические исследования. При необходимости (в основном при тяжелых заболеваниях сердца, не распознаваемых с помощью других методов О. б.) применяют биопсию миокарда с гистоморфологическим исследованием биоптата.

    Радионуклидную диагностику используют при инфаркте миокарда, для изучения центральной и периферической гемодинамики, исследования регионарного, в частности церебрального и коронарного, кровообращения, а также микроциркуляции миокарда.

    Для оценки состояния сосудов и местного кровотока применяют плетизмографию, реографию, флебографию, сфигмографию, тепловидение, рентгеноконтрастную ангиографию, в т.ч. коронарографию. В некоторых случаях не утратила своего значения капилляроскопия. Измерение венозного давления (см. Кровяное давление) актуально при заболеваниях венозной системы, поражениях печени, перикарда, сдавливающих процессах в средостении. Для уточнения природы гемодинамических расстройств, их динамики под влиянием лечения и с целью выявления функциональных резервов сердечно-сосудистой системы применяют различные нагрузочные тесты — пробы с физической нагрузкой, ортостатические, фармакологические пробы и др. В диагностике инфаркта миокарда широко используют определение содержания некоторых ферментов в крови (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и др.). Исследования гормонов, нейрогормонов, их предшественников, ингибиторов, метаболитов, биологически активных веществ (катехоламинов, стероидных гормонов, альдостерона, антидиуретического гормона, серотонина, ренина, антиотензина и др.) проводят как в диагностических целях (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), так и для контроля за эффективностью лечения. При атеросклерозе для диагностики и рационального лечения исследуют жиры, белково-жировые комплексы в сыворотке крови, некоторые факторы свертывающей и антисвертывающей систем. Бактериологическое и иммунологическое исследования, определение белков и белково-углеводных комплексов проводят при септическом эндокардите, миокардитах.

    В ряде случаев, в частности у больных с острой и хронической недостаточностью кровообращения, при кардиогенном шоке определяют показатели кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса. Представляют интерес и некоторые данные, характеризующие другие системы (дыхания, выделения), которые закономерно вовлекаются в патологический процесс при заболеваниях сердца и недостаточности кровообращения.

    Обследование больного с заболеваниями системы дыхания. При расспросе больного обращают внимание на неприятные ощущения в носоглотке, кашель, наличие и характер мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, условия возникновения и характер одышки, приступов удушья (если они имеются). В процессе сбора анамнеза уточняют взаимозависимость жалоб, выявляют контакты с лихорадящими и кашляющими больными, бронхолегочные заболевания у родственников; особенное внимание уделяют аллергологическому анамнезу. Кашель — один из специфических признаков заболевания дыхательной системы, но может возникать и при других заболеваниях. Диагностическое значение имеет характер кашля: постоянный, периодический, приступообразный, сухой, влажный. При наличии мокроты следует узнать характер, время и условия ее выделения, количество, цвет и запах. Боли в грудной клетке, связанные с заболеванием дыхательной системы, обусловлены в основном поражением плевры. Для того чтобы отличить их от болей при заболеваниях сердца, средостения и других органов, необходимо установить характер болей, их связь с дыханием и кашлем, продолжительность, время и условия, при которых они возникают. Одышка, как и приступы удушья, — признак не только заболеваний дыхательной системы, но и системы кровообращения; в связи с этим особенно важно оценить ощущение больным затрудненного вдоха или выдоха (инспираторная и экспираторная одышка), время и условия возникновения одышки, связь с кашлем, динамику под влиянием применения бронхолитиков и других лекарственных средств.

    При осмотре больного оценивают цвет кожи и слизистых оболочек (для выявления диффузного цианоза, багрово-цианотичной окраски кожи при полицитемии и т.д.), набухлость шейных вен и ее динамику в разные фазы дыхания, частоту дыхания, соотношение времени вдоха и выдоха, изменения грудной клетки (бочкообразная, плоская, грушевидная, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифотическая, лордотическая, сколиотическая), симметричность ее участия в дыхании.

    Пальпация грудной клетки позволяет выявить болевые точки, костно-хрящевые дефекты грудной клетки, характер голосового дрожания, который зависит от вида и плотности проводящей среды.

    Топографическая перкуссия дает представление об изменениях границ легких, подвижности легочных краев. С помощью сравнительной перкуссии выявляют характер перкуторного звука (ясный легочный, тупой или притупленный, тимпанический), зависящий от плотности подлежащей среды.

    При аускультации грудной клетки устанавливают характер дыхания (ослабленное, усиленное, везикулярное, бронхиальное) и определяют патологические дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитацию, шум трения плевры), оценивают соотношение тонов сердца над аортой и легочной артерией для выявления гипертензии малого круга кровообращения.

    Во всех лечебных учреждениях для всех больных обязательным методом исследования системы дыхания является рентгенологический —рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки. Для углубленного изучения патологии в легочной паренхиме, в бронхиальном дереве, в сосудах легких используют специальные методы: ангиопульмонографию, бронхографию, томографию и др.

    Большое диагностическое значение имеет бронхоскопия, с помощью которой можно уточнить характер патологического процесса в бронхиальном дереве и провести биопсию измененных тканей. Биопсия может быть также осуществлена трансторакальным путем (прокол иглой, открытая биопсия легочной ткани, пробная торакотомия). При необходимости в ряде случаев проводят биопсию париетальной плевры и регионарных лимфатических узлов.

    Для этиологического диагноза воспалительных заболеваний бронхов и легких проводят бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, а иногда и желудка, мазков из гортани, посевов крови и мочи, проводят серологические пробы. Бактериологическую диагностику существенно дополняет определение in vitro степени чувствительности флоры к антибиотикам. Для выявления этиологической роли некоторых возбудителей (вирусов, риккетсий, бактерий, грибков, паразитов) используют специальные приемы, включая иммунологические кожные пробы, радиоаллергосорбентные тесты, заражение экспериментального животного (например, при токсоплазмозе) и др. Цитологическое исследование мокроты, плеврального экссудата весьма актуально при ряде заболеваний, особенно онкологических.

    При О. б. с бронхолегочными заболеваниями большое значение имеют функциональные методы исследования, информирующие о наличии, типе и степени дыхательной недостаточности. Их используют также для оценки эффективности проводимого лечения и экспертизы профессиональной трудоспособности. Спирометрию и спирографию применяют для определения величины и структуры жизненной емкости легких, выявления некоторых нарушений вентиляции; пневмотахометрию и пробу Вотчала — Тиффно — для диагностики обструктивного синдрома; различные методы оценки диффузии газов через альвеолокапиллярные мембраны — для выявления диффузионной дыхательной недостаточности. Используют методы исследования газового состава крови и методы диагностики легочного сердца.

    Обследование больного с заболеваниями органов пищеварения. Расспрос при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в ряде случаев оказывает решающее влияние на формирование врачебного заключения (например, язвенная болезнь, энтероколит). Тщательно детализируют и анализируют такие жалобы, как боли, распирание и тяжесть в животе, нарушение аппетита, слюнотечение, изменения вкуса во рту, нарушение глотания, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, нарушение акта дефекации. Условия и провоцирующие обстоятельства для отмеченных симптомов, время их возникновения, связь с приемом пищи и ее характером, интенсивность, продолжительность и другие особенности могут служить отправными точками для диагностики язвенной болезни, холецистита и др. Стул и акт дефекации могут по-разному изменяться при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы. Врач должен узнать о внешнем виде, консистенции и форме кала, его количестве, цвете, запахе, примесях слизи, гноя, крови, о наличии в нем глистов, остатков непереваренной пищи и т.д. Необходимо осведомиться о наличии геморроидальных узлов, кровотечений из них, зуда в заднем проходе.