Обследование больного

    Изменения диуреза и мочи могут характеризоваться полиурией, олигурией, анурией, изменением физических и химических свойств мочи, примесью к моче гноя (пиурия), крови (гематурия), лимфы (хилурия), солей, бактерий, пузырьков воздуха (пиевматурия), обрывков некротизированной ткани почек, опухолевой ткани, личинок насекомых, паразитов. Характер боли имеет весьма относительную специфичность. Тупая боль в поясничной области наблюдается при многих заболеваниях почек. Почечная колика чаще всего связана с нарушением оттока мочи из почки, но отмечается и при расстройствах кровообращения почки. Боль в области почки, возникающая во время мочеиспускания, характерна для мочепузырно-лоханочного рефлюкса. При дистопии почек боль может локализоваться нетипично (например, в малом тазу при тазовой дистопии почки). Боль при мочеиспускании в низу живота, в промежности, в мочеиспускательном канале отмечается при заболеваниях нижних мочевых путей. Расстройства мочеиспускания (дизурия) проявляются его учащением (поллакиурия), затруднением (странгурия), болезненностью; они могут возникать не только при урологических, но и при неврологических, гинекологических и других заболеваниях. Задержка мочеиспускания может быть острой и хронической (парадоксальная ишурия). Следует отличать недержание мочи, в т.ч. и ночное (энурез), от неудержания мочи, наблюдаемого при воспалительных процессах в мочевом пузыре. Иногда основной бывает жалоба больного на выделения из уретры крови (уретроррагия), спермы вне акта эякуляции (сперматорея), секрета простаты (простаторея) или спермы с примесью крови (гемоспермия).

    При осмотре больного обращают внимание на его походку (или положение в постели), цвет кожи, запах изо рта, состояние костно-мышечной системы, наружных половых органов, наличие отеков, послеоперационных рубцов, а также варикозных вен на ногах, в мошонке. При осмотре живота у больных с задержкой мочеиспускания можно видеть выбухающий мочевой пузырь. При осмотре мошонки — изменение ее размеров и формы при крипторхизме, слоновости, водянке оболочек яичка. При осмотре полового члена — короткую уздечку, аномалии развития уретры, фимоз, наличие новообразований.

    Пальпацию почек выполняют в положении больного стоя, лежа в горизонтальном положении и на боку. Обычно пальпируется только нижний сегмент правой почки. Полностью почки можно пальпировать только при их дистонии или опущении. Умеренное увеличение почки наблюдается при воспалительном процессе; бугристость и значительное увеличение — при опухоли, поликистозе. Болезненность почки при поколачивании по пояснице в области XII ребра бывает при мочекаменной болезни и воспалительном процессе в почке. Мочеточники в норме не пальпируются. Мочевой пузырь можно пальпировать только тогда, когда он наполнен и выстоит над лонными костями.

    Для определения остаточной мочи производят перкуссию мочевого пузыря. У женщин через влагалище можно пальпировать уретру и область шейки мочевого пузыря. У мужчин при обязательном ректальном пальцевом исследовании определяют состояние предстательной железы, ее размеры, консистенцию, форму, смещаемость слизистой оболочки прямой кишки, наличие очагов размягчения, уплотнения, состояние срединной бороздки, болезненность при пальпации. После массажа простаты получают каплю секрета на исследование. Иногда выше и латеральнее простаты можно пальпировать увеличенные семенные пузырьки (везикулит). При пальпации уретры устанавливают состояние куперовых желез, выявляют рубцы, камни, воспалительные инфильтраты: при пальпации полового члена — инфильтраты при фибропластической индурации полового члена (плотные безболезненные, четко отграниченные). При пальпации мошонки, производимой в положении больного стоя и лежа, могут быть обнаружены расширение вены гроздьевидного сплетения, водянка оболочек яичка (необходимо производить диафаноскопию). Определяют состояние яичек (их размеры, консистенцию, форму), придатков яичка, семенного канатика, пахового кольца, паховых лимфатических узлов.

    Дополнительные исследования всегда включают лабораторные анализы мочи и крови, а при необходимости, в зависимости от вида патологии, также рентгенологическое, радиоизотопное, ультразвуковое и различные специальные инструментальные исследования. Лишь небольшая их часть может быть произведена в поликлинике. Помимо общего анализа производят биохимический анализ крови с определением содержания мочевины, креатинина, остаточного азота, электролитов, общего белка и его фракций, глюкозы. Для более углубленного изучения функции почек применяют биохимические тесты с одновременным исследованием суточной мочи. При этом исследуют ферментный состав крови и мочи, электролитный, кислотно-щелочной баланс, клиренс креатинина, экскрецию аминокислот и сахара с мочой. Для общего анализа мочу собирают после тщательного туалета наружных половых органов. Иногда бывает необходим анализ двух или трех порций мочи для уточнения локализации патологического процесса (см. Стаканные пробы). Для выявления изменений относительной плотности мочи проводят пробу Зимницкого, определяют также осмолярность мочи. Количественное исследование клеток (лейкоцитов, эритроцитов, бактерий) в осадке мочи производят методами Каковского — Аддиса, Нечипоренко; для оценки степени воспалительного процесса определяют наличие в моче активных лейкоцитов — клеток Штернгеймера — Мальбина (см. Лейкоцитурия), в т.ч. иногда после провокации воспалительного процесса введением больному пирогенала или преднизолона. Исключительно важным является посев мочи для установления флоры и определения спектра ее чувствительности к антибиотикам. Микроскопическому и бактериологическому исследованию подлежат секрет простаты, сперма, выделения из уретры. Цитологическое исследование мочевого осадка необходимо при диагностике опухолей мочевой системы.

    Из инструментальных методов урологического О. б. наиболее часто применяют катетеризацию мочевого пузыря, уретры, мочеточника: уретроскопию, цистоскопию, хромоцистоскопию, уретеропиелоскопию, нефроскопию, нефропиелоскопию, бужирование уретры. Расширяется применение таких методов исследования функционального состояния нижних мочевых путей, как цистоманометрия, урофлоуметрия, определение профиля внутриуретрального сопротивления. Во многих случаях решающей для постановки диагноза является пункционная биопсия почки, простаты, яичка.

    Специальные рентгенологические методы исследования продолжают занимать одно из ведущих мест в урологическом О. б. К ним относятся экскреторная урография, цистография, уретрография, уретеропиелография, уротомография, урокинематография, пневморен, пневморетроперитонеум, фистулография, брюшная аортография, почечная артерио- и венография (см. Ангиография), нижняя венокавография, тестикулофлебография, тазовая артерио- и венография, лимфаденоангиография, везикулография.

    Радиоизотопные методы применяют для исследования структуры и функции почек, а также органов, участвующих в регуляции некоторых функций почек. Радиоизотопная ренография позволяет оценить очистительную способность канальцевого аппарата почек и уродинамику верхних мочевых путей, а также клубочковую фильтрацию: динамическая нефросцинтиграфия — функциональную активность различных участков почечной паренхимы. Используют также статистическую нефросцинтиграфию, непрямую ренангиографию, урофлоуметрию, сцинтиграфию околощитовидных желез, яичек. В отдельных случаях необходимы радиоиммунологические методы исследования.

    Ультразвуковые методы исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы занимают важное место в урологическом О. б. Они дают ценную диагностическую информацию об изменениях структуры этих органов (при воспалении, опухолях, кистах), о наличии камней в их полостях (протоках) и используются также для проведения пункционного дренирования мочевых путей при нефростомии, везикулостомии, пункционной биопсии почек, предстательной железы.

    Неврологическое обследование проводят с целью распознавания болезней нервной системы и выявления нарушений ее функции при других заболеваниях с определением характера и локализации поражения, важных для диагноза болезни. При анализе жалоб и сборе анамнеза используют не только сведения, полученные от больного, но и результаты опроса родственников. Многие заболевания нервной системы имеют наследственную природу, поэтому тщательно изучают данные семейного анамнеза, обращая внимание на признаки не только той же болезни у родственников, но и патологических состояний, нередко сочетающихся с ней (например, при эпилепсии — алкоголизм, ночной энурез, мигрень, заикание). Для установления этиологии заболевания могут иметь значение данные анамнеза о трудовой деятельности больного, профессии, характере работы, зависимости развития болезненных симптомов от факторов окружающей среды. При подозрении на инфекционную природу болезни необходимы подробные сведения о предшествующих инфекционных заболеваниях, недифференцированных гипертермических состояниях, эпидемиологической обстановке. При неврологическом обследовании детей важное значение имеют уточнение акушерского анамнеза у матери (данные о течении беременности, родов, послеродового периода), сведения о своевременности локомоторного и интеллектуального развития.

    Осмотр больного начинают с оценки его положения (активное, пассивное, вынужденное), позы, осанки, соответствия внешнего вида паспортному возрасту. Выявляют особенности телосложения, конфигурации черепа, строения скелета, изменения формы, выражения, а также цвета лица больного (лунообразное, птичье, акромегалоидное, амимичное, цианотичное, багрово-красное).

    Основным является исследование неврологического статуса с использованием различных специальных приемов для установления общемозговых и менингеальных симптомов, оценки состояния черепных нервов, чувствительности, движений, координации, вегетативных (см. Вегетативная нервная система) и высших корковых функций.

    Исследование менингеальных симптомов (см. Менингизм) включает оценку позы больного (поза легавой собаки), выявление общей кожной гиперестезии, повышенной чувствительности к слуховым и зрительным раздражителям, ригидности мышц затылка, тризма, напряжения родничка у детей, ладьеобразного живота, симптомов Кернига — Брудзинского, Гийена, Бехтерева, Ласажа и др.

    Исследование очаговой неврологической симптоматики проводят поэтапно с последовательным изучением состояния черепной иннервации, двигательной сферы, чувствительности, вегетативных функций, высших корковых функций, эмоционально-волевой сферы, причем на каждом этапе исследование начинают с осмотра.

    Черепные нервы исследуют с помощью специфических нагрузок. Для исследования I пары (обонятельного нерва) оценивают обоняние с помощью набора различных пахучих веществ; выявляют апосмию или гипосмию, обонятельные галлюцинации. Функциональное состояние II пары (зрительного нерва) определяют, оценивая остроту зрения и цветоощущение с помощью специальных таблиц, а также измеряя поле зрения; выявляют амблиопию, амавроз, расстройства цветоощущения, нарушения полей зрения (гемианопсию, концентрическое сужение). При исследовании III, IV и VI пар (глазодвигательные нервы, отводящие нервы, блоковые нервы) оценивают ширину и симметричность глазных щелей, форму, величину зрачков, их реакцию на свет (прямую, содружественную), конвергенцию, аккомодацию, объем движений глазных яблок; выявляют двоение в глазах, птоз, экзофтальм, энофтальм, анизокорию, отсутствие, вялость или извращение реакции зрачков на свет, косоглазие, разницу стояния глазных яблок по вертикали, нарушение сочетанных движений глаз (парез, паралич взора), расстройства конвергенции, офтальмоплегию. V пару (тройничный нерв) исследуют, оценивая движения нижней челюсти, напряжение и трофику жевательных мышц, чувствительность кожи, мышц, болезненность в точках выхода ветвей нерва, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы, рефлекс со слизистых оболочек носа; выявляют парезы и параличи жевательных мышц, расстройства чувствительности на лице (сегментарные, периферические, проводниковые). VII пару (лицевой нерв) исследуют по функции мимических мышц и вкусовой чувствительности на передних ²/₃ языка; выявляют парезы и параличи мимических мышц, расстройства вкуса, гиперакузию, слезотечение.

    Для исследования VIII пары нервов — преддверной и улитковой частей — определяют остроту слуха справа и слева (восприятие шепотной речи, высоких и низких тонов камертонов), наличие нистагм, производят аудиометрию; выясняют, бывают ли головокружение, нарушение равновесия, тошнота, рвота, исследуют вестибулярные функции с помощью вестибулометрии (см. Внутреннее ухо). Для оценки IX и Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) исследуют глотание, фонацию, артикуляцию, чувствительность глотки и языка, вкус на задней трети языка, небный и глоточный рефлексы; выявляют свисание небной занавески, асимметричное положение язычка, носовой оттенок голоса, поперхивание при еде, нарушение артикуляции, патологию небного и глоточного рефлексов, нарушение функции гладких мышц сердца, бронхов, кишечника. XI пару (добавочный нерв) исследуют по положению плеч, лопаток, головы; выявляют асимметрию плеч, лопаток, изменение напряжения и трофики грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Функцию XII пары (подъязычный нерв) исследуют по положению языка во рту и при высовывании: выявляют отклонение языка в сторону, дизартрию, нарушение формирования пищевого комка, атрофию мышц языка, фибриллярные подергивания.

    При исследовании черепных нервов необходимо отметить наличие или отсутствие рефлексов орального автоматизма — хоботкового, сосательного, губного, подбородочного, назолабиального, ладонно-подбородочного и др.

    Исследование двигательной сферы производят путем осмотра мышц, оценки состояния их трофики и тонуса, изучения движений разных участков тела и характера рефлексов. При осмотре обращают внимание на симметричность развития мускулатуры, нарушение осанки и походки, наличие патологических движений, синкинезий, гиперкинезов, фибриллярных и фасцикулярных подергивании. Атрофию и гипертрофию мышц выявляют путем сопоставления рельефа мышц на симметричных участках туловища и конечностей и их измерения с помощью сантиметровой ленты. Исследуют объем активных движений. При пассивных движениях, т.е. движениях, производимых исследователем, определяют объем движений в суставах, наличие контрактур и мышечный тонус — нормальный, повышенный, сниженный, неравномерный, меняющийся. Силу мышц определяют по сопротивлению, которое может оказать больной пассивному движению в том или ином суставе, по объему активных движений, а также с помощью динамометра и специальных проб.

    Исследуют сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы. Отмечают гипорефлексию, гиперрефлексию, арефлексию, рефлексогенные зоны. Исследуют механическую возбудимость мышц и нервных стволов. Выявляют кистевые патологические рефлексы (Россолимо, Якобсона — Ляска, Жуковского, клонус кисти), стопные патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Редлиха, Бехтерева, Россолимо, Жуковского, Пуссепа, клонус коленных чашечек и стоп, защитные рефлексы), синкинезии.

    Исследование координации включает изучение походки, особенностей речи, выполнения больным статистических и динамических координаторных нагрузок (поза Ромберга, Шарко) и проб (пальценосовая и пяточно-коленная, Шильдера, диадохокинез, синергии). Выявляют статистическую и локомоторную атаксию, адиадохокинез, асинергию, дизметрию, скандированную речь.

    Исследование поверхностной чувствительности проводят с помощью холодовых, тепловых, болевых, тактильных раздражений кожи различной интенсивности. Выявляют анестезию, гиперестезию, гипестезию, гиперпатию, боль с их подробной характеристикой. Анализируют условия, при которых эти нарушения появляются, усиливаются или уменьшаются. Определяют проводниковый, сегментарный, периферический типы нарушения чувствительности. Исследуют симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Мицкевича, Нери), болевые точки (тройничного нерва, затылочные, паравертебральные и др.), болезненность нервных стволов, Захарьина — Геда зоны, выявляют боль при перкуссии черепа и позвоночника. Глубокую чувствительность изучают посредством пассивных движений в различных суставах при закрытых глазах. Оценивают устойчивость обследуемого в позе Ромберга.

    При исследовании сложных видов чувствительности — стереогноза, локализации частей тела, двухмерно-пространственного чувства — определяют астереогноз, аутотопагиозию, расстройство двухмерно-пространственного чувства (см. Чувствительность).

    Исследование вегетативно-трофической сферы включает оценку трофики кожи, ногтей, волос, выраженности и особенности распределения подкожной клетчатки. Для исследования вегетативных функций изучают дермографизм, слюнотечение, салоотделение, кожную температуру, мочеиспускание, дефекацию, проводят ортостатические пробы (см. Ортостатические расстройства кровообращения). Анализируют характер пароксизмальных расстройств (обмороки, головокружения, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, диэнцефальные припадки и др.).

    Исследование высших корковых функций включает оценку праксиса, гнозиса, речи, письма, чтения, счета, ориентировки, памяти, внимания, эмоциональной сферы, интересов, поведения, интеллекта с использованием специальных методов, тестов и заданий. Выявляют апраксию, агнозию, афазию, алексию, акалькулию, амнезию, эмоциональные расстройства, снижение интеллекта, нарушения поведения.

    Приемы неврологического О. б. выбирают с учетом возраста больного и тяжести его состояния. Специального подхода требует О. б. в состоянии комы. При этом выявляют глубину потери сознания, наличие судорог, менингеальных и очаговых симптомов поражения нервной системы. Степень потери сознания определяют по характеру реагирования на внешние раздражители, состоянию зрачковых реакций, корнеальных, конъюнктивальных, небного и глоточного рефлексов, степени снижения сухожильных и кожных рефлексов, наличию непроизвольного мочеиспускания и дефекации. В коматозном состоянии менингеальные симптомы могут не определяться или у больных появляется мимика страдания при вызывании симптома Кернига или при сдавлении четырехглавой мышцы бедра (оболочечный симптом Боголепова). При исследовании черепных нервов следует отметить величину зрачков, характер их реакции на свет, анизокорию, плавающие движения глазных яблок, косоглазие и его особенности, парез взора, нистагм, гипотонию век, симптомы Грефе, Бернара — Горнера, парусящую щеку, асимметрию носогубных складок, бульбарные и псевдобульбарные симптомы. Для выявления парезов и параличей исследуют мышечный тонус, а также применяют специальные пробы, выявляющие слабость мышц (симптомы ротированной стопы Боголепова, пробы Баррс и др.). Выявляют патологические рефлексы, синкинезии и другие непроизвольные движения.

    При обследовании нервной системы у детей раннего возраста важное значение имеет оценка безусловных рефлексов, динамики становления двигательных и психических функций, особенностей речи и сопоставление данных обследования с соответствующими возрастными нормами.

    Дополнительные методы обследования неврологического больного применяют для определения или уточнения характера патологического процесса.

    В поликлинических условиях проводят исследование глазного дна (для косвенной оценки состояния сосудистой системы головного мозга, изменений мозгового кровотока, внутричерепного давления), нередко используют также электроэнцефалографию, реоэнцефалографию. Из электрофизиологических методов исследования, применяемых в стационаре, наибольшее значение имеет электромиография. Биохимические методы исследования позволяют выявить заболевания обмена веществ, протекающие с поражением нервной системы. Анализ цереброспинальной жидкости помогает диагностировать менингит, энцефалит, арахноидит, опухоли, дегенеративные изменения, гидроцефалию. Широко используют рентгенологические методы диагностики — краниографию и спондилографию, церебральную ангиографию, пневмоэнцефалографию, вентрикулографию (см. Головной мозг), миелографию, компьютерную томографию, а также радиоизотопные методы и эхоэнцефалографию.

    Генетические методы исследования в неврологии — генеалогический, цитогенетические, дерматоглифику используют для диагностики наследственных заболеваний.

    Офтальмологическое обследование больного представляет собой совокупность исследований функций зрительного анализатора и состояния глазного яблока и его придатков, проводимых по специальным методикам с учетом данных общеклинического О. б., так как изменения органа зрения часто связаны с заболеваниями других органов и систем. Осложнениями общих инфекционных, аллергических и паразитарных болезней могут являться конъюнктивит, кератит, склерит, увеит, неврит, ретинит; следствием длительного приема глюкокортикоидов, противомалярийных, нейроплегических и снотворных препаратов, антидепрессантов, транквилизаторов и других лекарственных средств могут быть птоз, нистагм, миоз или мидриаз, спазм или паралич аккомодации, диплопия, катаракта, атрофия зрительного нерва.

    Обследование офтальмологического больного начинают с общего осмотра и выяснения жалоб, определяющих целенаправленность обследования и опроса. Так, если больной отклоняет голову вправо и при этом поворачивает глазное яблоко в другую сторону, то это может свидетельствовать о поражении мышц, обеспечивающих движения глаза вправо; при жалобах больного на слезотечение необходимо выяснить, возникает ли оно при определенных условиях (действие холода, ветра и т.д.) или наблюдается постоянно и не зависит от каких-либо условий: при жалобах на понижение зрения уточняют, в условиях какой освещенности и на каком расстоянии ухудшается видимость предметов.

    Специальные методы офтальмологического О. б. предназначены для исследования функций зрительного анализатора (в т.ч. поля зрения, остроты зрения, цветочного зрения), а также состояния структур глазного яблока, его оболочек и окружающих тканей. С этой целью используют метод бокового (фокального) освещения, исследование проходящим светом, офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию, биомикроскопию глаза, ультразвуковую диагностику (см. Ультразвуковая диагностика, в офтальмологии).

    Метод бокового освещения позволяет детально осмотреть кожу и края век, конъюнктиву, склеру, роговую оболочку, переднюю камеру, радужку и переднюю поверхность хрусталика в области зрачка. Исследование проводят в затемненном помещении. Слева и несколько кпереди от больного (примерно под углом 45° к плоскости лица), на расстоянии 50—60 см помещают настольную лампу 60—100 Вт. Врач садится напротив больного, указательным и большим пальцами правой руки берет двояковыпуклую линзу + 13,0 дптр и концентрирует лучи света на исследуемой части глазного яблока. Благодаря создавшемуся контрасту между ярко освещенным небольшим участком и неосвещенными соседними частями сравнительно легко выявляются даже незначительные патологические изменения тканей. Если для осмотра воспользоваться бинокулярной лупой, эти изменения видны еще более четко. В случае, когда возникает необходимость выявить мельчайшие деэпителизированные участки роговой оболочки, обследование с помощью бокового освещения лучше осуществлять после предварительного введения в конъюнктивальный мешок раствора флюоресцеина. В зоне, где отсутствует эпителий, поврежденные слои роговицы окрасятся в зеленый цвет и станут более четко различимы.

    Исследование в проходящем свете используют для оценки прозрачности глубоких оптических сред глаза (хрусталика и стекловидного тела) и отражающих свойств глазного дна. Последнее состоит из нескольких оболочек, различных по цвету и прозрачности: белая склера, темно-красная сосудистая оболочка, тонкий, плохо пропускающий свет пигментный эпителий и почти прозрачная сетчатка с разветвленной сосудистой сетью.

    Помещение для исследования в проходящем свете должно быть затемнено особенно хорошо. Настольную лампу оставляют слева от больного, но передвигают ее кзади от него примерно на 20 см. Врач, удерживая правой рукой офтальмоскопическое зеркало у своего правого глаза, направляет отраженный офтальмоскопом пучок лучей на область зрачка исследуемого глаза. Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то врач, наблюдая через отверстие офтальмоскопа, увидит в области зрачка равномерное красное свечение. Этот феномен в норме возникает благодаря отражению световых лучей от глазного дна и поэтому называется рефлексом с глазного дна. Анализ величины, формы, яркости, цвета и однородности этого рефлекса дает ценную информацию о степени прозрачности оптических сред глаза, пигментации глазного дна, о наличии патологических изменений в заднем отделе глазного яблока. Продолжая наблюдать через отверстие в офтальмоскопе за областью зрачка и предлагая больному осуществлять вначале плавные, а затем и скачкообразные движения глазного яблока в разные стороны, можно значительно повысить информативность данной методики. Еще большую информацию можно получить, если примерно за 30 мин до осмотра расширить зрачок обследуемого глаза (при отсутствии противопоказаний) 1% раствором гоматропина гидробромида.

    Исследование глазного дна проводят при О. б. с заболеваниями центральной нервной системы, крови, почек, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем. При этом могут быть обнаружены ангиопатии, ретинопатии, кровоизлияния в сетчатку (при артериальной гипертензии и при сахарном диабете), застойный диск, неврит и атрофия зрительного нерва (при внутричерепных патологических процессах); воспалительные процессы в сосудистой оболочке (при туберкулезе и других инфекционных болезнях).

    Оториноларингологическое обследование больного начинают с выявления жалоб и анализа динамики симптомов болезни по данным анамнеза. Обращают внимание на затрудненное дыхание, расстройства глотания, изменение голоса, понижение слуха, головокружение, потерю равновесия, изменения обоняния, наличие выделений из ушей и носа.

    Основным методом оториноларингологического О. б. является осмотр ЛОР-органов и смежных с ними органов и тканей. Осмотр производят в затемненном кабинете с использованием яркого контрастного освещения от электрической настольной лампы мощностью 60—100 Вт и применением лобного рефлектора и другого оториноларингологического инструментария. Сначала производят внешний осмотр ЛОР-органов, обращая внимание на их аномалии, деформации, рубцовые изменения, свищи, состояние кожи, подвижность лицевой мускулатуры. Осматривают и ощупывают регионарные лимфатические узлы. После внешнего осмотра производят эндоскопию (внутренний осмотр). Поскольку все ЛОР-органы анатомически и функционально связаны между собой, осмотру, независимо от жалоб больного, обязательно подлежат все ЛОР-органы.