Обследование больного

    Объективное обследование ребенка начинают с общего осмотра, затем проводят посистемное исследование органов и тканей с использованием, кроме осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а также неврологическое обследование. При необходимости используют дополнительные методы О. б. Пальпацию и перкуссию проводят теплыми руками, не причиняя ребенку неприятных ощущений; головку стетофонендоскопа перед аускультацией ребенка следует помыть и согреть теплой водой.

    Процедура осмотра и его последовательность зависят от возраста ребенка и особенностей его состояния. Обследование новорожденного начинают с оценки его состояния в первую минуту после рождения по шкале баллов Апгар, характеризующих 5 важных физиологических параметров — сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлекторную возбудимость (пяточный рефлекс), окраску кожи. Производят тщательный осмотр новорожденного на предмет исключения врожденных аномалий и уродств, а затем исследование по отдельным органам и системам. Особого внимания у новорожденных требует наблюдение за пуповинным остатком и в последующем пупочной раной.

    Для осмотра детей до 3—4 лет необходимо раздеть полностью, старших — обнажать постепенно, по мере необходимости. Прежде всего оценивают общее состояние, определяют телосложение, пропорциональность отдельных частей тела, рост, деформацию скелета, параличи конечностей. Обращают внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, наличие или отсутствие сыпи, отеков. Особенно внимательно следует осмотреть кожные складки на шее, за ушными раковинами, подмышечные впадины, паховые складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные поражения. При осмотре волосистой части головы обращают внимание на облысение, особенно на затылке у грудных детей. Полость рта и зева осматривают в конце объективного обследования.

    При исследовании кожи и подкожных тканей данные осмотра дополняются поверхностной пальпацией, с помощью которой определяют влажность или сухость кожи, ее температуру, чувствительность, толщину, эластичность, а также тургор тканей. У детей раннего возраста особенно большое значение имеет определение эластичности кожи. Для этого необходимо захватить кожу в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки в местах, где мало жировых отложений (на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе), затем отпустить. Эластичность кожи определяется также на животе или груди. Для оценки подкожного слоя захватывают большим и указательным пальцами правой руки не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определяют толщину подкожного слоя в различных местах (на груди — между соском и грудиной, на животе — на уровне пупка, на спине — под лопатками, на медиальных поверхностях бедра и плеча, на лице — в области щек). Тургор мягких тканей определяют путем сдавления большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на медиальной поверхности бедра или плеча.

    Исследование лимфатических узлов проводят в основном путем пальпации: указательным и средним пальцами обеих рук симметрично прощупывают узлы; при оценке их состояния необходимо отметить количество обнаруживаемых лимфатических узлов, их размеры, консистенцию, подвижность, отношение к соседним узлам, окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке, чувствительность, состояние кожи над ними.

    При исследовании мышечной системы ребенка необходимо оценить степень развития отдельных мышечных групп, тонус и силу мышц, объем и характер выполняемых ими движений. Тонус мышц оценивают по степени сопротивления сгибанию и разгибанию рук и ног.

    Костную систему исследуют с помощью осмотра и ощупывания последовательно в следующем порядке: голова, туловище, верхние и нижние конечности. При осмотре головы определяют ее величину и форму, соотношение лицевой и мозговой части. Роднички, швы, плотность костей черепа исследуют путем ощупывания их обеими руками (большие пальцы на лбу, ладони — на височных областях, остальными пальцами последовательно ощупывают всю поверхность черепа). Обращают внимание на наличие размягчения костей, особенно в области затылка (краниотабес), или уплотнение костей черепа. При пальпации большого родничка определяют его величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), состояние краев, выбухание или западение. При осмотре грудной клетки следует отметить ее форму, наличие деформаций; при пальпации на средних ребрах (V—VIII) определяют рахитические «четки» — утолщения на границе реберного хряща и костной части ребра. Проводя пальцем сверху вниз по остистым отросткам позвонков, удается получить более четкое представление о размерах сколиоза. При осмотре верхних конечностей обращают внимание на утолщение эпифизов лучевой кости («браслетки») и диафизов фаланг («нити жемчуга»). Необходимо тщательно обследовать все суставы конечностей с учетом их формы, подвижности и болезненности.

    Исследование органов дыхания начинают с осмотра, позволяющего оценить проходимость верхних дыхательных путей, глубину, частоту и ритм дыхания, раздувание крыльев носа, участие вспомогательных дыхательных мышц и т.д. Подсчет частоты дыхания производят рукой, положенной на грудь или живот, а у новорожденных и грудных детей, особенно спящих, с помощью стетофонендоскопа, поднесенного к носу ребенка. Для оценки состояния органов дыхания имеют значение особенности крика, плача, голоса и кашля. Голосовое дрожание у детей раннего возраста определяют с помощью пальпации во время крика, у старших детей — так же, как у взрослых. При перкуссии легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Перкуссию передней поверхности грудной клетки у детей грудного возраста лучше проводить в положении их лежа на спине, задней поверхности — в сидячем положении (маленьких детей необходимо поддерживать), а у детей, не умеющих держать голову, — положив на живот или взяв ребенка на руку. У детей раннего возраста лучше всего проводить перкуссию, посадив их на стол, старших детей — в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагают ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди. При перкуссии передней ее поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. У старших детей применяют посредственную перкуссию, у младших — непосредственную (см. Перкуссия). Перкуторные границы нижних краев легких у детей определяют по сосковой, средней подмышечной и лопаточной линиям. У детей старшего возраста измеряют подвижность легочных краев. Аускультацию легких лучше всего производить в сидячем положении ребенка, у детей раннего возраста — с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и прижатыми к животу руками.

    Обследование сердечно-сосудистой системы начинают с осмотра видимых сосудов (пульсация, набухание) и области сердца. Верхушечный толчок у грудных детей определяют в четвертом межреберье путем осмотра и ощупывания; с конца первого года жизни толчок прощупывается в пятом межреберье кнаружи от соска; в дошкольном возрасте он прощупывается уже кнутри от срединно-ключичной линии. Частоту сердечных сокращений подсчитывают в течение 1 мин.

    Перкуссию сердца лучше проводить в положении больного лежа, но можно и в положении стоя. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются посредственной или непосредственной перкуссией по тем же линиям, что у взрослых. Выслушивание сердца ребенка производят и в положении на левом боку в тех же точках, что и у взрослых. Кроме того, у детей обязательно выслушивают всю область сердца, а также сосуды шеи с обеих сторон. При измерении АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча обследуемого ребенка).

    При исследовании желудочно-кишечного тракта осмотр, поверхностная и глубокая пальпация, перкуссия, аускультация толстой кишки, желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжеечных узлов проводятся так же, как и у взрослых. Границы печени определяют тихой перкуссией сверху по средней подмышечной и среднеключичной линиям, снизу — по среднеключичной и срединной линиям. Перкуссию границ селезенки проводят по средней подмышечной линии (определяют верхнюю и нижнюю границы), по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди. Обязателен осмотр ануса.

    При оценке состояния мочевыделительной системы путем осмотра отмечают отклонения от нормы со стороны наружных мочеполовых органов. Большое значение имеет пальпация, проводимая в положении ребенка на спине со слегка согнутыми ногами. Исследование лучше всего проводить сразу обеими руками. Здоровая почка, как правило, не прощупывается. Болезненность почки выявляют поколачиванием ребром одной руки по кисти другой, положенной ладонью на поясничную область больного. Мочевой пузырь, наполненный мочой, легко прощупывается у детей над лобком в виде гладкого образования овальной формы, дающего тупой звук, при перкуссии. Всегда надо обращать внимание на особенности мочеиспускания и мочи.

    Исследование нервной системы ребенка и оценка получаемых данных несколько изменяются в зависимости от его возраста. При опросе детей всех возрастов выясняют реакцию ребенка на окружающее, на пребывание в яслях, детском саду, его отношение к близким и посторонним для него лицам; всегда необходимо учитывать эмоциональную настроенность ребенка, состояние его сознания, наличие нарушений речи и расстройств двигательного характера.

    При обследовании детей первого года жизни обращают особое внимание на состояние физиологических рефлексов, свойственных тому или иному периоду (сосательного, глотательного, хоботкового и др.). Оценивают двигательные умения ребенка, особенности развития речи и других проявлений высшей нервной деятельности. Отмечают наличие или отсутствие у него тех или иных навыков. На дальнейшую дифференцировку всех этих показателей следует обращать внимание и при обследовании детей более старшего возраста. Исследование и оценку всех видов чувствительности, рефлексов со слизистых оболочек глаза и глотки, брюшных, коленных, подошвенных, с ахиллова сухожилия, реакции зрачков на свет, патологических рефлексов проводят так же, как и у взрослых.

    Неврологическое обследование новорожденных осуществляется по специальной схеме ежедневно на протяжении 5—7 дней, а при необходимости и более длительное время. Обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног, позу ребенка. Определяют форму черепа, его размеры, состояние швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалгематомы, состояние костных пластин, асимметрий черепа, а так же кровоизлияний в кожу головы, лица, в склеры. Затем исследуют черепные нервы, обращая особое внимание на глазодвигательный, лицевой, языкоглоточный и блуждающий нервы. При исследовании рефлекторно-двигательной сферы определяют объем спонтанных движений, мышечный тонус (в норме преобладает флексорная гипертония), сухожильные рефлексы, их выраженность, иррадиацию, симметричность, врожденные физиологические рефлексы.

    Дополнительные методы обследования применяют у детей по тем же показаниям, что и у взрослых. В практике обследования детей большое значение имеют антропометрические методы, служащие для оценки физического развития. Чаще всего измеряют рост, массу тела, окружность груди и головы, а также учитывают пропорции тела ребенка. При измерении роста детей до 3 лет используют специальные, а детей старшего возраста — обычные ростомеры. Взвешивание детей с момента рождения до 2—3 лет производят на чашечных весах с максимально допускаемой нагрузкой до 20 кг. Ребенка взвешивают раздетым. Грудных детей взвешивают в одно и то же время дня, лучше утром, после ночного перерыва в кормлении. При измерении окружности головы сантиметровую ленту проводят через затылочный бугор и спереди по лбу над бровями. При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту накладывают сзади под углами лопаток, ведут вперед и спереди захватывают ею нижний край околососковых кружков. У девочек с развитыми грудными железами ленту проводят под железами по IV ребру. Измерение производят при опущенных руках, на высоте вдоха, выдоха и при спокойном дыхании. Окружность живота измеряют на уровне пупка или в области наибольшего выпячивания живота.

    Специальные виды обследования при заболеваниях носовой части глотки, органов слуха и зрения проводят у старших детей так же, как у взрослых. При обследовании детей раннего возраста голову ребенка нужно фиксировать. Для этого мать (или медсестра) садится перед врачом, прижимает одной рукой ноги ребенка к себе, а другой придерживает его руки. Ребенка укладывают на спину так, чтобы его голова лежала между коленями врача; в таком положении ребенка осматривают. Если при заболевании глаз у ребенка выражен отек век или блефароспазм, насильственное их раскрытие недопустимо. В таких случаях пользуются векоподъемником, а в своды конъюнктивы предварительно закапывают 0,1% раствор дикаина.

    Для диагностики наследственных заболеваний обмена применяют скрининг-тесты (см. Скрининг) на выявление фенилкетонурии, гистидинемии, муковисцидоза, галактоземии. При селективном скрининге среди детей, отстающих в психомоторном развитии, с дефектами зрения, слуха, речи предусматривается выявление наследственных болезней обмена аминокислот, углеводов, жиров, заболеваний соединительной ткани, почек и мочевыводящих путей, болезней эндокринной системы, иммунодефицитных состояний. Для этого на первом этапе используют биохимические качественные скрининг-тесты, определение содержания в биологических жидкостях оксипролина и гликозаминогликанов, общих липидов, холестерина, триглицеридов и др.

    Иммунологическое обследование больного проводят с целью диагностики болезней иммунной системы, выявления нарушений иммунитета и их коррекции при разных заболеваниях, а также для определения влияния на иммунный статус больного применяемых средств лечения и некоторых диагностических исследований (например, рентгенологического). Для этого используют специальные иммунологические методы исследования, позволяющие оценить состояние каждого из трех основных функциональных разделов иммунной системы: Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и макрофагально-моноцитарных клеток (см. Иммунитет). На первом этапе иммунологичского обследования выявляют грубые дефекты, применяя ограниченное число методов исследования периферической крови (тесты 1 уровня): подсчет относительного и абсолютного общего числа лимфоцитов и отдельно Т- и В-клеток, определение фагоцитарной активности нейтрофилов и концентрации в крови основных классов иммуноглобулинов. Число Т- и В-лимфоцитов определяется с помощью реакции розеткообразования соответственно с эритроцитами барана и мыши, фагоцитарная активность — по способности нейтрофилов поглощать латексные частицы, уровень иммуноглобулинов — с помощью методов Манчини. Тесты I уровня нередко достаточны для выявления первичных иммунодефицитов с количественной недостаточностью антител (например, сцепленная с полом гипогаммаглобулинемия, избирательный иммунодефицит LgA), клеточных иммунодефицитов, имеющих клинико-иммунологические маркеры (атаксия-телеангиэктазия, синдром Вискотта — Олдрича), подтверждения тяжелой комбинированной иммунологической недостаточности. Однако тесты I уровня обычно недостаточны для определения конкретных дефектов в иммунном статусе, которое возможно при более углубленном исследовании иммунных нарушений (тесты II уровня), включающем определение антигенных маркеров, реакцию бластотрансформации, исследование интерлейкинов и др.

    Поверхностные антигенные маркеры определяют с помощью моноклональных антител методами проточной цитометрии, непрямой иммунофлюоресцентной пробы, цитотоксического теста. По обнаружению на мембранах Т-лимфоцитов СД₄ или СД₈-маркеров определяют функционально различные субпопуляции этих иммунорегуляторных клеток — соответственно Т-хелперы и Т-супрессоры. По антигенным маркерам СД₁₆ и СД₂₅ распознают соответственно натуральные клетки-киллеры и клетки с рецепторами для интерлейкина-2. Состояние иммунитета существенно зависит от соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, в связи с чем соотношение СД₄/СД₈, в норме равное 1,5—3,0, называют иммунорегуляторным индексом. Увеличение последнего выше 3 свидетельствует об активизации иммунной системы. Снижение числа Т-хелперов (ключевых клеток в иммунной системе) и понижение иммунорегуляторного индекса ниже единицы наблюдается при многих видах иммунодефицитов, особенно приобретенных. При ряде аутоиммунных болезней может происходить снижение уровня супрессорных клеток и соответственно увеличение иммунорегуляторного индекса.

    Реакция бласттрансформации применяется для определения пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов под влиянием митогенов (в качестве Т-митогенов используют фитогемагглютинин и конканавалин А, в качестве В-митогенов — липополисахариды энтеробактерий, определенный штамм стафилококка и др.). Пролиферативный ответ клетки бывает снижен при злокачественных заболеваниях, практически при всех иммунодефицитных состояниях, а также при ряде аутоиммунных болезней, в т.ч. при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, склеродермии. Одним из подходов в установлении причин снижения пролиферативного ответа является исследование системы интерлейкинов (осуществляющих контроль как за пролиферацией, так и за дифференцировкой иммунокомпетентных клеток), в частности определение интерлейкина-2, от которого зависит формирование популяции цитотоксических лимфоцитов и пролиферация Т- и В-клеток. Интерлейкин-1 участвует в активации и пролиферации Т-хелперов и В-лимфоцитов. Пролиферация и синтез иммуноглобулинов В-клетками определяется Т-клеточными интерлейкинами (соответственно интерлейкином-4 и интерлейкином-5). Наиболее перспективна идентификация интерлейкинов с помощью иммуноферментных методов. Определение интерлейкинов и других цитокинов, в частности g-интерферона, фактора ингибиции макрофагов и др., высокоинформативно при аутоиммунных и злокачественных процессах. При иммунодефицитных состояниях определение интерлейкинов позволяет идентифицировать конкретный дефект иммунной системы.

    В зависимости от характера предполагаемой патологии в план иммунологического О. б. включают определенные целенаправленные иммунологические исследования. Так, при аллергических болезнях целесообразно определение общего и специфического lgE, при злокачественных заболеваниях — функциональной активности естественных киллеров, при дефектах фагоцитарной системы — хемилюминесцентного ответа клеток, бактерицидности, хемотаксиса и т.д.