02.03.08. Урологические заболевания и беременность.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь встречается у 0,2—0,8 % беременных, и этот показатель растет с каждым годом. Такая ситуация связана с условиями современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, обилие пуринов в пище, следствием чего являются гиперурикемия и гиперурикурия.

Симптоматика мочекаменной болезни у беременных сводится к почечной колике, гематурии, пиурии и отхождению камней с мочой. Боли носят резкий, приступообразный характер, ощущаются в области поясницы или по ходу мочеточника. При локализации камня в нижнем отделе мочеточника боли иррадиируют в большие половые губы, отделение мочи затруднено — выделяется по каплям или совсем не выделяется. Тогда как при локализации конкремента в верхних отделах мочевого тракта боль иррадиирует в бедро, паховую область, наружные половые органы. Почечная колика может сопровождаться ознобом, повышением температуры, тошнотой или рвотой, метеоризмом. Зачастую отмечаются частые позывы на мочеиспускание и рези при мочеиспускании. Состояние почечной колики обычно вызывается мелкими камнями, так как большие камни не могут перемещаться в полом пространстве мочеточника, они вызывают тупые боли в пояснице.

Гематурия обусловлена травмированием слизистой оболочки мочевыводящих путей острыми краями камня. Возможна как макро- так и микрогематурия, последняя характерна в конце приступа почечной колики. Характерно также усиление гематурии после физической нагрузки. Наличие же гематурии без приступа почечной колики наводит на мысль о возможности опухоли или туберкулеза почки. Возникновение пиурии свидетельствует о воспалительных изменениях в мочевыводящих путях.

В некоторых случаях возможно бессимптомное отхождение камней, с незначительной микрогематурией.

Камни в мочевом пузыре у беременных женщин встречаются редко, так как короткая уретра способствует их быстрому отхождению при мочеиспускании. Большие камни мочевого пузыря затрудняют мочеиспускание, сопровождаются гематурией и значительными болями.

Течение мочекаменной болезни

Течение мочекаменной болезни у беременных характеризуется более частыми приступами почечной колики и гематурии, связанное с расширением и атонией лоханок, мочеточников, что предрасполагает к движению конкрементов в нижележащие отделы. Болевой синдром менее выражен, макрогематурия встречается редко. Поэтому часто происходит спонтанное отхождение камней, преимущественно до 34 недель беременности, в последующем отхождение камней отмечается реже вследствие сдавления мочеточников увеличенной маткой. Колики главным образом отмечаются впервые 4 месяца и последние 4 недели беременности. В промежутках между этими сроками симптомы нехарактерны, преобладают явления пиелонефрита.

Зачастую повторные колики и септическая лихорадка вызывают аборт. Все анатомические и нейрогуморальные изменения, возникающие во время беременности, предрасполагают к развитию ургентной инфекции, а наличие камня в лоханке или мочеточнике делает эту вероятность пиелонефрита еще более реальной. Поэтому у беременных женщин с мочекаменной болезнью пиелонефрит развивается уже в первом триместре беременности, когда дилятация мочевого пузыря еще незначительна. Таким образом, у 30—40 % больных течение мочекаменной болезни ухудшается во время беременности, проявляющееся в учащении приступов почечной колики, присоединении или обострении ранее существовавшего пиелонефрита. Но и не исключено продолжение бессимптомного течения и во время беременности.

Для диагностики мочекаменной болезни у беременных важны данные анамнеза, объективное обследование, лабораторные исследования мочи и крови, цистоскопия, эхография. Последний метод позволяет обнаружить камни диаметром больше 0,5 см. Возможно использование ультразвукового сканирования, что позволяет выявить как рентгенонегативные, так рентгенопозитивные камни. К лабораторным исследованиям, применяемым у беременных, можно отнести: посев мочи, определение кальция, мочевой кислоты в суточной моче, рН мочи, кальция, мочевой кислоты в сыворотке крови, хлориды в плазме.

По сути, мочекаменная болезнь не осложняет течение беременности и не влияет на развитие плода, поэтому не является показанием для прерывания беременности, единственное, если уролитиаз не осложнен инфекцией. Самопроизвольные аборты происходят редко, но присоединение инфекции мочевыводящих путей или азотемии может вызвать прерывание беременности.

Наблюдение за беременными, страдающими мочекаменной болезнью, осуществляется в условиях женской консультации, совместно гинекологом и терапевтом. При обострении течения заболевания больная нуждается в госпитализации в урологический стационар. Течение родов также осложняется очень редко, а приступы почечной колики в этой ситуации снимаются спазмолитиками и наркотическими средствами.

Лечение

Диета у таких больных зависит от характера нарушения минерального обмена. Если нарушен пуриновый обмен — мочекислый диатез, ограничивают употребление жареного мяса, мозга, мясного бульона, а преимущество отдается молочно-растительной пище. Беременным один раз в 2—3 дня следует питаться отварной рыбой или нежирным мясом. Ощелачивание мочи до рН 6.5—7 достигается приемом основных растворов, например раствора Шола по 20 мл внутрь 2—3 раза в сутки (предложили Вудли М., Уэлан, 1995). Фосфорнокислый диатез протекает с щелочной реакцией мочи, увеличивается количество солей кальция в осадке мочи. Диета направлена на снижение употребления солей кальция (до 500 мг/сут.), это достигается путем исключения молочных продуктов, яиц.

Также рекомендуется ограничить потребление зеленых овощей, картофеля, гороха, фасоли, тогда как показана мясная пища (до 1 г/кг/сут.), сладости, блюда из разнообразных круп, фрукты, сливочное масло, печень, морковь, рыбий жир, содержащие большое количество витамина А. Диета при щавелевокислом диатезе сочетает черты диет, применяемых у больных с фосфатурией и уратурией, пища не должна содержать продуктов, способствующих образованию оксалатов. Поэтому исключают из пищевого рациона молоко, яйца, бобовые, орехи, щавель, черный чай, помидоры, какао.

Рекомендуются продукты, подщелачивающие мочу: яблоки, груши, абрикосы, персики, айва, арбузы, настой черной смородины и шиповника. Все перечисленные рекомендации не всегда хорошо полностью соблюдать беременной женщине, обязательно нужно исходить из индивидуального течения заболевания и учитывать потребности растущего плода.

В остром периоде болезни проводят обезболивание и вводят большое количество жидкости. После отхождения камня основной метод лечения — обильное питье для поддержания интенсивного выделения мочи (более 2,5 л/сут.).

Из препаратов, которые применяются для снятия болей у беременных, следует отметить спазмолитические средства: 2%-ный раствор папаверина гидрохлорида — 2 мл подкожно, но-шпа 2 мл подкожно, 0,2%-ный платифилин гидротартрат — 1—2 мл подкожно, баралгин — 5 мл внутривенно каждые 6—8 ч. Если приступ не купируется, возможно введение наркотических препаратов, но следует помнить, что промедол повышает тонус и усиливает сокращение мускулатуры матки, а морфин угнетает дыхательный центр плода. В арсенале спазмолитических средств имеются избирательно расслабляющие гладкую мускулатуру мочеточников: цистенал по 20 капель однократно, а при повторяющихся болях по 10 капель 3 раза в день во время или после еды; ависан принимают по 0,1 г (2 таблетки) после еды или по 0,05—0,1 г 3—4 раза в день. Противопоказано при беременности применение теплых ванн и грелки.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии следует произвести новокаиновую блокаду круглых связок матки (30—40 мл 0,5%-ного раствора новокаина в передний отдел круглой связки) или катетеризацию мочеточника.

Если имеется сочетание с пиелонефритом, важно назначить антибактериальное лечение во избежание тяжелых осложнений (нефропатии, септических состояний, азотемии и др.), а также произвести катетеризацию мочевого пузыря для создания нормального оттока мочи.

В тяжелых случаях прибегают к хирургическому удалению камней почки или мочеточника, и даже нефрэктомии. Операция показана при анурии, вызванной обтурацией мочеточника камнем и не поддающейся лечению; при септическом состоянии, обусловленном калькулезным пиелонефритом; при пионефрозе; при часто повторяющихся приступах почечной колики, если отсутствует тенденция к самопроизвольному отхождению камней. При большом сроке беременности лучше произвести родоразрешение женщины преждевременно (кесаревосечением), а затем оперировать. Оптимальным решением вопроса является оперативное лечение мочекаменной болезни и санация мочевых путей еще до беременности.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЦИСТИТ

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистит — самый распространённый вариант инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин.

КОД ПО МКБ-10

O30 Инфекция мочевого пузыря при беременности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острый цистит развивается у 1–3% беременных. Частота острого цистита у женщин составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на одну женщину в год. Распространённость острого цистита в России, по расчётным данным, составляет 26–36 млн случаев в год.

СКРИНИНГ

В первом и во втором триместре беременные сдают мочу на общий анализ дважды в месяц, в третьем триместре — каждые 10 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению:

· Острый.

· Хронический.

По происхождению:

· Первичный.

· Вторичный.

По этиологии и патогенезу:

· Инфекционный.

· Химический.

· Лучевой.

· Паразитарный.

· Аллергический.

· Обменный.

· Ятрогенный.

· Нейрогенный.

По локализации и распространённости:

· Диффузный.

· Шеечный.

· Тригонит.

По характеру морфологических изменений:

· Катаральный.

· Геморрагический.

· Язвенный.

· Фибринозноязвенный.

· Гангренозный.

· Инкрустирующий.

· Опухолевый.

· Интерстициальный.

ЭТИОЛОГИЯ

Различают циститы инфекционной и неинфекционной природы.

Циститы неинфекционного происхождения возникают при повреждении слизистой оболочки инородным телом (мочевым камнем), при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря выделяющимися с мочой химическими веществами, в том числе лекарственными средствами при их длительном применении в больших дозах. В большинстве случаев к первоначально асептическому воспалительному процессу вскоре присоединяется инфекция.

При циститах инфекционной природы, которые встречаются намного чаще циститов неинфекционного генеза, возбудителями чаще бывают Escherichia coli (80%), Klebsiella (3,7%), Staphylococcus (5%), Streptococcus (2,5%), Enterococcus (2,2%) и Proteus vulgaris (8,2%), иногда — возбудители газовой гангрены. Нередко встречаются циститы, непосредственно связанные с половыми инфекциями, например, уреаплазмозом, микоплазмозом, хламидиозом, гонореей.

Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулёза и редко — бледная трепонема. Возбудители инфекции могут быть занесены в мочевой пузырь при катетеризации его для забора мочи. Особенно опасна катетеризация у беременных и родильниц, когда тонус мочевого пузыря снижен.

ПАТОГЕНЕЗ

Инфекционные циститы могут возникать вследствие передачи возбудителя восходящим, нисходящим, гематогенным, лимфогенным и контактным путём. Возбудитель инфекции попадает в мочевой пузырь женщины из мочеиспускательного канала. У женщин он короткий и широкий, расположен близко к заднепроходному отверстию. В уретру бактерии попадают чаще всего из влагалища. В норме основу микрофлоры влагалища женщины составляют лактобактерии, или так называемые палочки Дедерлейна, а также небольшое количество бифидобактерий и некоторых других микроорганизмов. Все эти микробы находятся в экологическом равновесии, их численность строго контролируется друг другом, они обеспечивают колонизационную резистентность. Под влиянием различных факторов (стрессы, переохлаждение, гормональные изменения, беременность) может произойти нарушение этого равновесия, проявляющееся увеличением количества микроорганизмов одних видов и подавлением других. Это могут быть грибы рода Candida, гарднереллы и прочие микроорганизмы, обладающие патогенной активностью. Нередко дисбактериозу влагалища сопутствует дисбактериоз кишечника.

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому одного его инфицирования недостаточно для развития цистита. В возникновении цистита, помимо возбудителя, большую роль играют дополнительные предрасполагающие факторы.

Факторы риска

· Частое переохлаждение организма.

· Гиповитаминоз, хроническое переутомление.

· Анатомические аномалии.

· Несоблюдение норм личной гигиены.

· Беспорядочная половая жизнь.

· Вторичный иммунодефицит.

· Оперативные вмешательства.

· Гормональные нарушения.

· Гиподинамия и др.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

При беременности цистит может возникнуть вследствие изменения гормонального гомеостаза: повышенная экскреция прогестерона уменьшает контрактильность гладкой мускулатуры не только матки, но и других гладкомышечных структур, в том числе и мочевого пузыря. В отсутствие инфицирования это ни к каким осложнениям не приводит, а при урогенитальном бактерионосительстве, бактериальном вагинозе пониженный тонус мочевого пузыря и наличие «термостатных» условий (37 °С и достаточная влажность) способствуют реализации инфекции в воспалительном процессе.

Если женщина страдает хроническим циститом, весьма вероятно, что во время беременности произойдет его очередное или внеочередное обострение. На фоне беременности изменяется гормональный фон организма, нарушение микрофлоры влагалища чаще всего усугубляется, иммунитет организма снижается — всё это создаёт условия для выраженного обострения цистита. Структурные и физиологические изменения различных отделов мочевыводящей системы (физиологический гидронефроз беременности, физиологический гидроуретер беременности, снижение тонуса мочевого пузыря с увеличением его ёмкости и тенденцией к неполному опорожнению), а также изменения химического состава мочи (глюкозурия, увеличение рН мочи) связывают с комбинированным воздействием определённых механизмов: гестационных гормональных сдвигов (увеличение концентрации прогестерона, эстрогенов, ХГЧ, ПГ-Е2), механической компрессии мочеточников беременной маткой, гипертрофии продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников. Эти факторы при гестации способствуют рецидивирующему характеру течения цистита у беременных.

Послеродовый цистит возникает в связи с особенностями течения родового акта при попадании в мочевой пузырь кишечной палочки, реже стафилококка и стрептококка. Для развития заболевания необходимо наличие предрасполагающих факторов, из которых основные — задержка мочи в мочевом пузыре и изменения слизистой оболочки стенки мочевого пузыря при длительном течении родового акта и травме. Во время родов продвижение плода по родовым путям приводит к нарушению кровообращения в мочевом пузыре и других органах малого таза, что служит дополнительным предрасполагающим фактором в возникновении острого цистита.

Согласно правилам ведения родов, сразу после рождения ребёнка всем женщинам в мочевой пузырь вводят катетер, так как наполненный мочевой пузырь мешает сокращению матки. Катетеризация может способствовать проникновению возбудителя в мочевой пузырь.

В первые несколько суток после родов возможно отсутствие позывов на мочеиспускание в результате сдавления нервных окончаний, иннервирующих мочевой пузырь во время родов. Ввиду этого роженице рекомендуют опорожнять мочевой пузырь через каждые два часа. Если молодая мама об этом забывает, то накапливается большое количество мочи, что также считают предрасполагающим фактором для воспаления мочевого пузыря.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По течению различают острый и хронический цистит. Острый цистит возникает обычно внезапно, через некоторое время после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора. Основные его симптомы — частые и болезненные мочеиспускания, боли внизу живота, пиурия. Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает.

Боль может принимать почти постоянный характер, но чаще связана с актом мочеиспускания и возникает в начале, в конце или на протяжении всего акта мочеиспускания. В связи с учащёнными императивными позывами к мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать мочу.

Выраженность клинических проявлений при остром цистите может варьировать. В некоторых более лёгких случаях больные ощущают лишь тяжесть внизу живота. Умеренно выраженная поллакиурия (учащённое мочеиспускание) сопровождается небольшими болями в конце акта мочеиспускания. Иногда эти симптомы сохраняются в течение 2– 3 дней и проходят без специального лечения. Однако чаще острый цистит даже при своевременно начатой терапии длится 6–8, иногда 10–15 дней. Более продолжительное течение свидетельствует о наличии сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс, в этом случае необходимо дополнительное обследование.

Для тяжёлых форм острого цистита характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация, олигурия.

Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжёлых осложнений.

При локализации воспалительных процессов в области шейки мочевого пузыря боли самого интенсивного характера возникают в конце акта мочеиспускания, что связано с тенезмами и судорожным сокращением сфинктера мочевого пузыря. Больные вынуждены часто опорожнять мочевой пузырь, и тогда боль носит постоянный характер.

Помимо пиурии (лейкоцитурии) при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия (примесь крови в моче). Гематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), что связывают с травматизацией воспалённой слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в конце акта мочеиспускания.

Симптомы послеродового цистита — задержка мочеиспускания, болезненность в конце акта мочеиспускания, мутность первой порции мочи.

Клиническая картина хронического цистита разнообразна и зависит от этиологического фактора, общего состояния больной и эффективности проводимого лечения. Основные клинические проявления те же, что и при остром цистите, но выражены слабее. Хронический цистит протекает либо в виде непрерывного процесса с постоянными, более или менее выраженными жалобами и изменениями в моче (лейкоцитурия, бактериурия), либо имеет рецидивирующее течение с обострениями, протекающими аналогично острому циститу, и ремиссиями, во время которых симптомы цистита отсутствуют.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

· Нелеченные инфекции мочевого пузыря (циститы) в период беременности могут стать причиной угрозы её прерывания и преждевременных родов.

· Инфекционный процесс может распространиться вверх по мочеточникам к почкам, провоцируя острый пиелонефрит и его осложнения.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Имеют значение анамнестические данные о внезапном остром начале и быстром нарастании клинических проявлений с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или о ранее существовавшем цистите (при хроническом его течении).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

· Пальпация мочевого пузыря.

· Перкуссия мочевого пузыря.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Общий анализ мочи.

· Клинический анализ крови.

· Анализ мочи по Нечипоренко.

· Проба Зимницкого.

· Бактериологическое исследование мочи.

· Исследование микрофлоры влагалища на дисбактериоз.

· ПЦР-анализ на наличие ДНК возбудителей ИППП: хламидий, гонококков, трихомонад.

· Определение глюкозы в сыворотке крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· УЗИ почек и мочевого пузыря.

· УЗИ органов малого таза.

· Цистоскопия.

· Катетеризация мочевого пузыря (как с диагностической, так и с лечебной целью).

· Биопсия мочевого пузыря (по показаниям).

Цистоскопию при остром цистите обычно не проводят во избежание обострения процесса. При хроническом цистите при цистоскопии обнаруживают отёк, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой оболочки с локальными утолщениями, участки, покрытые фибринозно-гнойными плёнками, изъязвлениями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый цистит следует дифференцировать с заболеваниями почек, мочекаменной болезнью, цисталгией, уретритом и заболеваниями женских половых органов.

· При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на жалобы больных при цистите. Вместе с тем при мочекаменной болезни боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию — в область промежности. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при передвижении тела. Во время сна боли прекращаются.

· При цисталгии органических изменений со стороны мочевого пузыря не обнаруживают. Отсутствует и пиурия. Вместе с тем боли при цисталгии могут быть весьма выраженными. Диагноз «цисталгия» ставят на основании жалоб, типичных для циститов, при отсутствии пиурии, бактериурии и характерных для цистита изменений слизистой оболочки мочевого пузыря по данным цистоскопии.

· Цистит может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита. Характерный признак острого пиелонефрита — внезапное повышение температуры тела до 38–39 °С и выше, сопровождающееся потрясающим ознобом. Нередко больные жалуются на боль в поясничной области, тошноту, рвоту. Важно помнить, что острый пиелонефрит — прямое показание для госпитализации.

· Для уретрита характерно болезненное мочеиспускание и выделение гноя из уретры. Уретрит может сочетаться с цервицитом или бартолинитом. Наиболее частые причины уретрита — урогенитальный хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз или гонорея.

· При вульвовагините наблюдают зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, гноевидные выделения из влагалища. Наиболее частые причины вульвовагинита — генитальный герпес, урогенитальный кандидоз, урогенитальный микоплазмоз, урогенитальный хламидиоз.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показана консультация терапевта или уролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 34 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Острый цистит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение цистита при беременности проводят следующими препаратами.

· Амоксициллин по 250–500 мг через 8 ч в течение трёх суток.

· Амоксициллин+клавулановая кислота по 375–625 мг через 8–12 ч.

· Цефуроксим по 250–500 мг через 8–12 ч.

· Цефтибутен по 400 мг через 24 ч.

· Цефалексин по 250–500 мг через 6 ч в течение трёх суток.

· Нитрофурантоин по 100 мг через 6 ч в течение трёх суток.

Поддерживающая терапия:

· нитрофурантоин по 100 мг на ночь;

· амоксициллин по 250 мг на ночь;

· цефалексин по 250 мг на ночь;

· фосфомицин по 3,0 г 7–10 дней.

Также применяют местную терапию, заключающуюся в инстилляциях веществ, оказывающих антимикробное действие.

При этом желательна семидневная терапия растительными уросептиками:

· канефрон© по две таблетки внутрь три раза в сутки;

· фитолизин© по одной чайной ложке внутрь три раза в сутки;

· отвар мочегонных трав 0,5 стакана три раза в сутки.

Параллельно проводят лечение бактериального вагиноза и ИППП.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика осложнений цистита состоит в рациональном лечении острого цистита, а также в своевременной диагностике и лечении заболеваний мочеполовой системы.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

В первом триместре беременность сопровождается угрозой прерывания беременности. При этом применяют традиционную терапию.

Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии.

Основная терапия включает:

· амоксициллин (250–500 мг через 8 ч 3 сут);

· амоксициллин/клавулановая кислота (375–625 мг через 8–12 ч);

· цефтибутен (400 мг через 24 ч);

· цефалексин (250–500 мг через 6 ч 3 сут);

·;нитрофурантоин (100 мг через 6 ч 3 сут).

Поддерживающая терапия включает:

· нитрофурантоин (100 мг на ночь);

· амоксициллин (250 мг на ночь);

· цефалексин (250 мг на ночь);

· фосфомицин.

Также применяется местная терапия, заключающаяся в инстилляциях, т.е. во введении в мочевой пузырь специальных растворов, содержащих различные лекарственные вещества, оказывающие антимикробное действие.

При этом желательна семидневная терапия растительными уросептиками:

· канефрон© по 2 таблетки внутрь 3 раза в сутки;

· фитолизин© по 1 чайной ложке внутрь 3 раза в сутки;

· отвар мочегонных трав 0,5 стакана 3 раза в сутки.

Параллельно проводится лечение бактериального вагиноза и инфекций, передаваемых половым путем.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерии излечения:

· исчезновение клинических проявлений;

· нормализация результатов анализа мочи.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При своевременной диагностике и лечении роды проходят в срок. КС делают только по акушерским показаниям.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· Ещё во время беременности, а лучше до неё следует позаботиться о лечении хронических воспалительных заболеваний (хронический тонзиллит, кариес), так как источники хронической инфекции провоцируют возникновение очагов воспаления в других органах, в том числе и в мочевом пузыре.

· Во время беременности, а лучше до её наступления необходимо провести лечение бактериального вагиноза и ИППП.

· Профилактика послеродового цистита заключается в рациональном оказании помощи при родах, борьбе с задержкой мочеиспускания, тщательном соблюдении асептики при взятии мочи катетером.

· После родов не следует употреблять алкоголь, острое, кислое, жареное, пряное, солёное, маринованное. Это условие — не только профилактика цистита, но и обязательная составляющая успешного грудного вскармливания.

Необходимо следить за тем, чтобы стул был регулярным, не было запоров, так как запоры также предрасполагают к циститу вследствие нарушения кровообращения в органах малого таза. Следует исключить переохлаждение, для этого во время прогулок с ребёнком нужно одеваться по погоде.

02.03.09. Копрологические заболевания и беременность.

Геморрой – самое известное из-за своей распространённости заболевание прямой кишки, одинаково часто встречающееся у представителей обоего пола. Беременные женщины при этом не являются исключением. По статистике, геморрой при беременности возникает у половины будущих матерей, а после родов эта проблема остаётся у восьми из десяти родивших.

Почему возникает геморрой во время беременности, и как лечить это заболевание у будущей матери?

Причины заболевания

Беременность – это физиологический процесс, и сам по себе он не является причиной заболевания. Но особенности строения стенки прямой кишки и те изменения, которые происходят в организме женщины, вынашивающей ребёнка, могут вызывать появление или обострение геморроя во время беременности.

Среди многочисленных факторов, вызывающих геморрой во время беременности, есть предрасполагающие и провоцирующие. Предрасполагающими факторами являются наследственность и возраст будущей матери. Научно доказано, что женщина, у которой есть близкие родственники, страдающие геморроем, имеет достаточно высокий риск развития этого заболевания.

Что касается возраста, то по статистике, до тридцати лет геморрой возникает у каждой пятой беременной. После тридцати уже каждая вторая будущая мать сталкивается с этой деликатной проблемой.

Провоцирующих факторов гораздо больше, и именно они способствуют проявлению заболевания во время беременности:

Давление на вены таза и нижнюю полую вену растущей маткой. Из-за этого нарушается отток крови из сосудистых сплетений кишки, что приводит к застою и растяжению стенок сосудов. Чем больше матка, тем более выражены эти явления, поэтому возникновение или обострение геморроя при беременности обычно приходится на второй — третий триместр.

Нарушение стула. Это состояние связано как с давлением матки на кишечник, так и с нарушением его иннервации. Сокращения и матки, и прямой кишки регулируются тазовым сплетением. Во время беременности иннервация меняется таким образом, что снижается маточный тонус. Это природный механизм защиты от преждевременных родов. Но вместе с маточным тонусом понижается и тонус кишечника, что приводит к нарушению стула. Застоявшиеся каловые массы травмируют его и способствуют нарушению кровотока, что рано или поздно приводит к возникновению варикозных узлов.

Снижение физической активности. Во втором и особенно третьем триместрах беременности будущая мать ведёт более размеренный образ жизни. Она меньше двигается и больше отдыхает. Поэтому кровоток замедляется, в том числе в венах ног и кишечника, венозный отток ухудшается, и, как следствие, появляются геморроидальные узлы.

Характер питания. Вкусовые пристрастия женщины с возникновением беременности могут меняться. То ей хочется чего-нибудь остренького, то копчёного, то солёного. Вся «возбуждающая» пища – острое, пряное, копчёное, маринованное, солёное – вызывает приток крови к органам малого таза, включая прямую кишку. При частом употреблении подобных деликатесов возникает застой крови в соответствующей области, что может способствовать образованию геморроидальных узлов.

Виды заболевания

По расположению узлов геморрой бывает наружным и внутренним.

Если возникает наружный геморрой во время беременности, то узлы локализуются близко к анальному отверстию, при натуживании во время стула они могут выпадать наружу в виде шишек разного размера.

При внутреннем геморрое они располагаются внутри прямой кишки, гораздо выше заднепроходного отверстия.

Можно наглядно увидеть, какие формы имеет это заболевание при беременности, фото по-разному расположенных геморроидальных узлов в интернете предостаточно.

По характеру течения геморрой может быть острым или хроническим. Хроническая форма характеризуется длительным течением, а периоды затишья чередуются с периодами ухудшения.

Если возникает острый геморрой, он даёт ярко выраженную симптоматику, причиняя женщине массу неудобств и нередко представляя угрозу нормальному протеканию беременности.

Симптомы заболевания при беременности

Первые признаки геморроя при беременности могут быть самыми разнообразными:

Дискомфортные ощущения: зуд, жжение, чувство тяжести или инородного тела, боль разной интенсивности в области прямой кишки. В покое они менее выражены, а при сидении, после ходьбы, какой-нибудь физической нагрузки или после стула становятся более яркими.

Выпадение узлов. Чаще всего это происходит во время опорожнения кишечника и нередко сопровождается болью. Узлы могут быть разных размеров и плотности, болезненны при дотрагивании, ходьбе и сидении.

Кровянистые выделения из прямой кишки. Нередко женщина обнаруживает их следы на туалетной бумаге после стула. В более тяжёлых случаях кровь может располагаться на поверхности каловых масс или даже вытекать каплями или струйкой в конце дефекации.

Острый геморрой у беременных

Острая форма заболевания возникает обычно по двум причинам.

Во-первых, это выпадение узла и ущемление его сфинктером прямой кишки.

Второй причиной является тромбоз, когда из-за выраженного застоя крови в узле образуется тромб.

Если возникает острый геморрой, симптомы его будут связаны с отёком геморроидального узла. Он становится синюшным, на ощупь напряжённым и резко болезненным. Боли острые, дёргающие, усиливаются при малейшем движении и, особенно, при попытке сходить в туалет.

Острый геморрой может осложняться воспалением. Длительное сдавление узла приводит к отмиранию тканей. Мёртвые ткани, также как и сгустки крови при тромбозе, являются прекрасной питательной средой для микроорганизмов. Поэтому легко возникает инфекционный воспалительный процесс, который ещё больше ухудшает самочувствие женщины. К уже имеющимся симптомам присоединяется отёк в области промежности и повышение температуры. В этом случае медицинская помощь женщине должна быть оказана как можно раньше.

Насколько опасна болезнь при беременности?

Вопрос о том, опасна ли болезнь при беременности, рано или поздно задаёт себе каждая женщина, страдающая этим недугом. Конечно, это заболевание не угрожает её жизни, но в некоторых случаях может иметь неблагоприятные последствия, как для будущей матери, так и для ребёнка.

Если кровянистые выделения сопровождают заболевание при беременности, и кровотечение часто повторяется, возникает анемия. Недостаток гемоглобина приводит к кислородному голоданию не только матери, но и плода, что может нарушать его рост и развитие.

При инфицировании узла возникают гнойно-воспалительные процессы. Образующиеся при этом токсические вещества и микроорганизмы, всасываясь в кровь и попадая к плоду, могут быть причиной внутриутробного инфицирования, и ребёнок рождается с признаками инфекции. Поэтому если у женщины возникает или обостряется геморрой во время беременности — лечение должно проводиться обязательно.

Лечение заболевания у беременных

Если у будущей матери возникает это деликатное заболевание, сразу же появляются вполне закономерные вопросы: как вылечить этот недуг, когда начинать лечение, какими средствами воспользоваться?

Начинать лечение геморроя при беременности нужно сразу, как только будет установлен диагноз. Обычно используют консервативные методы. К хирургическому удалению узлов прибегают в крайних случаях, только при развитии тяжёлых осложнений, угрожающих здоровью матери или ребёнка.

Прежде чем что-то делать, нужно тщательно продумать, чем лечить геморрой при беременности, ведь необходимо и женщине помочь, и плоду не навредить. У матери и ребёнка общий кровоток, а многие лекарства от геморроя при беременности противопоказаны из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод. Поэтому предпочтение отдают местным средствам.

Проще всего проводить лечение наружного геморроя при беременности. Узлы при этой форме болезни расположены на виду, и к ним удобно прикладывать противогеморроидальные крема и мази. Это может быть гепатромбин Г – мазь от геморроя при беременности, очень хорошо себя зарекомендовавшая. Она препятствует тромбозу узла, устраняет его отёк, зуд, снимает боль.

Прекрасно лечит заболевание мазь релиф, содержащая масло акульей печени.

Помимо мазей и кремов, как при наружном, так и при внутреннем расположении узлов можно использовать свечи от геморроя — при беременности это тоже допустимо. Обычно они вводятся в прямую кишку один раз в день, лучше на ночь.

Эффективно убирают геморроидальные узлы свечи, содержащие сразу несколько компонентов: противовоспалительный, противоотёчный, обезболивающий, разжижающий кровь и укрепляющий стенку сосуда. Это всё те же гепатромбин Г и релиф.

Таблетированные препараты от геморроя при беременности обычно не назначаются из-за возможного воздействия на ребёнка.

В качестве альтернативы традиционным методам допускается лечение геморроя у беременных народными средствами. Калиновый отвар, рябиновый сок, настой из костяники можно принимать внутрь, но только если нет аллергии на эти ягоды. А для укрепления сосудистой стенки хорошо подойдёт отвар моркови.

Также допустимо сочетать лечение геморроя при беременности народными средствами с обычными мазями или свечами.

Ванночки с противовоспалительными и кровоостанавливающими травами в качестве средства от геморроя при беременности лучше не использовать, так как возможно попадание инфекции из прямой кишки в половые пути.

Иногда приходится выбирать — как лечить этот недуг при беременности — народные средства использовать или лекарственные препараты. Лучше, конечно же, посоветоваться с врачом, ведь в некоторых случаях лечение геморроя народными средствами при беременности просто недопустимо, например, при острой форме заболевания.

Не следует откладывать визит к врачу, ведь если проктолог как можно раньше начнёт лечить геморрой, и лечение будет проведено в полном объёме, можно будет избежать дальнейшего развития заболевания в послеродовом периоде.

Профилактика заболевания

Лучше, если женщина не будет дожидаться, когда возникнет заболевание, а займётся его профилактикой с первых дней вынашивания ребёнка. Можно ли что-нибудь предпринять, чтобы не возникла болезнь во время беременности, что делать для этого?

От наследственности и возраста никуда не денешься, а вот с другими факторами, приводящими к возникновению геморроя, можно поработать.

Нужно взять за правило после каждой дефекации обмывать область промежности прохладной водой, можно для этих целей использовать отвар ромашки или календулы, поскольку они обладают противовоспалительным действием.

Убрать из рациона пряности, копчёности, маринованные и солёные продукты. Акцент нужно сделать на овощи и фрукты, которые легче перевариваются и стимулируют сократительную функцию кишечника. Хорошо есть гречневую и геркулесовую кашу, хлеб лучше грубого помола.

Беременной женщине, независимо от срока, обязательно нужно двигаться. В идеале каждый день должен начинаться с зарядки. Хорошо действуют ежедневные пешие прогулки.

Контроль за стулом и обязательная его нормализация – ещё один важный профилактический момент. Чтобы с этим не возникало проблем, в рационе ежедневно должны быть овощи и фрукты, кисломолочные продукты, растительное масло.

Если всё-таки появились симптомы геморроя, не нужно заниматься самолечением. Чтобы болезнь не прогрессировала и не осложнялась более тяжёлыми состояниями, лечение геморроя во время беременности должен проводить врач.

Геморрой после беременности

Даже если во время беременности геморрой не возник, женщина может столкнуться с этой проблемой после родов. Ведь процесс рождения ребёнка сопровождается резким повышением давления в сосудах прямой кишки в результате натуживания. Стенка вен растягивается, сосуды переполняются кровью, что создаёт благоприятные условия для формирования геморроидальных узлов.

Геморрой после родов протекает в тех же формах, что и во время беременности, имеет те же клинические проявления. Так что, если возникает геморрой, после беременности лечение проводят теми же средствами, что и во время неё.

Хотите обсудить лечение заболевания у беременных – наши консультации по проктологии к вашим услугам!

О том, что это заболевание часто встречается у беременных и уже родивших женщин, говорят многочисленные сообщения на форумах по проктологии. Его участники обсуждают вопросы о том, от чего возникает болезнь при беременности, как лечить разные его формы, какой крем от геморроя при беременности наиболее эффективен. В каких формах у разных женщин протекала болезнь, форумы также активно обсуждает.

Дискутируя по вопросу о том, каким может быть лечение геморроя при беременности, форум даёт возможность своим участникам обменяться практическим опытом и взять на вооружение многочисленные народные рецепты.

О течении заболевания рассказывают женщины, которые перенесли геморрой во время беременности, а отзывы о клиниках, занимающихся лечением геморроя, помогают другим выбрать для себя наиболее подходящую.

Анальная трещина представляет собой незначительный дефект слизистой в самом начале анального канала. Длина этого дефекта редко превышает 1 см. Болезнь как бы «маленькая», но проблемы достаточно серьезные. Действительно, основной признак этой болезни — это боль во время или после дефекации. Интенсивность её может быть весьма незначительной в легких случаях, но чаще боль достаточно сильная, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких часов после стула. Иногда болевые ощущения бывают настолько сильны, что хоть «на стенку лезь». Страх перед стулом заставляет всеми возможными способами «оттянуть», отсрочить дефекацию. Могут быть небольшие мазки крови на бумаге.

Причина сильных болей при анальной трещине в том, что небольшая ранка в анальном канале вызывает сильный спазм сфинктера заднего прохода (мышца, удерживающая каловые массы). Спазм, в свою очередь, вызывает боли и не дает трещине зажить. Возникает так называемый «порочный круг». Этим объясняется длительность заболевания и трудности при её лечении. При длительности болезни в пределах небольшого срока (обычно около 1 месяца) врачи говорят об острой анальной трещине, свыше 1 месяца — о хронической. Почему это важно знать? Потому, что если острую анальную трещину можно вылечить консервативными способами, то лечить так же хроническую — дело крайне неблагодарное.

Причины, вызывающие анальную трещину

Причин, вызывающих анальную трещину достаточно много: запоры, поносы, тяжелая физическая работа, длительное сидение, как и длительное стояние, прием острой пищи, алкоголя. Иногда явные причины не выявляются.

Как лечить анальную трещину (лечение анальных трещин)

Лечить острую анальную трещину можно консервативно, если болевой синдром не выражен. В первую очередь исключается острая пища и алкоголь. Для облегчения дефекации и уменьшения травмирования анального канала хорошо помогают встречные масляные клизмы (50 г подсолнечного масла + 150 г теплой воды в клизму-грушу на 200 мл). Большую помощь оказывают тепловые процедуры во всех видах: теплые сидячие ванны, грелки на промежность. Часто люди используют холодные ванночки, что представляется не совсем верным, поскольку холод вызывает спазм, а тепло расслабляет мышцы, тем самым уменьшается спазм сфинктера и боли стихают. Используются также свечи, выбор которых на сегодняшний день велик. Важно знать общее правило введение свечей: перед употреблением желательно свечку размять в руках и после введения в задний проход сразу её не проталкивать, а задержать её на уровне ануса на 2–3 минуты и лишь затем остаток свечи протолкнуть в анальный канал. При введении же свечи сразу и «до предела» она, не успев «поработать в анальном канале», попадает в ампулу прямой кишки.

Сильные боли при анальной трещине

Это может быть:

Анальный зуд

Анокопчиковый болевой синдром (кокцигодиния)

Геморрой

Криптит

Парапроктит

Не знаете болезнь? Воспользуйтесь симптомчекером

Ну а если боли сильные, да с выраженным спазмом? В этих случаях используют, так называемый, полуоперативный метод лечения анальных трещин. Определяющим в нем является снятие спазма сфинктера прямой кишки, после чего трещина «автоматически» заживает. Происходит это следующим образом. Производят укол анестетика в мягкие ткани между крестцом и копчиком. Вся область прямой кишки обезболивается и расслабляется, после чего в анальный канал свободно и без боли вводится специальный пневмобаллончик на 5–7 минут. Этого вполне достаточно для снятия спазма анального сфинктера. Трещина, после проведенной манипуляции, самостоятельно заживает в течение 7–10 дней, при этом уже ближайший стул уже не такой болезненный. Домой пациенты уходят часа через 1,5–2 часа, после того, как пройдет анестезия. Метод легко переносим, хорошо зарекомендовал себя на практике.

Хронические анальные трещины

Хронические анальные трещины лучше сразу оперировать. Конечно можно подлечить её и купировать (прервать приступ болезни) её обострение, но эффект бывает, как правило, временным, с последующим возвратом болезни. Сама операция не сложная, длится обычно не более 10 минут. После эпидурально-сакральной анестезии в анальный канал вводится баллончик на 5–7 минут по описанной выше методике. Сразу же после его удаления производится бескровное иссечение трещины радиоволновым скальпелем (Сургитрон). В целом операция по поводу анальной трещины по этой методике сравнительно легко переносится больными. После операции пациенты в течение 2–4 часов находятся в дневном стационаре под наблюдением медперсонала и после инструктажа уходят домой. Через неделю после операции отмечается выраженное клиническое улучшение с отсутствием болей и спазма анального сфинктера. Полное заживление раны происходит в сроки около 20 дней. Потеря трудоспособности обычно от 0 до 7 дней в зависимости от характера работы и в среднем составляет 3 дня.

Анальные трещины в сочетании с геморроем. Подобное сочетание встречается в проктологии довольно часто. В обычных случаях удаляются внутренние и наружные геморроидальные узлы по общепринятым правилам с последующим иссечением анальной трещины по описанной выше методике. В отдельных случаях при сочетании анальной трещины с геморроем, но с выраженными циркулярными наружными геморроидальными узлами производят сочетанную операцию. Течение послеоперационного периода не отличается от такового, как при геморрое.

Выпадение прямой кишки – заболевание, при котором через анальной кольцо выпадает стенка прямой кишки.

Возможные причины выпадения прямой кишки:

запоры, постоянное натуживание;

травма мышц заднего прохода при тяжелых родах, обширные разрывы промежности;

возрастные изменения мышц и связок заднего прохода;

операции на органах малого таза (гинекологические и др.) и прямой кишке.

Заболевание начинается с упорных запоров (часто с детского возраста) и других затруднений при дефекации, выделений кала на белье, тянущих болей в тазу.

Пациенты жалуются на недержание газов и жидкого кала и появление выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а потом при кашле и ходьбе. Постепенно кишка перестает вправляться ни самостоятельно, ни рукой, появляется постоянное ощущение влажности, выделяется слизь, кровь, появляется анальный зуд.

Диагностика

Для выявления выпадения кишки проктолог проводит:

осмотр (при натуживании пациента видна выпадающая часть кишки);

пальцевое исследование прямой кишки для оценки состояния кишечной стенки;

ректороманоскопию и колоноскопию для исключения полипов.

Лечение выпадения прямой кишки у взрослых

Консервативные методы лечения выпадения прямой кишки у взрослых успеха не гарантируют.

Значительно эффективнее хирургические методы лечения. Однако, если операция позволяет избежать выпадения кишки, то недержания кала удается устранить только в половине случаев.

Наиболее популярной является пресакральная ректопексия, операция, при которой дополнительно укрепляют связки, поддерживающие кишку в малом тазу. Это довольно большая операция, доступ к кишке осуществляется через разрез живота. У больных с сопутствующим недержанием кала операцию дополняют сфинктеролеваторопластикой укреплением мышц и связок заднего прохода.

Преклонный возраст не является противопоказанием для операции: при современных методах наркоза можно и нужно оперировать больных выпадением прямой кишки любого возраста.

Выпадение прямой кишки часто сочетается с опущением промежности (преимущественно у женщин) и с синдромом солитарной (одиночной) язвы прямой кишки. При наличии опущения промежности женщин беспокоит недержание мочи, выпадение матки. Лечение такого состояния проводится совместно с гинекологом.

Лечение язвы прямой кишки индивидуальное. Если превалируют признаки выпадения прямой кишки, то усилия врача направлены на коррекцию именно выпадения, а не на заживление язвы. Для лечения язвы применяют консервативные методы: мази, специальные инъекции и др. При неудаче консервативной терапии используют фотокоагуляцию и криотерапию, позволяющие сформировать на месте язвы рубец.

Лечение выпадения прямой кишки у детей

При наличии заболевания у детей предпочтение отдают консервативным методам лечения.

Рекомендуют:

включение в пищу большого количества растительной клетчатки (отруби и др.);

обучение ребенка иметь стул в одно и то же время, правильный водный туалет после дефекации;

общеукрепляющую терапию (усиленное питание, витамины, отдых на свежем воздухе и т.п.);

укрепление мышц заднего прохода — активная физиотерапия, электростимуляция, лечебная физкультура.

При внезапном первом эпизоде выпадении прямой кишки у ребенка рекомендуется осторожно попытаться вправить ее, не прикладывая особых усилий во избежание травмы слизистой. Кишку вправляют в положении тела ребенка на спине, поливая выпавший участок вазелиновым маслом.

При неудаче консервативного лечения и прогрессировании заболевания прибегают к хирургическому лечению.

Острый парапроктит

Под острым парапроктитом понимают острое воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Бактерии чаще всего проникают в околопрямокишечную клетчатку через слизистую оболочку прямой кишки из анальных желез, реже — через кожу, окружающую задний проход. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. Меньшее значение придается трещинам заднего прохода, однако и они иногда предшествуют парапроктиту и являются воротами для проникновения бактерий.

Причинами образования парапроктита могут быть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, хронический запор, язвы и др. Чаще всего возбудителями заболевания являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грамотрицательные и грамположительные палочки и реже другие бактерии.

Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов.

Клинически острый парапроктит проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобами, чувством недомагания, слабости, головными болями, бессоницей, исчезновением аппетита.Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).

При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного свищу. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного.

Однако прорыв гнойника очень редко приводит к полному выздоровлению больного, чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).

Согласно классификации, основанной на локализации воспалительного очага различают подкожные (параанальные), седалищно-прямокишечные (ишиоректальные), тазово-прямокишечные или подбрюшинные (пельвиоректальные или субперитонеальные) и подслизистые парапроктиты. Парапроктит может протекать по типу абсцесса или флегмоны.

При подкожном парапроктите начало острое; появляются острые, дергающие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия; повышается температура тела, иногда до 39°С и выше. При пальцевом исследовании на расстоянии 2-4 см от заднего прохода, а иногда непосредственно на переходной складке определяется резко болезненный инфильтрат, иногда с размягчением в центре. Радиальные кожные складки, идущие от заднего прохода, сглаживаются.

При седалищно-прямокишечном парапроктите нередко также острое начало: температура тела поднимается до 39-40°С, при этом общее состояние резко ухудшается, появляются тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. По мере распространения воспалительного процесса нарастают болевые ощущения. При осмотре заднего прохода в первые дни какие-либо местные признаки воспаления могут отсутствовать, но при пальцевом исследовании определяется резкая болезненность. Позднее (на 3-4 день) может быть обнаружено отчетливое выпячивание в просвет прямой кишки. Могут наблюдаться болезненные позывы на мочеиспускание (в тех случаях, когда предстательная железа или мочеиспускательный канал находятся в зоне воспалительного процесса).

При тазово-прямокишечном парапроктите заболевание начинается постепенно с лихорадки неправильного типа и болей в глубине нижнего отдела малого таза. Нередко наблюдаются дизурические явления. При осмотре и обследовании области заднего прохода никаких признаков воспалительного процесса обнаружить не удается, это несомненно затрудняет диагностику.

При подслизистом парапроктите гнойно-воспалительный процесс развивается в подслизистом слое, образовавшийся гной отслаивает слизистую оболочку прямой кишки. Температура тела повышается до 37,5°С. При пальцевом исследовании определяется ограниченное болезненное выпячивание. Гной может распространиться вниз и перфорировать переходную складку, или свищ может открываться в коже, окружающей задний проход.

Первая помощь. Больные с острым парапроктитом подлежат срочной госпитализации в стационар для экстренной операции. Даже при подозрении на острый парапроктит, больного также следует госпитализировать. В ожидании транспорта рекомендуется ввести внутримышечно 250 000 ЕД стрептомицина и другие антибиотики, а при сильных болях — анальгетики.

Использованы материалы книги М.С. Брукмана «Доврачебная помощь при острых хирургических заболеваниях и несчастных случаях».

Выпадение прямой кишки

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Причинами выпадения прямой кишки является слабость связочного аппарата прямой кишки, а также мышц и фасций тазового дна, а фактором, способствующим выпадению прямой кишки, является повышение внутрибрюшного давления (хронические запоры, поносы, тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание, хронический бронхит и др.). Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки:

I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется;

II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой;

III стадия — выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного; после вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.

В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания:

1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода;

2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки;

3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода;

4) выпадение заднего прохода и прямой кишки.

Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата — она тут же вновь выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.

Выделяют три степени недостаточности сфинктера:

І степень — недержание газов;

II степень — недержание газов и жидкого кала;

III степень — недержание плотного кала.

При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки. При выпадении прямой кишки с сохраненным тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки.

Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его исследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.

Первая помощь заключается во вправлении прямой кишки. Методика и техника вправления выпавшей прямой кишки у детей и взрослых различны.

У ребенка вправление выпавшей прямой кишки осуществляют два человека (фельдшеру помогает кто-нибудь из родителей). Ребенка укладывают на живот и один из участвующих в процедуре (родитель) поднимает ноги больного ребенка кверху, разводя их при этом в стороны. Фельдшер, надев стерильные резиновые перчатки, обильно смазывает выпавшую кишку фурацилиновой мазью (еще лучше фурацилин-анестезиновой мазью) и пальцами начинает вворачивать ее самую дистальную часть в отверстие просвета кишки. Чтобы кишка не выскальзывала из рук, фельдшер удерживает ее стерильной марлей. После того как основная часть кишки оказывается вправленной, постепенное надавливание на остаток выпавшей части приводит к ее окончательному вправлению. Для удержания кишки во вправленном состоянии, ягодицы ребенка стягивают как поясом сложенной в несколько раз пеленкой.

У взрослых вправление выпавшей прямой кишки осуществляют в коленно-локтевом или коленно-плечевом положении больного. После вправления фельдшер рекомендует больному обратиться к хирургу.

При наличии признаков некроза или ущемления выпавшей кишки больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение стационара. В таких случаях производить вправление категорически запрещается, так как это может привести к тяжелым осложнениям.

Использованы материалы книги М.С. Брукмана «Доврачебная помощь при острых хирургических заболеваниях и несчастных случаях».

Лечение травмы прямой кишки

Хирургическая тактика при внутрибрюшных повреждениях: производится лапаротомия, ушивание раны и колотомия, причем на раны предпочтительно накладывать двухрядные узловые швы капроном. При множественных повреждениях выполняют резекцию по Гартману. Очень редко стома накладывается на поперечно-ободочную кишку и, как правило, сигмовидную кишку. Сочетанные оперативные вмешательства выполняют по поводу повреждений других органов (спленэктомия, ушивание ран печени, поджелудочной железы, тонкой и слепой кишок), Во всех случаях брюшную полость рекомендуем дренировать.

В литературе имеются сообщения об излечении больных простым ушиванием без колостомы при ятрогенных повреждениях, обнаруженных немедленно. Указанная тактика, повидимому, может применяться только как редкое исключение. В связи с этим следует отметить значительную роль воздействия калового загрязнения на течение и исход ректальной травмы. Поэтому отключение поврежденной прямой кишки является важной профилактической мерой инфекции в параректальной клетчатке и несостоятельности швов ушитой раны неподготовленной прямой кишки. Важно при колостомии добиться полного исключения попадания каловых масс в прямую кишку, особенно при петлевой колостоме.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки производят первичную хирургическую обработку раны со стороны промежности, при возможности ушивают рану и дренируют двухпросветными трубками для последующего проточного промывания рапы. При травмах, сопровождающихся инфицированием клетчатки, наличии гнойных осложнений, повреждениях замыкатсльного аппарата с недержанием, накладывают колостому. В редких случаях при небольшом дефекте стенки (менее 1 см) и ранних сроках госпитализации допустимо ушивание раны кишки с дренированием без колостомии.

В послеоперационном периоде производится промывание раны антисептическими растворами. В литературе имеются сообщения о снижении числа послеоперационных осложнений; 1 летальных исходов при промывании прямой кишки в ранние сроки,

При инородных телах вначале производится их удаление трансректально, последующая хирургическая тактика зависит от характера осложнений. При повреждениях слизистой оболочки кровотечение можно остановить электрокоагуляцией или тампонированием.

Всем больным вводят профилактическую дозу противогангренозной сыворотки и антибиотики (аминогликозиды, в сочетании пенициллины с метронидазолом). В последующем антибиотики применяются соответственно спектру чувствительности микрофлоры.

Дисмургия

Понятие о повязке и перевязке, виды и правила их наложения

Повязкой называется удержание перевязочного материала или конечности в заданном положении.

Перевязка - процесс наложения повязки на рану.

Состоит из 2-х частей: внутренней, которая соприкасается с раной, и наружной, которая закрепляет и удерживает повязку на ране.

Мягкие повязки (защитные): бинтовые (трубчатые, сетчатые, эластичные, резиновые), клеевые или лейкопластырные.

Твердые (иммобилизирующие): шинные (хирургические, сетчатые, деревянные конструкции, штифты), транспортные, гипсовые (лечебные).

Требования: удобная, красивая, функциональная, экономная.

Повязка начинается дистально (узкое место) и заканчивается там где начиналась.

При наложении повязок необходимо стремиться не вызвать излишней боли. Бинт следует держать в правой руке, а левой разглаживать и придерживать ходы бинта. Бинт раскатывают, не отрывая от повязки, каждым последующим ходом (туром) перекрывая предыдущий на половину. Повязка накладывается на слишком туго, кроме специально давящей (при венозном кровотечении), чтобы не нарушить кровотечения, и не очень слабо, чтобы не сползла с раны.

Давящие накладывают на венозное кровотечение с перехлестами.

Перевязочный материал: марля, вата белая, косынки, бинты.

Предостережения: любая повязка не должна прерывать кровообращения, кроме гомеостатической. Изменения хода бинта или перехлесты его делаются с другой стороны от раны, кроме гомеостатической.

Алгоритм наложения бинтовой повязки:

· усадить или уложить больного удобно для него и для себя;

· обнажить раневую поверхность, конечность и т. д.;

· расположиться лицом к больному;

· хвост бинта в левой руке, головка бинта в правой;

· бинтовать начинать на узком месте;

· хвост бинта зафиксировать с головкой;

· изменение хода бинта делается с обратной от раны стороны;

· "ласточкин хвост" - бинт рассекается от головки бинта;

· концы бинта не завязывать, а перекручивать;

· конечности удерживаются в том же положении что и после перевязки.

· помощник или сам больной фиксирует конечность неподвижно;

· контроль повязки обязателен через сутки или не позднее 3-го дня;

· после наложения повязки конечности придать возвышенное положение.

Косыночные повязки

Применяют для иммобилизации верхних конечностей и реже для наложения повязок на раны. Особенно широко их применяют при массовых травмах, когда возникает острый недостаток стандартных марлевых бинтов, а также в экспедициях, в быту и т. д. Косынки делают из квадратных кусков полотна: ситца, сатина. Длина стороны квадрата-1м. Квадрат разрезают по диагонали. Из косынки можно сделать широкую или узкую повязку. При повреждении плеча, лопатки, локтевого сустава накладывают большую подвешивающую повязку, при повреждении предплечья и кисти - складывают узкую повязку. Очень удобна треугольная повязка, которую применяют для иммобилизации переломов ключиц и лопатки. Косыночная повязка так же удобна при травмах промежности.

Травма, травматология, травматизм

Повреждением или травмой (от греч.trauma) называется одномоментное, внезапное воздействие на организм внешнего агента (механического, физического, химического, психического), вызывающего в тканях и органах его анатомические или биологические нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией пострадавшего организма.

К повреждению или травме следует относить не только внезапное, сильное воздействие на организм внешнего агента, но и постоянное воздействие на ткани слабых, однообразных внешних раздражителей. Такие повреждения вызывают хроническую травму.

Всякая травма может быть опасна для организма либо в момент воздействия на него внешнего фактора, либо после развития в организме осложнений, связанных с травмой. Опасность травмы или развивающегося после нее осложнения определяется многими факторами, главными из которых являются:

1.Характер внешнего фактора, вызывающего травму.

2.Механизм развития повреждения при травме.

3.Анатомо-физиологические особенности тканей и органов, подвергающихся воздействию травмирующего агента.

4.Состояние тканей травмируемого органа (здоровый орган или больной).

5.Состояние внешней среды, в которой возникает повреждение.

Учитывая, что любая травма вызывает те или изменения в организме пострадавшего, которые нередко приводят к резкому ухудшению его состояния, возникла необходимость детально изучить механизм воздействия повреждающего фактора на организм пострадавшего, что послужило основанием для создания специальной науки, получившей название травматология – наука о повреждениях человеческого тела. Она заняла одно из ведущих мест в хирургии.

Травматология как клиническая дисциплина занимается восстановлением здоровья человека, она тесно связана с хирургией и ортопедией, с лечебной физкультурой и физиотерапией. Вместе с тем, травматология, изучающая причины возникновения повреждения, методы борьбы с травматизмом и его последствиями, связана с социальным страхованием, трудовой экспертизой, гигиеной и охраной труда, а также с техникой безопасности. Ввиду большого социального значения травматологии, она выделена в самостоятельную дисциплину.

В зависимости от характера внешнего фактора, вызывающего повреждение, принято различать механическое, физическое, химическое, биологическое и психическое повреждение.

Механическое повреждение вызывается воздействием на живую ткань механической силы. Характер этих повреждения во многом зависит от вида повреждающего фактора (тупой, острый предмет) и механизма повреждения (ушибы, резаные и колотые раны).

Физические повреждения являются следствием воздействие на ткани организма высоких или низких температур (ожоги, отморожения), электрического тока, различных специфических излучений (рентгеновских).

Химические повреждения связаны с воздействием на ткани химических агентов (кислот, щелочей), отравляющих веществ, продуктов физиологических и патологических выделений организма (желудочный сок, моча).

Биологические повреждения вызываются действием на организм бактериальных токсинов.

Психические повреждения являются следствием воздействия внешнего фактора на элементы центральной нервной системы человека (испуг, страх, возникновение нарушений психики человека).

Часто повторяющиеся повреждения, возникающие у лиц, находящихся в одинаковых условиях труда и быта, объединяются в понятие травматизм. Оно всегда предполагает определенную взаимозависимость, причинную связь между данным происшествием (травмой) и внешней обстановкой или внутренним состоянием организма пострадавшего. Эта причинная связь выявляется путем систематического изучения условий и обстоятельств возникновения травмы, анализа внутренних причин и факторов, обуславливающих их повторяемость.

В клинической практике различают следующие виды травматизма: промышленный, сельскохозяйственный, уличный, бытовой, детский, спортивный, авиационный, транспортный, травматизм военного времени.

Под промышленным травматизмом имеют в виду травму, связанную с производственной деятельностью (повреждения инструментом, станками, с транспортными средствами, обвалом угольной породы и пр.). Для каждой из ведущих отраслей промышленности характерен определенный вид травмы, зависящий от различий технологического процесса.В тесной связи с промышленным травматизмом находится профессиональный травматизм, под которым понимается совокупность факторов и условий, вызывающих хроническую травмы и связанные с ней патологические процессы (бурситы, тендовагиниты, миозиты и пр.).

К сельскохозяйственному травматизму относятся травмы, связанные с выполнением сельскохозяйственных работ. При этом повреждения, возникающие при сельскохозяйственных работах, нередко совпадают с производственными травмами (ушибы, раны и пр.), обусловленными механизаций сельского труда.

Бытовой травматизм охватывает группу повреждений, получаемых в различных бытовых условиях (падение с высоты, травма во время уборки квартиры, ожоги во время приготовления пищи и пр.). Многообразие моментов, лежащих в основе бытовой травмы, обуславливает и различную степень тяжести этих повреждений. Однако в своей массе этот вид травмы значительно легче уличной.

К уличному травматизму относится совокупность повреждений, связанных главным образом с уличным транспортом. За последнее время, в связи с изменением жизни людей, в уличном травматизме большое место стали занимать такие травмы, которые по сути своей мало отличаются от травм военного времени (ножевые и огнестрельные ранения).

Особое место среди травматизма занимает травматизм спортивный. Он отличается от других видов травматизма своей спецификой и обусловлен, как правило, плохой подготовкой самого спортсмена или снаряда, которым он пользуется.

Своеобразия некоторых видов повреждений и специфические особенности травм у детей заставляют выделить их в особую группу детского травматизма.

Для каждого вида травматизма характерны определенная локализация и характер повреждений (таблицы 7,8).

В клинической практике большое внимание уделяется вопросу классификации повреждений (травм). Принято различать следующие виды травм:

1.Травмы непроизводственного характера (транспортные, бытовые, уличные). Сюда не включают травмы умышленные.

2.Травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные).

3. Травмы умышленные.

Независимо от обстановки и места, где произошла травма, характера и тяжести ее, помощь пострадавшему оказывается в определенном порядке:

1) первая помощь на месте происшествия;

2) транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение;

3) квалифицированная помощь и последующее лечение в стационаре или в поликлинике.

Классификация травм

Каждая травма имеет свою особенность. В клинической практике для выбора тактики лечения, определения тяжести состояния больного и составления прогноза повреждения принята классификация травм

Необходимо различать травмы, исходя из возможности инфицирования органов и тканей при них. Речь идет об открытых, когда имеется повреждение наружных покровов (кожа, слизистая оболочка) в зоне повреждения, и закрытых, когда повреждений наружных покровов нет, повреждениях.

Следует помнить также о травмах, при которых возникающая рана проникает в ту или иную полость организма – проникающая рана, и не проникает – непроникающая рана. Проникающая рана может вызывать повреждение органов, расположенных в полости, в которую рана проникает.

При характеристике раны имеет значение и такой признак ее, как рана одиночная, или при повреждении возникает много ран – множественные повреждения. Этот признак следует добавлять такой характеристикой раны, как простая, когда повреждена какая-то одна ткань тела, и сложная рана, при которой имеет место повреждение нескольких тканей или органов, находящихся в зоне расположения раны.

Если повреждение тканей возникает непосредственно в месте действия повреждающего фактора, то такая травма называется прямой, а если оно располагается далеко от места действия этого фактора, то травма называется непрямой.

Знание элементов этой классификации обязательно поможет врачу выбрать план обследования, правильно поставить диагноз при повреждении, а главное – определить тактику лечения пострадавшего.

Клиническая картина при острой травме определяется: а) характером травмирующего фактора; б) состоянием организма пострадавшего во время травмы; в) обстановкой, в которой произошла травма.

Тяжесть местных проявлений, возникающих при травме, не всегда соответствует общим изменениям в организме пострадавшего и наоборот. Однако обычно имеет место полное соответствие между ними.Среди общих явлений при травме чаще всего наблюдаются: обморок, коллапс и шок, проявляющиеся потерей сознания разной степени длительности. Подробно о них будет сказано в лекции о шоке. Что касается местных симптомов при повреждении органов и тканей, то для каждого вида повреждения они различны.

Обследование пострадавших с острой травмой должно включать в себя все методы, которые применяются для обследования хирургического больного в клинике. К ним относятся как обычные физические методы (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия), так и специальные методы исследования (рентгеновский, ультразвуковой, эндоскопический и пр.). Выбор способа обследования пострадавшего, безусловно, зависит от тяжести его состояния, которое может не позволить применить какой-либо специальный метод диагностики. Однако если для уточнения диагноза, который будет решать вопрос тактики ведения данного пострадавшего, этот метод исследования будет иметь большое значение – его необходимо применить.

Важным этапом диагностики у пострадавшего от травмы является изучение анамнеза травмы. При изучении анамнеза травмы важно определить: а) характер повреждающего агента; б) обстоятельства, при которых произошло повреждение; в) время суток, когда случилась травма; г) состояние пострадавшего до момента возникновения травмы (особенно учитывать состояние алкогольного опьянения); д) самочувствие пострадавшего после травмы; е) где и в каком объеме оказана пострадавшему первая помощь.

Учитывая, что у пострадавшего при острой травме местные симптомы возникающих патологических процессов развиваются достаточно быстро, а общее состояние его может быть предельно тяжелым, при обследовании пострадавшего необходимо быстро ориентироваться в имеющихся симптомах и не только ориентироваться, но и правильно их интерпретировать. К тому же очень важно уметь определять механизм развития этих симптомов.

Особенно трудно бывает медицинским работникам при возникновении очага массового поражения, когда главной задачей будет определение тяжести состояния пострадавших и установление очередности оказания им соответствующей помощи и транспортировки в лечебные учреждения.

При обследовании пострадавшего после травмы очень важно четко знать механизм полученного повреждения и уметь сопоставлять местные проявления травмы с общим состоянием пострадавшего. Общее состояние пострадавшего обычно зависит от состояния его жизненно важных органов (мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Обнаружив изменения функции этих органов, необходимо определить патологический процесс, явившийся причиной возникновения этих изменений, и сразу решить вопрос о способе их восстановления. Если оказывается, что изменения функции жизненно важных органов организма возникают от прямого действия травмирующего агента на данный орган, то требуется немедленное устранение патологического состояния данного органа (нарушение функции сердца при его ранении). Если же изменение функции органа является осложнением травмы, т.е. развивается в результате непрямого действия на орган, то необходимо детально обследовать пострадавшего и принять все меры к устранению условий, способствующих нарушению функции жизненно важных органов (нарушение функции сердечно-сосудистой системы от острой кровопотери).

Большое значение для точного диагноза при травме имеет обследование области повреждения. С помощью изучения механизма травмы, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также определения состояния функции травмированного органа удается правильно установить характер повреждения, поставить диагноз и начать лечение пострадавшего.

При осмотре пострадавшего необходимо обратить внимание на состояние его кожных покровов, на изменение формы и конфигурации поврежденной области, а также на размеры и конфигурацию осматриваемого органа (конечности). При обнаружении раны необходимо определить ее вид.

С помощью пальпации удается определить наличие болезненности в зоне травмы, выявить симптомы, характерные для перелома кости, разрыва тканей, установить отсутствие пульсации сосудов, что говорит о состоянии периферического кровоснабжения.

Перкуссия выявляет наличие свободно жидкости в грудной и брюшной полости, определяет локальную болезненность в местах повреждения тканей. По данным аускультации грудной клетки удается судить о состоянии функции легких, а при аускультации брюшной полости (отсутствие шумов кишечной перистальтики) можно заподозрить наличие перитонита.

Большинство повреждений может сопровождаться развитием серьезных осложнений, которые становятся причиной неблагоприятного исхода травмы. Особенно это опасно в тех случаях, когда осложнения не выявляются и не устраняются в ближайшее время после травмы. Говоря об осложнениях травмы, хотелось бы более четко определиться в том, что следует понимать под осложнением травмы.

Под осложнением травмы следует понимать развитие нового патологического очага или изменение общего состояния организма пострадавшего, возникающего при травме, но не связанного непосредственно с повреждением пострадавшего органа. Осложнения травмы не следует отождествлять с сочетанными поражениями тканей в области действия повреждающего агента. Например, при повреждении конечности могут быть повреждены крупные сосуды, нервы, кости - это сочетанное повреждение. Но если повреждение сосуда возникает от смещения костного отломка при переломе кости, – это будет считаться осложнением перелома.

Симптомы осложнений могут возникать:

1) непосредственно вслед за травмой или в первые часы после нее (симптомы кровопотери, шока, нарушения функций жизненно важных органов);

2) в ближайшее время (от суток до недели) после травмы – развитие инфекции;

3) через длительный период времени после травмы и ее лечения. Эти осложнения являются следствием развития хронической гнойной инфекции, нарушения трофики тканей, нарушением функции поврежденного органа, а также могут быть обусловлены ошибками лечения пострадавшего.

Более подробно вопросы осложнений при травме будут рассмотрены в соответствующих разделах данного курса лекций.

При травмах большое значение имеет правильно выбранный метод лечения пострадавшего, который во многом зависит от характера повреждения, его локализации и тех осложнений, которые его сопровождают. Однако существуют общие принципы лечения пострадавшего при травме. Эти принципы сводятся к следующему:

1-й принцип – сохранение жизни пострадавшему от травмы;

2-й принцип – сохранение поврежденного органа и восстановление его функции;

3-й принцип – предупреждение осложнений, которые могут развиться, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде времени после травмы.

В заключение необходимо отметить, что успех любого лечения при травмах, полное восстановление функции поврежденных органов и систем во многом зависят от правильной организации оказания пострадавшему первой помощи на месте травмы (первая доврачебная и врачебная помощь).

Виды первой помощи пострадавшим будут рассмотрены в соответствующих лекциях, посвященных различным повреждениям органов и тканей.

Рана — это нарушение целостности кожных покровов или тканей. Раны могут быть поверхностными и глубокими, проникающими и непроникающими. В зависимости от характера травмирующего предмета различают раны колотые, рубленые, резаные, ушибленные, рваные, огнестрельные. Всякая рана характеризуется болью и кровотечением. Наиболее сильна боль в момент нанесения травмы. По прошествии некоторого времени боль обычно уменьшается. Если через один или два дня боли в области раны усилились, это свидетельствует о развивающейся инфекции или каком-либо другом осложнении.

Раны: определение и классификация



3. Раны по механизму нанесения

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозжженные, огнестрельные. Основной отличительной особенностью не является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения. Резаная рана наносится острым предметом, она с ровными параллельными краями, минимальным объемом разрушенных тканей и реактивных изменений в окружности раны.

Колотая рана более глубокая, чем резаная. Канал ее узкий, но более глубокий. Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инфекционных осложнений в процессе заживления. Их последствия непредсказуемы.

Рубленая рана возникает от воздействия тяжелым острым предметом (топором), имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей значительно больший, чем при резаных ранах.

Раны, наносимые циркулярной или ленточной пилой, характеризуются мелколоскутными краями мягких тканей и частым повреждением костей.

Скальпированные раны характеризуются полной или частичной отслойкой кожи без существенного ее повреждения. Механизм образований такой раны связан с попаданием волос в движущиеся механизмы (валики, шестерни и др.).

Ушибленная рана возникает от удара тупым предметом. Она имеет обширную зону поврежденных тканей с зоной первичного и вторичного травматического некроза, с обильным микробным загрязнением.

Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложнениями. При укусе животным возможно заражение вирусом бешенства.

Огнестрельные раны образуются в результате воздействия огнестрельного снаряда. Повреждение характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнений.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные; проникающие и непроникающие; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные и сочетанные; асептические и инфицированные; отравленные; комбинированные.

При касательном ранении образовавшийся раневой канал не имеет одной стенки. При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях. Сквозное ранение имеет 2 отверстия: входное и выходное, причем последнее имеет большую площадь разрушения тканей.

Ранение считается проникающим, если ранящий предмет попадает (проникает) в какую-либо полость тела человека (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа, камеру глаза, придаточные пазухи носа и др.), при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая пристеночный листок плевры, брюшины и др.

Множественное ранение возникает при повреждении 2-х и более органов (областей тела) несколькими поражающими агентами одного и того же вида оружия (например, ранение верхней и нижней конечностей 2-я пулями).

При сочетанном ранении повреждаются 2 и более смежные анатомических области или органы, обусловленным одиночным поражающим агентом (например, пулевым ранением желудка и селезенки).

Комбинированные ранения возникают в результате действия механического фактора в различных комбинациях с другими поражающими факторами современного оружия - термическими, радиационными, химическими, бактериологическими.

К асептическим (стерильным) относят операционные раны, наносимые в условиях строго соблюдения принципов асептики и антисептики.

Под бактериальным (микробным) загрязнением раны понимают попадание микробов в рану в момент ее возникновения (первичное бактериальное загрязнение) или в процессе лечения при нарушении правил асептики и антисептики (вторичное бактериальное загрязнение).

Как известно симбиоз бактерий и макроорганизма возможен лишь при определенных условиях, нарушение которых может привести к распространению патогенной микрофлоры в ткани за пределы раны, в лимфатические и кровеносные сосуды. В результате развивается инфекционный процесс в ране, осложняющий течение раневого процесса и ухудшающий общее состояние больного. Рана называется инфицированной.

Отравленная рана - это рана, в которую проникли ядовитые химические вещества, которые обладают преимущественно местным действием (кислоты, щелочи и др.) и быстро вызывают некроз тканей. Они часто осложняются инфекцией и заживают вторичным натяжением.

Раны

Определение: открытое механическое повреждение кожи или слизистой оболочки с нарушением целостности глубже лежащих тканей и органов.

Механический агент: нож, пуля, осколок или другой механический предмет, взрывная волна и т.д.

Классификация ран:

I. По обстоятельствам нанесения:

- преднамеренные (операционные);

- случайные;

- боевые (огнестрельные, осколочные и обусловленные взрывной волной).

II. По виду ранящего оружия и характера повреждения:

- резаные;

- колотые;

- колото-резаные;

- рубленые;

- ушибленные;

- рваные;

- укушенные (отравленные);

- огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные).

III. По виду раневого канала:

- слепые;

- сквозные;

- касательные;

- раны с девиацией раневого канала.

IV. По локализации:

- голова;

- грудь;

- живот и т. д.

V. По отношению к полостям:

- проникающие;

- непроникающие.

VI. по множественности поражения и наличию сопутствующих поражающих факторов:

- одиночные;

- множественные;

- сочетанные;

- комбинированные.

VII. по бактериальной загрязненности:

- стерильные (операционные);

- первично-инфицированные (случайные раны);

- вторично-инфицированные (нарушение асептики и антисептики).

Особенности баллистики и поражений при применении современного огнестрельного оружия: выходное отверстие больше входного в 3-5 раз, увеличение размеров временной пульсирующей полости (в 30 и более раз больше диаметра ранящего снаряда) и наличие за счет этою непрямых травм органов и тканей, девиация раневого канала, "кувыркание" снаряда в тканях и внутреннее рикошетирование, множественность поражения (обширность зоны первичного и вторичного некроза, сложность структуры, разнообразность повреждений).

Местные изменения: наличие зон первичного и вторичного некроза и молекулярного сотрясения.

Раневой процесс - сложный комплекс биохимических и морфологических изменений как в ране, так и в организме, завершающийся ее заживлением.

Периоды раневого процесса:

- гидратация (раневое воспаление и очищение раны) до 4 суток;

- дегидратация (грануляция, эпителизация, рубцевание) до 7-10 суток.

Заживление раны:

- первичным натяжением;

- вторичным натяжением;

- заживление под струпом.

Симптоматика ран:

- местные симптомы: боль, зияние раны, кровотечение (внутреннее, наружное);

- общие симптомы: шок, анемия, острая дыхательная недостаточность инфекция и др.

Диагностика:

1. Определение тоны повреждения (раневой канал, зоны первичного

и вторичного некроза).

2. Выявление источника кровотечения.

3. Выявление повреждения подлежащих органов и тканей.

4. Установление наличия шока, токсикоза.

5. Выявление сочетавших и комбинированных повреждений (осмотр

и пальпация).

6. Рентгенологическое исследование зоны повреждения, цитология

и бактериология раневого экссудата, лабораторные, клинические и био

химические исследования.

Лечение:

1. Первая медицинская помощь:

- мероприятия направленные на уменьшение опасности раневой инфекции (асептические повязки, быстрая и бережная эвакуация);

- временный гемостаз;

- обезболивание;

- иммобилизация.

2. Первая врачебная помощь.

- борьба с шоком и кровопотерей;

- раннее и систематическое применение антибиотиков;

- профилактика столбняка.

3. Квалифицированная медицинская помощь

- решение вопроса о виде лечения (консервативное, оперативное);

- необходимость первичной хирургической обработки ран (ПХО) (первичная инфицированность, наличие зоны первичного и вторичного некроза, инородных тел).

Классификация хирургических вмешательств.

1. Первичная хирургическая обработка: иссечение краев и дна раны с удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел.

2. Вторичная хирургическая обработка: последующая после первичной хирургической обработки, вмешательство на ране с целью исправления дефектов предшествующей операции.

Основные этапы первичной хирургической обработки:

1. Рассечение раны на всю глубину канала и полости.

2. Иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, возможно и остеосинтез.

3. Восстановление анатомической целостности тканей.

4. Антибактериальная, общеукрепляющая, дезинтоксикационная терапия в послеоперационном периоде.

Раны после ПХО при этапном лечении не зашивают Возможность первично-отсроченного шва, раннего и позднего вторичного шва.

Основные ошибки при проведении ПХО:

1. Неполное рассечение раны без рассечения фасций.

2. Излишняя активность хирурга при удалении участков неизмененной кожи (длительно не заживающие раны).

3. Плохая ревизия раны.

4. Ненадежный гемостаз.

5. Плохое местное обезболивание.

6. Отсутствие или плохая иммобилизация при массивных повреждениях мягких тканей.

7. Нарушение асептики и антисептики.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Понятие о раневом процессе и его патоморфозе: комплекс биохимических и морфологических изменений в ране и в организме в целом, завершающийся ее заживлением.

Фазы раневого процесса:

- раневое воспаление и очищение раны (гидратация);

- грануляция, эпителизация, рубцевание (дегидратация).

Виды заживления ран (в зависимости от характера травмы и особенностей течения раневого процесса);

- первичным натяжением;

- вторичным натяжением;

- под струпом.

Понятие о раневой инфекции - сложный динамический процесс, зависящий от нарушения равновесия между микробом, загрязняющим рану, и защитными силами макроорганизма, а также физиологического состояния тканей вокруг раны.

Предрасполагающие факторы развития раневой инфекции:

- шок любой этиологии;

- переутомление;

- истощение, повреждение магистральных сосудов (анемия);

- повреждение периферических нервов;

- разможжение тканей;

- попадание инородных тел в рану и др.

Классификация раневой инфекции:

I. По виду инфицирования:

- первичное (в момент ранения, источник - микрофлора кожи, слизистых, одежды, инородных тел);

- вторичное (инфицирование на этапах эвакуации и оказания медицинской помощи).

II. По виду возбудителя:

- гнойная (грамм-положительная и аэробная флора);

- гнилостная (грамм-отрицательная факультативно и облигатно анаэробная, а также неклостридиальная анаэробная флора);

- клостридиальная анаэробная;

- столбняк;

- специфическая (актиномикоз, tbc, дифтерия ран, лимфангит, остеомиелит).

III. По течению

- молниеносная;

- острая;

- подострая;

- хроническая.

Клинические проявления:

1. Местные признаки:

- гиперемия;

- отек;

- нарушение функции;

- боль при пальпации;

- повышение температуры местно;

- наличие раневого отделяемого;

- лимфангит, лимфаденит.

2. Общие симптомы:

- боль;

- недомогание;

- повышение температуры;

- тахикардия;

- потливость;

- слабость;

- лейкоцитоз и др.

Особенности клиники при размножении различных видов возбудителей:

- Гнойная - преобладание в ране процессов экссудации, склонность к отграничению местного очага.

- Гнилостная - преобладание процессов альтерации, невыраженность экссудации, быстрое распространение местного очага, выраженная интоксикация, неприятный запах из раны, возможность газообразования, высокая летальность (до 60%).

- Анаэробная - газообразование (cl. perfringens), злокачественный отек (cl. ocdematieus), анаэробный миозит (cl. septicum), расплавление всех тканей (cl. hystolyticum). вне- и внутрисосудистый гемолиз, выраженная интоксикация на фоне эйфории, быстрое прогрессирование процесса, высокая летальность (свыше 50%).

- Столбняк - отсутствие симптомов или незначительные проявления (боль, фибрилляция мышц), со стороны местного очага, четкая периодичность течения (инкубационный, начальный, судорожный и восстановительный периоды), высокая летальность (до 80%).

Основные принципы лечения:

1. Воздействие на местный очаг: вторичная и повторная хирургическая обработка, дренирование ран, применение ферментных и антибактериальных препаратов, использование физической антисептики (вакуумная обработка, пульсирующая струя, лазер, ультразвук, криовоздействие), применение мазей на водорастворимой основе.

2. Воздействие на микроорганизм - антибактериальные препараты

(антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты оксихинолиновой кислоты, группы имидазола, бактериофаги), выбор препарата, дозы,

продолжительности и способа введения, осложнения и причины неудач

при лечении антибактериальными препаратами.

3. Воздействие на макроорганизм - иммунотерапия (специфическая - активная и пассивная, неспецифическая - стимулирующая терапия, применение иммуностимуляторов и иммуномодуляторов), дезинтоксикация и коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния (гемодилюция, форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация, плазмаферез, гемосорбция, ГБО), парентеральное питание, витаминотерапия.

Профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации:

1. Первая медицинская помощь:

- остановка кровотечения;

- закрытие раны асептической повязкой;

- обезболивание;

- иммобилизация.

2. Помощь на МПП (врачебная помощь):

- противошоковые мероприятия;

- введение антибактериальных препаратов;

- контроль гемостаза и повязки.

3. Лечение на ОмедБ (квалифицированная помощь):

- полное выведение из шока, ПХО ран;

- лечение и профилактика анаэробной инфекции.

4. Специальная помощь:

комплексное лечение развившейся раневой инфекции.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

(Методы остановки и восполнение кровопотери)

Определение: Кровотечение - это любое излияние крови из своего русла во внешнюю среду, в ткани или полости организма.

Острая кровопотеря - главная причина смерти (более 40%) больных с травматическими повреждениями.

Этиология:

1. Нарушение целостности сосудистой стенки:

- травма;

- нойное расплавление;

- резкое повышение АД;

- резкое понижение атмосферного давления.

2. Повышение проницаемости стенки сосуда:

- изменение химизма крови;

- действие токсинов;

- нарушение витаминного баланса.

Патогенез острой кровопотери:

- уменьшение ОЦК;

- централизация кровообращения;

- изменения глобулярного обмена;

- расстройство микроциркуляции;

- метаболический ацидоз;

- гипоксия тканей;

- острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Классификация кровотечений:

I. По виду кровопотери:

- кровотечение во внешнюю среду или полости;

- кровоизлияние (диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани);

- гематома (скопление крови ограниченное тканями).

II. По виду поврежденного сосуда:

- артериальное;

- венозное;

- капиллярное;

- паренхиматозное.

III. В зависимости от причины:

- механические (разнообразные травмы);

- нейротрофические (нарушения проницаемости, гнойные расплавления и т.д.).

IV. По локализации:

- наружное;

-внутреннее (гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз, гемоперикардиум).

V. По времени возникновения:

- первичные;

- вторичные (ранние - до 5 суток, поздние - с 10 суток).

VI. По степени кровопотери:

- легкая (до 15% ОЦК);

- средней тяжести (до 25% ОЦК);

- тяжелая (более 25% ОЦК).

Механизм адаптации организма на кровопотерю:

- спазм сосудов;

- учащение сердечной деятельности и дыхания;

- увеличение ОЦК за счет привлечения крови в сосудистое русло из депо и тканевой жидкости;

- активация свертываюшей системы.

Клинические признаки кровопотери:

1. Общие признаки:

- нарастающая слабость;

- головокружение;

- жажда, сухость во рту;

- бледность кожи и видимых слизистых;

- холодный пот, учащение дыхания;

- тахикардия;

- обморочное состояние;

- снижение АД, венозного давления;

- уменьшение диуреза;

- снижение Hb и Ht.

2. Местные признаки:

- наличие раны;

- характеристика кровотечения (цвет крови, интенсивность излияния крови);

- наличие притупления в полостях;

- появление нарастающей припухлости в тканях с ее пульсацией или без (синдром зыбления);

- ослабление пли отсутствие пульса периферийнее гематомы.

3. Клиника различных видов кровотечений (в полости, в ткани, во внешнюю среду).

Лабораторные признаки кровопотери:

1. Изменения красной крови (падение Hb и Ht).

2. Методы определения величины кровопотери:

- эмпирические (величина сгустка, взвешивание, замер излив шейся крови и т.д.);

- определение шокового индекса Альговера;

- определение степени кровопотери по Барашкову;

- по Фиклинсу и Ван - Слайку (удельный вес);

- способы определения ОЦК (по номограммам с помощью реовазографии и методами разведения красителем Эванса, радионуклидный метод.

Методы остановки кровотечения:

1. Механические.

2. Физические (термические).

3. Химические.

4. Биологические.

I. Временные - тампонирование раны, наложение давящей повязки, пальцевое прижатие, жгут-закрутка, максимальное сгибание в суставе, наложение зажима в ране, временное шунтирование сосуда.

II. Окончательные - лигирование сосуда, прошивание, перевязка на протяжении, марлевое тампонирование, закручивание сосуда, сосудистый шов, протезирование и шунтирование, электрокоагуляция, использование

лазерного скальпеля, использование биологических тампонов, гемостатических и желатиновых губок.

Показания и техника наложения жгута - влияние жгута на исход ранения, возможные осложнения (необратимая ишемия, травматический неврит, турникетный синдром, холодовая травма, самопроизвольное соскакивание жгута, некроз кожи при ее ущемлении, увеличение риска развития раневой инфекции).

Контроль жгута на этапах эвакуации, меры профилактики отрицательного воздействия жгута на раневую конечность.

Принципы возмещения кровопотери: Переливание крови и ее компонентов, кровезаменителей (плазмозаменителей). Выбор препаратов, объем и путь введения для восстановления ОЦК. Соотношение выбранных препаратов и темп инфузии при различных степенях кровопотери.

Классификация кровезаменителей:

1. Гемодинамические (противошоковые) - полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и т.д.).

2. Дезинтоксикационная (гемодез).

3. Для парентерального питания - белковые гидролизаты (гидролизин, аминокровин, омнин). Смеси аминокислот (альвизин, инфезол, инфузалин, левамин, поливамин); жировые эмульсии (липофундин, липомайз, интралипид); углеводы (растворы глюкозы, фруктозы).

2. Для коррекции водно-электролитных и кислотно-щелочных состояний (физиологический раствор, раствор Рингера, Дорроу, дисоль)

- выполнение новокаиновых блокад;

- нормализация кровообращения, инфузионная терапия - восполнение ОЦК переливанием крови, кровезаменителей, борьба с ацидозом;

- (вливание содовых растворов), коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией, гипонатриемией (20% раствор глюкозы, хлористый кальций);

- выполнение лечебных манипуляций после выведения больного из шока.

Понятие об ожогах, их классификация и первая помощь

Ожоги – повреждения тканей, вызванные действием высокой температуры, химических веществ (кислот, щелочей, солей тяжелых металлов), электрического тока, солнечных и рентгеновских лучей, а также некоторых медикаментозных средств.

Химические ожоги - повреждение тканей организма вследствие воздействия химических факторов; кислот, щелочей, зажигательных смесей на основе нефтепродуктов, на основе фосфора, термитных смесей.

Чаще всего химические ожоги возникают в результате попадания на кожу органических кислот (азотной, серной, хлористоводородной), оснований (едкого калия, едкого натрия, негашеной извести, каустической соды), солей некоторых тяжелых металлов (нитрата серебра, хлорида цинка), фосфора и других химически активных веществ. На производстве поражаются чаще всего открытые участки тела. В быту при случайном приеме внутрь кислот или оснований возникает ожог полости рта, пищевода и желудка.

Действие различных химически активных веществ на кожу определяется ее повреждением, характерным для каждого из них. При попадании на кожу химических веществ реакция в ране заканчивается тогда, когда это вещество полностью прореагирует с тканями. Вследствие их взаимодействия в ожоговой ране образуются новые вещества, которые также повреждают эти ткани. При попадании на кожу кислот происходит дегидратация и коагуляция тканей по типу сухого некроза. Струп, как правило, плотный и химическое вещество труднее проникает в глубжележащие ткани. Иногда по цвету струпа можно определить вещество, попавшее на кожные покровы: при воздействии серной кислоты струп приобретает серый оттенок, азотной – желтоватый. Действие оснований проявляется образованием основных альбуминатов и омылением жиров, поэтому струп влажный, а поражение более глубокое. Характерным для химических ожогов является и то, что они обычно бывают ограниченными по площади с четкими границами поражения.

При ожогах пищеварительного тракта часто вокруг рта образуются потеки красноватого цвета. У пострадавшего может быть рвота, а во время рвоты возникает повторный ожог ротоглотки и пищевода.

Первая помощь при химических ожогах

1. Пораженные участки тела следует промыть проточной водой в течение 10 – 15 мин. Промывание начать в первые 10 – 15 сек. По истечении 20 мин после ожога промывать обожженную поверхность в течение 30 – 40 мин. Струя воды не должна быть сильной, так как вода со смываемым химическим веществом может попасть на другие участки тела и вызвать ожог тканей. Струйное промывание водой может оказаться неуместным лишь в тех случаях, когда химическое вещество с водой дает нежелательные реакции. Так, например, органические соединения алюминия (триэтилалюминий) при соединении с водой воспламеняются; при взаимодействии негашеной извести и серной кислоты с водой может быть термическое повреждение тканей.

2. Оставшееся после промывания химическое вещество в ране необходимо нейтрализовать. Для нейтрализации кислот в ожоговой ране применяют 2 – 3 % раствор натрия гидрокарбоната (одна чайная ложка пищевой соды растворяется в 200 мл воды), при ее отсутствии можно использовать хозяйственное мыло. При ожогах основаниями нейтрализацию проводят 1% раствором уксусной кислоты, 3% раствором борной кислоты. Ожоги хромовой кислоты нейтрализуются 5% раствором натрия гипосульфита (тиосульфита), поражения солями тяжелых металлов – 4-5 % раствором натрия гидрокарбоната. Удаление остатков фосфора из ожоговой раны следует проводить в темной комнате, так как в освещенном месте они не видны. Для удаления алюминийорганических соединений применяют бензин или керосин.

3. На ожоговые раны наложить асептическую повязку с нейтрализующим раствором.

4. Пострадавшему предложить питье (чай, компот, морс).

5. Произвести иммобилизацию поврежденной части тела.

6. Доставить пострадавшего в лечебное учреждение или вызвать «Скорую помощь».

Повреждение ткани, вызванное воздействием высокой температуры, называется термическим ожогом.

Термические ожоги могут быть вызваны горячей жидкостью, паром, пламенем, раскаленным металлом и т. д. Тяжесть поражения ткани зависит от температуры и продолжительности воздействия теплового фактора, а также от площади поражения.

В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожога:

I степень характеризуется наличием покраснения, припухлостью кожи и жгучей болью (эритематозная форма);

II степень характеризуется появлением на фоне покраснения пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутноватой жидкостью (буллезная форма);

III степень сопровождается омертвением (некрозом) поверхностных слоев кожи (III степень А), или всей толщи кожи (III степень Б);

IV степень характеризуется распространением некроза не только на всю кожу, но и на глубже лежащие ткани, иногда и на кости.

Из физиологии известно, что кожа — это не просто футляр, под которым находятся ткани и органы. Она выполняет важные физиологические функции, главными из которых являются барьерная, терморегулирующая, дыхательная, выделительная и др. Тяжесть поражения при ожогах пропорциональна их площади и глубине.

Для определения площади поражения существует много способов. Наиболее доступные из них следующие:

1) небольшие ожоги можно измерять площадью ладони, которая равна примерно 1,2% поверхности кожного покрова человека;

2) способ Тенисона — Руслаки, названный «способом девяток», предусматривает, что площадь поверхности головы и шеи составляет 9% всей поверхности тела, верхней конечности — 9%, туловища спереди — 18% (9 х 2), сзади — 18% (9 х 2), нижней конечности — 18% (9 х 2). Все это вместе составляет 99% (11 девяток) всей поверхности тела, 1% падает на поверхность промежности и гениталий.

В результате тяжелого ожога развивается ожоговая болезнь. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения.

Начальным периодом развития ожоговой болезни является ожоговый шок, развивающийся при обширных и глубоких поражениях, захватывающих 20% поверхности тела и больше при ожогах II степени, 10% и больше — при ожогах III степени. Ожоговый шок развивается как ответная реакция организма на сверхсильный раздражитель, исходящий из пораженной ткани. Обычно он наблюдается в течение первых двух суток и характеризуется фазностью течения (эректильная и торпидная фазы).

Кроме симптомов, характерных для травматического шока, патогномоничными для ожогового шока являются

- плазмопотеря, развивающаяся с первых часов после ожога;

- потеря белка (гипопротеинемия), достигающая наибольших размеров ко 2-3-му дню;

- сгущение крови.

Характерным симптомом является олигурия (уменьшение количества выделенной мочи), а в тяжелых случаях — анурия (полное ее отсутствие).

Для взрослых опасным для жизни считают ожог I степени с площадью поражения более 50%, II степени — 30%, а III степени — 12-25% поверхности тела.

Первая помощь:

1) необходимо немедленно прекратить действие термического фактора: потушить горящую одежду (для чего прибегнуть к плотному укутыванию одеялом), облить водой, тлеющую одежду снять или срезать;

2) обожженную поверхность следует закрыть асептической повязкой, а при обширных ожогах — обернуть пострадавшего чистой, хорошо проглаженной горячим утюгом простыней;

3) следует провести противошоковые мероприятия (ввести обезболивающие — 1 мл 2% раствора омнопона или промедола);

4) ввести профилактические дозы противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина;

5) надо стремиться как можно скорее осуществить транспортировку пострадавшего на более или менее подходящем (щадящем) транспорте в хирургическое отделение, а если есть возможность — в специальное отделение для ожоговых больных.

Поражение ткани, вызванное воздействием холода, называется отморожением. Низкая температура в сочетании с фактором времени имеет решающее значение в возникновении отморожений. Предрасполагающими к отморожению моментами являются: повышенная влажность воздуха, ветер, мокрая одежда, тесная обувь, общее ослабление организма и состояние алкогольного опьянения.

Отморожения могут возникать при контакте с холодным воздухом, при пребывании в холодной воде, при непосредственном соприкосновении с резко охлажденным металлом и другими предметами.

В основе патогенеза отморожения лежит ишемия тканей, обусловленная замедлением артериального кровотока под воздействием холода. При длительном воздействии холода и недостаточной теплоизоляции компенсаторные механизмы терморегуляции организма нарушаются и теплопотеря в значительной степени превалирует над теплообразованием, вследствие чего нарушается, а затем прекращается кровоснабжение кожных покровов, глубжележащих тканей и внутренних органов.

Чаще наблюдается отморожение нижних конечностей из-за непосредственной близости фактора охлаждения (снег, промерзшая земля, промокшая обувь и т. д.). Отморожение чаще наступает на открытых местах (лицо, уши, нос), а затем и прикрытых одеждой участках тела (особенно пальцы и стопы ног, пальцы и кисти рук).

В клинической картине отморожения различают два периода: скрытый и реактивный.

Скрытый период, или период гипотермии. Отморожение, как правило, начинается без каких-либо неприятных субъективных ощущений. Пострадавшие иногда случайно узнают об этом, обнаружив побелевший участок (кончик носа, ушей, участок конечностей и т. д.). Реже начало отморожения начинается с появления чувства онемения и парестезии вплоть до анестезии на месте поражения, а иногда процесс начинается с появления болей, которые постепенно прекращаются, и наступает анестезия пораженного участка. При очень сильных морозах возможно состояние так называемого оледенения тканей.

В теплом помещении пострадавший начинает ощущать боль, которая усиливается от согревания; бледность кожи пораженных участков сменяется синюшностью, а затем гиперемией.

Реактивный период отморожения наступает с момента появления в области пораженного участка признаков острого воспаления — боли, гиперемии и отека. Следует отметить, что клиника отморожения любой степени всегда начинается с отека пораженного участка или области тела.

Отморожение может возникать не только при сильных морозах, но и при температуре окружающего воздуха выше нуля. В таких случаях имеет значение прежде всего длительность охлаждения. Кроме того, отморожению способствует множество факторов, которые можно разделить на:

1) метеорологические факторы (повышение влажности, сильный ветер, внезапное и быстрое понижение температуры воздуха);

2) механические факторы, затрудняющие кровообращение (тесная обувь, стесняющая одежда);

3) факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей (ранее перенесенные отморожения, неподвижность конечностей, заболевания конечностей);

4) факторы, понижающие общую сопротивляемость организма (ранения, кровопотеря, истощение, переутомление, алкогольное опьянение и др.).

Воздействие холода может вызвать: местное отморожение отдельных участков тела, состояние охлаждения, общее охлаждение и траншейную стопу.

Местное отморожение. По тяжести поражения тканей различают четыре степени отморожения.

Отморожение первой степени характеризуется отеком, зудом, покалыванием. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком, а иногда и с мраморной окраской.

Отморожение второй степени характеризуется образованием пузырей, наполненных светлым экссудатом. При этом гибнет только роговой, зернистый и частично сосочковый слой кожи. Обычно по выздоровлении происходит полное восстановление нормального строения кожи.

Отморожение третьей степени характеризуется образованием пузырей, наполненных геморрагическим содержимым. При этой степени гибнут все слои кожи и подкожной клетчатки, а также глубжележащие мягкие ткани.

Отморожение четвертой степени сопровождается некрозом глубжележащих тканей, включая костную.

Клинически глубина и степень поражения тканей могут быть определены лишь к 4-5 дню от момента отморожения, а иногда даже лишь на 14-16 день, поэтому при оказании первой помощи не представляется возможным точно установить степень отморожения.

Первая помощь. При оказании первой помощи необходимо по возможности быстрее восстановить нормальную температуру тканей. Оказание помощи пострадавшему при местном отморожении осуществляется в следующем порядке.

Сначала обе конечности (даже если одна из них не пострадала) согревают в ванне с водой температуры 20-22°С с постепенным повышением ее до 40°С в течение 20-30 мин. Затем отмороженную конечность попеременно опускают в ванны с водой комнатной (18-20°С) температуры и с горячей водой (37-40°С). При этом постоянно производят массаж отмороженной конечности от периферии к центру. Пострадавшему необходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Если по каким-либо обстоятельствам сыворотка и анатоксин не введены, то следует сделать отметку об этом в сопроводительном листе или направлении. Пострадавшего тепло укрывают, дают горячее питье и срочно транспортируют в хирургическое отделение стационара.

Существует иной метод оказания первой помощи и проведения лечебных мероприятий при общем замерзании и местном охлаждении, который проведен экспериментально и в клинике А.Н. Дубягой и Н.К. Гладуном (1976), предложен А.3. Голомидовым (1958). Он считает, что при согревании извне переохлажденной ткани в основе повреждения клеток лежит не действие самого холода, а повышение температуры в поверхностных слоях поврежденной ткани до восстановления в них обменных процессов.

Метод, предложенный А.З. Голомидовым, предусматривает полную изоляцию переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия (без каких-либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводностью) и восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев тканей к периферии параллельно с улучшением кровотока. При этом проводятся мероприятия, направленные на улучшение кровообращения (сосудорасширяющие средства) и повышение термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогретые до 38-39°С растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.). В таком положении пострадавший остается до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в пальцах рук и ног. После этого следует сменить теплоизолирующую повязку и наложить повязку с мазью Вишневского. Указанный метод позволяет избежать сколько-нибудь выраженных признаков отморожения даже при самых высоких степенях переохлаждения.

Состояние охлаждения и состояние общего охлаждения. По отношению к общей холодовой травме различают состояние охлаждения и состояние общего охлаждения (общее замерзание).

Состояние охлаждения характеризуется легкой дрожью, небольшим снижением температуры тела (у некоторых людей наблюдается первоначальное кратковременное повышение температуры тела на 0,1-0,2°С), появляются болевые ощущения в пальцах верхних и нижних конечностей, «гусиная кожа», сонливость, апатия. Кожа сначала гиперемирована, затем становится цианотичной, общая слабость прогрессирует.

Однако при продолжении воздействия холода все симптомы прогрессируют, происходит утрата сознания и наступает так называемое общее охлаждение (общее замерзание), которое является угрожающим для жизни состоянием вследствие возможности остановки дыхания и сердечной деятельности.

Учитывая высокую обратимость поражения холодом, следует помнить, что своевременные экстренные мероприятия могут спасти пострадавшего даже при остановке дыхания.

Первая помощь. Пострадавшего необходимо немедленно поместить в теплое помещение.

Наиболее эффективным при общем охлаждении считают способ быстрого согревания до восстановления нормальной температуры тела. Это достигается применением ванны с теплой водой (35°С), температуру которой в течение 3-5 мин. доводят до 38-40°С. Согревание прекращают при ректальной температуре 35°С.

При остановке сердца и дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких, вводят 1 мл 50% раствора анальгина, цититон, лобелин и др. Целесообразно внутривенное введение 40-60 мл подогретого до 36-37°С 40% раствора глюкозы. После восстановления самостоятельного дыхания и сердечной деятельности больного следует госпитализировать в травматологическое отделение стационара.

Траншейная стопа — это отморожение, которое развивается и протекает медленно, вследствие особенностей гипотермии. Поражение холодом в виде «траншейной стопы» наступает в результате длительного стояния в воде, в мокром снегу или другой влажной холодной среде при умеренно низкой температуре (от 0 до + 8… + 10°С). Поражению способствуют мокрая и тесная обувь, мокрые носки, неподвижность, длительное вынужденное стояние в грязи. После 2-4 дней пребывания в таких условиях наступает заболевание, для которого характерно ощущение «деревянной» стопы, чувство жжения в стопе и пальцах, ноющая стреляющая боль в подошвенной поверхности стопы, стопы отечны, кожа бледная, иногда гиперемирована, холодная на ощупь, в дальнейшем появляются пузыри с геморрагическим содержимым, под которыми идет развитие некроза (разновидность отморожения IV степени). Различают легкую, умеренную и тяжелую формы «траншейной стопы».

Первая помощь. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение, обязательно ввести противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин, обработать кожу и пораженную стопу 70% спиртом, наложить на стопу асептическую повязку, покрыть ее толстым слоем ваты, иммобилизовать стопу и транспортировать пострадавшего в травматологическое отделение больницы.

Использованы материалы книги М.С. Брукмана «Доврачебная помощь при острых хирургических заболеваниях и несчастных случаях».

Беременность и хирургическая патология

Во время беременности клиническая картина острых хирургических заболеваний значительно меняется, что затрудняет их диагностику. Беременность изменяет не только топографию органов брюшной полости, но и ответную реакцию организма на течение воспалительного процесса. Это может быть причиной значительной вариабельности клинических признаков острых хирургических заболеваний. Трудность диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости возрастает на поздних сроках беременности и при родах. Кроме повышенной опасности для матери, острые хирургические заболевания неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное её прерывание, а нередко и гибель плода или новорожденного.

Возникновение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости может сопровождаться клиникой «острого живота». Термин «острый живот» — собирательный, объединяющий большую группу остро возникающих и угрожающих жизни пациента заболеваний органов брюшной полости, лечение которых предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства. Любое хирургическое заболевание, приводящее к клинике острого живота, следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода и предпринимать все меры для её немедленного устранения. Основные диагностические признаки острого живота у беременных: внезапное появление болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой (последних при беременности свыше 16 нед обычно не бывает); болезненность всего живота или его отделов; защитное напряжение мышц передней брюшной стенки; местное или общее вздутие живота; усиленная перистальтика кишечника; притупление перкуторного звука в отлогих местах живота; возникновение симптомов раздражения брюшины и др. Операции по поводу острого живота проводят у 0,2% беременных. Наиболее частые причины острого живота у беременных — поражения аппендикса (до 90%), жёлчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, тонкой и толстой кишки.

ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Основой выбора анестезиологического пособия при акушерских операциях является принцип дифференцированного подхода, при котором учитывают характер акушерской и экстрагенитальной патологии, показания, степень срочности и объём оперативного вмешательства, особенности применяемых для анестезии медикаментозных средств и их влияние на сократительную функцию матки, состояние беременной, роженицы и плода. Оценка этих особенностей позволяет подобрать наиболее адекватный и безопасный метод анестезиологической защиты организма беременной женщины и плода от операционного стресса.

ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ

При акушерских операциях используют различные виды анестезии — местную, общую, комбинированную и сочетанную. В зависимости от способа и уровня воздействия местными анестетиками на те или иные структуры периферической нервной системы выделяют ряд методов местной анестезии. Наиболее часто в акушерстве применяют инфильтрационную и регионарную (эпидуральную, спинальную, каудальную, проводниковую) анестезию.

Под общей анестезией понимают состояние, характеризующееся отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности. Общая анестезия достигается путём влияния фармакологических средств системного действия на ЦНС. Различают следующие методы общей анестезии: ингаляционную или неингаляционную (обеспечивается ингаляционными или неингаляционными средствами соответственно), с ИВЛ или с сохранением спонтанного дыхания.

В акушерстве ни один из имеющихся в арсенале анестезиологареаниматолога методов анестезии не идеален. С целью повышения безопасности анестезии и минимизации её влияния на плод и новорождённого всё чаще операции выполняют в условиях комбинированной или сочетанной анестезии. Под комбинированной анестезией понимают одновременное или последовательное применение разных её методов, относящихся к одному виду. Например, для местной — эпидуральноспинальная анестезия, для общей — ингаляционная и неингаляционная. Под сочетанной анестезией понимают одновременное использование методов анестезии, принадлежащих к разным её видам — местной и общей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка необходима для уменьшения риска предстоящей операции и более благоприятного течения послеоперационного периода. Она направлена на улучшение или нормализацию функций сердечнососудистой и дыхательной систем, коррекцию анемии, гипопротеинемии, водноэлектролитного обмена, других функциональных и метаболических нарушений (гемостаза, КОС, функций печени, почек, эндокринной и нервной систем). Объём предоперационной подготовки во многом зависит от степени срочности предстоящей операции.

Заключительный этап предоперационной подготовки — премедикация. При плановых операциях она чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции). Выбор медикаментозных препаратов для премедикации, их доза и способ введения зависят от исходного психосоматического статуса беременной, избранного метода анестезии, влияния используемых фармакологических средств на состояние плода и новорождённого. В то же время включение этих средств в схему премедикации не является обязательным и должно соотноситься с состоянием пациентки. Антихолинергические средства (атропин 10 мкг/кг) применяют в целях достижения ваголитического и противорвотного эффектов, уменьшения слюноотделения, снижения реактивности дыхательных путей при интубации. Для снятия психического напряжения, обеспечения нормального сна перед операцией, предупреждения нежелательных нейровегетативных реакций назначают бензодиазепины — феназепам© (5 мг), диазепам 10 мг, мидазолам (2,5–5 мг). Однако в течение I триместра беременности от их использования следует отказаться изза возможного тератогенного действия. Наркотические анальгетики в составе премедикации не применяют, так как они оказывают угнетающее действие на дыхательный центр. Во время или после ларингоскопии и интубации у беременных с гестозом, сопутствующей кардиальной патологией возможно значительное повышение АД.

Для подавления реактивности симпатической нервной системы в схему премедикации добавляют клонидин, bадреноблокаторы.

При беременности замедлена эвакуация желудочного содержимого в кишечник. Это происходит, вопервых, вследствие увеличения в крови концентрации прогестерона, тормозящего перистальтику желудка, а вовторых, в результате механического сдавления желудка увеличивающейся в размерах маткой, что способствует изменению угла гастроинтестинального соединения. Увеличенная продукция гастрина приводит к повышению кислотности желудочного содержимого. Данные функциональные изменения способствуют возрастанию опасности рефлюкса желудочного содержимого, его аспирации или регургитации в трахеобронхиальное дерево с последующим развитием аспирационного пневмонита. Поэтому уже начиная со II триместра следует предпринять особые меры, направленные на снижение риска аспирации. С этой целью накануне оперативного вмешательства пациенткам обязательно назначаются блокаторы H2рецепторов гистамина (100–150 мг ранитидина), препараты, улучшающие моторику желудка (метоклопрамид 0,5% — 2 мл). Непосредственно перед проведением анестезии назначают антациды (30 мл 0,3М раствора цитрата натрия). Риск аспирации и регургитации снижается при предварительном опорожнении желудка с помощью зонда, создании возвышенного положения туловища и головы, проведении преоксигенации, быстрой индукции анестезии с обязательным использованием приёма Селлика.

02.03.08.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТРАВМЫ

Травмы — ведущая причина смерти женщин детородного возраста. В РФ травмы входят в раздел прочих причин акушерской смертности, которые составили в 2005 г. 1,9% от общего числа умерших.

В США травмы занимают первое место среди неакушерских причин в структуре МС. Ежегодно травмы получают примерно 7% беременных (около 200 000). Основная причина травм — автомобильные аварии. Во время беременности одна из 14 женщин получает различные травмы. Вследствие полученной травмы 3–4 из 1000 беременных с травмами нуждаются в реанимационном лечении. Смерть плода при тяжёлых травмах, полученных беременными женщинами, наступает в 3,4–61,0% случаев.

Травматизм — понятие многофакторное, включающее механические, термические, лучевые и комбинированные поражения. Повреждение — нарушение структуры и функции организма, возникающее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Наиболее часто у беременных встречаются механические травмы, которые могут быть непосредственной причиной прерывания беременности, преждевременных родов, массивных кровотечений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Беременные в большей степени, чем небеременные женщины детородного возраста подвергаются опасности повреждений в результате несчастных случаев, катастроф, социальных бедствий (повышение внутрибрюшного давления, компрессия растущей маткой магистральных сосудов и т.д.). В структуре населения РФ женщины составляют более 53%. Среди них большая часть — 36 млн или 45,7% женщин находятся в репродуктивном возрасте, т.е. способны к выполнению важнейшей биологической и социальной функции — воспроизводству потомства, продолжению человеческого рода. Защита материнства была и остаётся одной из приоритетных задач нашего государства. Одно из главных направлений в решении проблемы охраны материнства и детства связано со снижением репродуктивных потерь.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Все повреждения тела в результате воздействия механической энергии делят на открытые (ранения) и закрытые. Для определения объёма повреждений тело человека условно разделено на 5 анатомических зон. Повреждение каждой из них требует специфических методов диагностики и лечения, чем и занимаются врачи соответствующих специальностей:

· голова, позвоночник и спинной мозг — нейрохирурги;

· шея, грудь, живот — хирурги общего профиля;

· опорно-двигательный аппарат (таз, конечности) — травматологи-ортопеды.

В лечении беременных с травмами ведущую роль отводят акушерам-гинекологам.

Травма одной из анатомических зон носит название изолированной, травма двух и более зон — сочетанной травмы.

Если повреждение было нанесено не только механической энергией, но и термической, химической или лучевой, — используют термин «комбинированная травма».

ТРАВМА ГРУДИ

Травма груди включает повреждения тканей и органов грудной клетки. Функции органов, заключённых в грудной полости, многообразны. В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторные расстройства, они требуют неотложной профилактики и лечения. При травме груди эти нарушения, чаще всего, взаимно обусловлены. Расстройства дыхания, возникающие при травме груди, развиваются в результате нарушения дыхательных экскурсий рёбер и диафрагмы, коллабирования лёгочной ткани за счёт крови или воздуха, скопившегося в плевре, непосредственного поражения лёгких или бронхов. Во всех случаях эти повреждения сопровождаются гипоксией, значительным повышением лёгочного сосудистого сопротивления и гипертензией в МКК, что ограничивает венозный возврат к левому предсердию. Страдает диастолическая, а затем и систолическая функция левого и правого желудочков. Непосредственное повреждение сердца ещё больше снижает сердечный выброс. У беременных после 20 нед беременности матка может сдавливать крупные сосуды при вертикальном положении тела. Эта компрессия может привести к повышению систолического АД матери на 30 мм рт.ст., при этом сердечный выброс может снизиться на 30%, что приводит к уменьшению кровообращения в матке. Таким образом, кардиореспираторные расстройства у беременных с травмой груди возникают чаще, чем у других пациентов.

Независимо от причины поражения у пострадавших при травме груди формируется несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику и характер типичных осложнений. Главные среди них: шок, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. При травме груди наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечают на 2-е и 3-и сутки после травмы. Именно в этот период достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обусловленные поражением лёгких и бронхов. Острая гипоксия у беременных с травмой груди, которая может возникнуть в этот период, приводит к острой гипоксии плода и может привести к смерти матери и плода.

Классификация травм груди

· Характер травмы груди:

- закрытая;

- открытая (проникающая): ранения колото-резаные, огнестрельные, слепые, сквозные.

· Состояние костного скелета:

- повреждения рёбер, грудины или позвоночника;

- без повреждений.

· Повреждение внутренних органов:

- ранения лёгкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, непарной вены, грудного протока, пищевода;

- отсутствуют.

· Осложнения:

- пневмоторакс: открытый, закрытый, клапанный, напряжённый;

- эмфизема: подкожная, медиастинальная;

- ателектаз лёгкого;

- пневмония;

- РДС;

- гемоторакс: малый, средний, большой (тотальный);

- тампонада сердца;

- хилоторакс;

- абсцесс лёгкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит.

ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Самые частые причины тупой травмы живота во время беременности — автокатастрофы, бытовые травмы, падения.

До 60% всех тупых травм живота при беременности возникает в результате дорожнотранспортных происшествий.

Тупая травма живота — основная причина смерти матери и плода при беременности.

Классификация абдоминальной травмы.

· Открытые травмы.

--- По характеру ранящего предмета:

– нанесённые холодным оружием: колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные;

– огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные.

--- По характеру поражения брюшной стенки:

– непроникающие;

– проникающие.

--- Повреждение паренхиматозных органов:

– поверхностные раны капсулы;

– раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудистосекреторной ножки;

– раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудистосекреторной ножки;

– размозжение (огнестрельное ранение) либо отсечение части органа.

--- Повреждение полых органов:

– ранение серозной оболочки;

– проникающее в просвет органа ранение;

– сквозное ранение;

– размозжение или пересечение органа.

· Закрытая (тупая) травма.

--- Локализация ушиба (повреждения):

– брюшная стенка;

– органы брюшной полости;

– забрюшинное пространство и его органы.

--- Повреждение внутренних органов:

– внутрибрюшное;

– забрюшинное.

--- Вид повреждённого органа:

– паренхиматозный;

– полый;

– кровеносный сосуд;

– забрюшинное кровоизлияние (гематома).

--- Повреждения паренхиматозных органов:

– поверхностные разрывы глубиной не более 1 см (3 см для печени);

– центральные разрывы, проходящие через область ворот;

– подкапсульные гематомы (периферические и центральные);

– отрыв или размозжение органа или его части.

--- Повреждение полых органов:

– надрыв (серозной или слизистой оболочки);

– разрыв;

– отрыв или размозжение.

· Последствия абдоминальной травмы.

--- Образование гематомы.

--- Перитонит.

--- Кровотечение (наружное или внутрибрюшное).

--- Внутрибрюшные абсцессы.

--- Забрюшинная флегмона.

--- Свищи (кишечные, жёлчные, панкреатические, мочевые).

В классификации разрывов матки механическая травма выделена в качестве одной из причин, несмотря на то, что внешняя травма — редкое явление в генезе разрывов матки.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди разнообразных причин невынашивания беременности отдельно выделены травматические повреждения. Падения и ушибы беременных относят к провоцирующим моментам, приводящим к преждевременным родам. К «провоцирующим» моментам отслойки плаценты относят сдавления, падения, ушибы, автодорожные катастрофы.

Среди причин невынашивания беременности значительное место занимают травматические. Смерть плода у беременных с травмами чаще всего наступает из-за разрыва матки, шока или смерти беременной, чаще всего это бывает при абдоминальной травме. Однако плод может погибнуть, даже если мать получила неабдоминальную травму. К основным причинам антенатальной смерти плода относят также непосредственную прямую травму плода и отслоение плаценты травматического генеза. Дорожно-транспортные происшествия — ведущие причины травматических повреждений плода. Плацентарная недостаточность — одна из главных причин преждевременных родов и спонтанных абортов на поздних сроках. К факторам риска развития плацентарной недостаточности относят также стрессовые ситуации, возникающие в результате травм.

Повышение активности беременных в социальной жизни в наше время ставит их в группу потенциального риска получения травмы в дорожнотранспортных происшествих, бытовых происшествиях, конфликтах, актах насилия.

Несмотря на столь обширное разнообразие обстоятельств, при которых существует реальная угроза травмирования беременной, в мирное время основной причиной тяжёлого травматизма остаются дорожнотранспортные происшествия. С автокатастрофами связано 2/3 случаев травм во время беременности. Для беременной, находящейся в автомашине в качестве пассажира или водителя и фиксированной согласно правилам ремнём безопасности, исход дорожнотранспортного происшествия намного благоприятнее. Разрыв матки довольно редко наблюдают при тупой травме живота при автоавариях, но он представляет значительную опасность как для жизни матери, так и для плода.

При травмах нередко отмечают повреждения мочеполовых органов у беременных. Причинами разрыва мочевого пузыря у женщин могут быть удары в нижнюю часть живота, падение на ягодицы. При появлении макрогематурии после травмы необходимо провести стандартное урологическое и гинекологическое обследование.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы травматических повреждений у беременных имеют свои особенности из-за физиологической перестройки организма, наступающей во время беременности, анатомических особенностей и зависят от сроков гестации. У беременных наиболее часто при тупых травмах бывает повреждение селезёнки и ретроперитонеальные кровотечения. При гестозах у беременных с тупыми травмами живота есть большой риск повреждения печени.

Внезапное увеличение внутрибрюшного давления после травмы приводит к повреждению тазовых венозных сплетений, которые получают кровь из сосудов матки в позадибрюшинном пространстве. Травматическое ретроперитонеальное кровотечение приводит к развитию коагулопатий и развитию ДВС-синдрома крови, что может привести к смерти матери и плода. Переломы костей таза во II и III триместрах беременности часто сочетаются с повреждением мочевого пузыря, уретры, забрюшинным кровотечением и переломами конечностей у плода. После 12 нед гестации материнская матка и мочевой пузырь не являются исключительно органами малого таза и более подвержены прямому повреждению. Перелом конечностей — наиболее часто встречающееся повреждение плода при прямой травме. Черепно-мозговая травма с нарушением сознания у беременной сочетается с повышением неблагоприятного акушерского исхода. Разрыв плаценты, спонтанные разрывы мембран, вагинальные кровотечения и разрывы матки чаще возникают после 16 нед гестации.

Физиологические изменения, наступающие у беременных, приводят к повышению устойчивости к кровопотере. Так беременная может потерять до 30% ОЦК, пока у неё начнутся изменения жизненно важных показателей. Поэтому материнское АД не достоверно отражает маточную перфузию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Чувствительность и реакция на повреждения у матери и плода различны. Любое травмирующее действие извне способно нарушить развитие беременности, вызвать повреждение или внутриутробную гибель плода, а также привести к изменению гомеостаза матери, проявляющемуся ПН. Анатомо-топографические особенности расположения органов малого таза способствуют возникновению сочетанных повреждений, затрудняя диагностику и осложняя выбор рациональной тактики при беременности. Клинические проявления повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства будут менее выраженными особенно в III триместре беременности. Симптомы раздражения брюшины могут быть неотчётливыми (сомнительными) или не определяться. Растяжение париетальных листков брюшины как результат развития матки, особенно в III триместре беременности, снижает количество сенсорных нервных волокон в животе. Это приводит к увеличению порога перитонеальной возбудимости при внутрибрюшном кровотечении или другом патологическом процессе. Изза смещения органов при росте матки боли могут локализоваться в атипичных местах.

Наличие кровянистых выделений из половых путей, отсутствие шевелений плода, повышенный тонус матки могут свидетельствовать о травме матки, плода и плаценты. Преждевременное начало родовой деятельности после травмы живота может начаться при контузиях матки, отслойке плаценты, преждевременном разрыве мембраны.

Шок, возникший в ответ на механическое воздействие, в первую очередь — гиповолемический патофизиологический симптомокомплекс, в развитии которого, помимо нервнорефлекторных реакций, значительная роль принадлежит кровопотере, эмоциональному стрессу, нарушениям газообмена и интоксикации. В ответ на тяжёлую механическую травму организм мобилизует имеющиеся в его распоряжении защитные реакции для сохранения гомеостаза. Шок — поэтапно развивающийся патологический процесс, который начинается с момента действия фактора агрессии (приводящего к системному нарушению кровообращения), и при прогрессировании нарушений заканчивается необратимыми повреждениями и смертью больного.

Выделяют ряд последовательных стадий.

· Стадия прешока.

· Ранняя (обратимая) стадия шока.

· Промежуточная (прогрессивная) стадия шока.

· Рефрактерная (необратимая) стадия шока.

При шоке всегда развивается гиперкоагуляция и происходит формирование внутрисосудистых кровяных сгустков, образующихся преимущественно в микроциркуляторном русле. При этом потребляется ряд факторов свёртывания (тромбоциты, фибриноген, V фактор, VIII фактор, протромбин), что приводит к значительному замедлению свёртываемости крови. Одновременно с данным процессом в уже образовавшихся сгустках начинается ферментативный процесс распада фибриногена с образованием продуктов его деградации, которые обладают мощным фибринолитическим действием.

Кровь совсем перестаёт свёртываться, что бывает причиной значительных кровотечений из мест пункций, краёв раны и слизистой оболочки пищеварительной системы. Важную роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III и протеина С, поэтому целесообразна коррекция их дефицита.

Прогрессирующее снижение содержания фибриногена и тромбоцитов в сочетании с повышением содержания продуктов деградации фибриногена и растворимых фибрин-мономеров, а также соответствующей клинической симптоматикой должно быть основанием для диагноза ДВС-синдрома и начала специальной терапии.

Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального кровообращения. Вследствие этого процесса развивается длительная гипоксия ряда жизненно важных органов, что приводит к нарушению биоэнергетических процессов и всех видов обмена в организме. Развивается синдром ПОН.

Патогенез развития синдрома ПОН.

· Макроциркуляция.

- Снижение ОЦК.

- Уменьшение венозного возврата.

- Снижение сердечного выброса.

- Повышение сосудистого сопротивления.

- Снижение перфузии органов и тканей.

· Микроциркуляция.

- Повышение вязкости крови.

- Развитие гиперкоагуляции — I стадия ДВС-синдрома.

- Агрегация тромбоцитов и других форменных элементов крови.

- Повышение проницаемости сосудов.

· Системные нарушения перфузии.

- Снижение кислородной ёмкости крови.

- Снижение кислородотранспортной функции крови.

- Снижение доставки кислорода к тканям на фоне увеличения его потребности.

- Местная тканевая гипоксия, приводящая к развитию ацидоза.

- Функциональные нарушения деятельности органов и тканей с последующим развитием альтерации и формированием ПОН (сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности, острой печёночнопочечной недостаточности, иммунодефицита, вторичных инфекций).

Травматический шок, наблюдаемый у беременных, имеет выраженные отличия от небеременных, что обусловлено особенностями сердечно-сосудистой системы, гемодинамики и системы гемостаза у беременных.

Система кровообращения у беременных находится не только под регулирующим воздействием нейрогуморальных и нейроэндокринных факторов, но и рефлекторных импульсов из зоны маточно-плацентарного кровообращения. У беременных наблюдают изменения в системе гемостаза. Так, к концу беременности происходит увеличение

количества фибриногена. Начиная со II триместра беременности, повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов а также снижается антикоагулянтный потенциал крови. Установлено укорочение АЧТВ, что свидетельствует об увеличении содержания факторов внутреннего звена системы гемостаза, характеризующих активность факторов II, V, VII, IX, X, XI, XII. О повышении структурных свойств кровяного сгустка свидетельствует увеличение показателя «ma» (амплитуды) и индекса тромбопластического потенциала тромбоэластограммы.

Агрегационная активность тромбоцитов практически не изменяется, адгезивность тромбоцитов незначительно возрастает.

Таким образом, по мере развития беременности постепенно нарастает потенциал свёртывания крови. К моменту родов и во время родов отмечается увеличение протромбиновой активности, дальнейшее повышение количества тромбоцитов, концентрации фибриногена и проконвертина. Фибринолитическая активность практически не изменяется. Нормализация системы гемостаза наступает к 3–6 нед после родов.

У беременных с тупой травмой живота, приведшей к разрыву матки, ПОНРП и внутриутробной гибели плода в кровоток может попасть большое количество тканевых факторов плаценты, ОВ. Это влечёт опасность возникновения развёрнутой картины ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения.

При шоке во время беременности у плода возникает гипоксия, снижение сердечного выброса, вазоконстрикция в системе лёгочной артерии, централизация кровообращения с поступлением основной массы крови в мозг и миокард.

Кровотечения в плевральную или в брюшную полость у беременных могут привести к летальному исходу как матери, так и плода. Для адекватного возмещения кровопотери необходимо определить объём кровопотери.

Способы определения объёма кровопотери.

· Гравиметрический метод.

· Формула М.А. Либова.

Объём кровопотери=(масса белья, смоченного кровью´К)/2,

где К=15% массы смоченного кровью белья при кровопотере до 1000 мл, или же К=30% массы смоченного кровью белья при кровопотере более 1000 мл.

· Формула М.И. Боровского.

Объём кровопотери=(1000´вязкость крови)+(60´Ht)–6060.

· Формула Нельсона.

Объём крови (мл/кг)=[24/(0,86´Ht)]´100;

Объём кровопотери =0,036´объём крови´масса тела´Ht.

· Формула В.А. Кулавского.

Объём кровопотери=[(1–Ht больной)´0,2´масса больной]/Ht в норме

· Шоковый индекс Алговера–Бурри (табл. 51-1).

Шоковый индекс=ЧСС/системное АД,

· Определение дефицита ОЦК и объёма кровопотери по клиническим проявлениям шока (табл. 51-2).

Таблица 51-1. Определение объёма кровопотери по величине шокового индекса Алговера–БурриШоковый индекс Объём кровопотери, % от ОЦК

0,8 и меньше 10

0,9–1,2 20

1,3–1,4 30

1,5 и более 40

Примечание: шоковый индекс не информативен у больных с гипертензивным синдромом.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика травмы груди, костей таза, опорно-двигательного аппарата, черепномозговой травмы у беременных не отличается от диагностики у остальных пациентов . Диагностика повреждений живота (особенно при сочетанной травме) — одна из актуальных проблем ургентной хирургии. Частота диагностических ошибок значительна и варьирует от 7 до 25%. При тупой травме живота у беременных диагностические трудности возникают значительно чаще.

Таблица 51-2. Определение дефицита объёма циркулирующей крови и объёма кровопотери по клиническим проявлениям шока (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971)Степень шока Клинические проявления Снижение ОЦК, % Кровопотеря, мл

Не выражен Отсутствуют £10 <500

Лёгкая (I) Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции 15–25 750–1250

Средняя (II) Тахикардия до 120 ударов/мин, снижение пульсового давления, системного АД 90–100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия 25–35 1250–1750

Тяжёлая (III) Тахикардия более 120, сист. АД ниже 60 мм рт.ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия >35% >1750

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза у беременных с травмами выясняют обстоятельства, время и механизм получения травмы.

Получают сведения о перенесённых или имеющихся заболеваниях. Анамнестически выясняют срок беременности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внешний осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, определение осевых нагрузок на кости скелета, ректальное и вагинальное исследования, измерение АД, определение частоты пульса с оценкой его качеств, измерение температуры тела проводят стандартно.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определяют группу крови и резус фактор; Ht, вязкость крови; коагулограмму; содержание глюкозы в крови; протеинограмму; содержание билирубина в крови, КОС крови, содержание креатинина и мочевины в крови. Проводят общий анализ мочи; экспресстесты диагностики беременности; определение содержания ферментов и электролитов в крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложены разнообразные диагностические критерии и инструментальные методы оценки состояния беременной, плода и тяжести полученной травмы.

· УЗИ матери и плода.

· УЗИ — допплерографическое исследование маточноплацентарного и плодоплацентарного кровотока.

· Мониторинговая КТГ для оценки состояния плода, матки.

· МРТ для уточнения природы внутричерепных кровоизлияний у плода.

· КТ.

· Рентгенография для уточнения повреждений у матери.

· Кульдоскопия.

· Диагностический перитонеальный лаваж (лапароцентез с шарящим катетером).

· Лапароскопия.

· Мониторинговая лапароскопия.

Важно проведение УЗИ и допплерографического исследования плода как обязательной процедуры для координации деятельности хирургов, акушеров, гинекологов и перинатологов с целью достижения оптимального исхода для матери и плода.

Согласно гигиеническим требованиям Минздрава России к проведению рентгенологических исследований (2000) беременных на рентгенологическое исследование направляют только по клиническим показаниям. Исследования следует проводить во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда требуется принимать решение о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При этом рентгенологические исследования беременных необходимо проводить с использованием всех возможных средств защиты, таким образом, чтобы доза рентгеновского излучения, полученная плодом, не превышала 1 мЗв.

Для ранней диагностики отслойки плаценты после травмы необходим непрерывный мониторинг ЧСС плода и сокращений матки в течение как минимум 4 ч наблюдений. При этом если матка сокращается более одного раза в течение 15 мин, сохраняются симптомы напряжения брюшной стенки или появляются кровянистые выделения из половых путей, то за беременной необходимо наблюдать в стационарных условиях не менее 24 ч. Именно в течение этого времени сохраняется риск прерывания беременности после травмы.

Для уточнения внутрибрюшного кровотечения из инструментальных методов исследования предпочтительным считают использование мониторинговой лапароскопии. Для выполнения лапароскопического исследования желательно использование аппарата диаметром 2 мм. Его выполняют во II и III триместрах беременности при входе троакаром в брюшную полость выше пупка, над дном матки. Мониторинговую лапароскопию выполняют под общим обезболиванием с проведением ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Недостаток диагностического перитонеального лаважа состоит в том, что при отсутствии жидкой крови в брюшной полости и наличии там только сгустков крови (особенно над печенью или у селезёнки) можно сделать ошибку при постановке диагноза и опоздать с выполнением экстренной операции. Кульдоскопия на поздних сроках беременности малоинформативна и есть опасность повреждения матки.

СКРИНИНГ

При поступлении беременной с тупой травмой живота в удовлетворительном состоянии, пациентку осматривают, собирают анамнез, проводят физикальное исследование. В осмотре принимают участие: акушер-гинеколог, хирург, травматолог, нейрохирург.

Определяют группу и резуспринадлежность крови, проводят общий анализ крови и общий анализ мочи

Акушер-гинеколог проводит влагалищное исследование.

Проводят УЗИ матери и плода с определением стандартных общепринятых показателей (сердцебиение плода, состояние плаценты и т.д.).

При тяжёлой травме исследуют коагулограмму, биохимические показатели крови, определяют напряжение кислорода и углекислого газа в крови, исследуют КОС.

В это же время проводят лечение, направленное на первичную стабилизацию состояния беременной. Необходимо быстро организовать респираторную поддержку. Чем больше срок беременности, тем быстрее развивается гипоксия.

Исследование плода начинают после стабилизации состояния матери. Кислородную поддержку и внутривенные инфузии осуществляют с начала поступления и продолжают до тех пор, пока гипоксия и РДС плода не будут купированы. Эти мероприятия увеличивают маточное кровообращение и оксигенацию плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При травмах у беременных дифференциальная диагностика направлена на уточнение диагноза. При травме груди — на выявление осложнений, диагностику пневмоторакса и гемоторакса и т. д.

При тупой травме живота — на выявление повреждений органов брюшной полости.

Приходится дифференцировать внутрибрюшное кровотечение от забрюшинной гематомы с пропитыванием крови в свободную брюшную полость.

Кроме того, у беременных с тупой травмой живота необходимо дифференцировать различные причины угрозы прерывания беременности.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ.

Консультации беременной с травмой живота, груди, головы, костей скелета показаны при выявлении других повреждений, тяжёлом шоке с развитием коагулопатий и ДВС-синдрома. На консультацию могут быть приглашены врачи-гематологи, урологи, окулисты и другие узкие специалисты.

Осмотр беременной с тупой травмой живота (особенно при падениях и автокатастрофах) нейрохирургом и травматологом обязателен. Основное лечение проводит бригада врачей в составе акушерагинеколога, хирурга и анестезиолога-реаниматолога. При проведённом родоразрешении к лечению ребёнка присоединяется неонатолог.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 20 нед. Тупая травма живота. Разрыв селезёнки.

Осложнения. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Угроза прерывания беременности. Острая гипоксия плода.

Беременность 28 нед. Тупая травма живота. Ушиб передней брюшной стенки. Осложнения. Контузия матки. Отслойка плаценты менее 6%. Угроза прерывания беременности.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения беременных с травмами — сохранение жизни и здоровья матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Получение травмы — показание к госпитализации даже при удовлетворительном состоянии беременной. Поскольку даже без повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости матери и при отсутствии повреждения матки в течение трех суток после травмы при контузии матки может начаться прежде-временная родовая деятельность на любом сроке беременности.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение проводят по двум направлениям:

· акушерскогинекологическое — психопрофилактика преждевременных родов;

· хирургическое — немедикаментозная терапия повреждений при нетяжёлых переломах (перелом головки лучевой кости в типичном месте, наружной лодыжки голени и т.д.) состоит в закрытой ручной репозиции и иммобилизации конечности гипсовыми лонгетами и т.д.

Применение лазеротерапии, различных физиотерапевтических и других методов лечения осуществляют по двум направлениям.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение также проводят по двум направлениям: акушерскогинекологическому и хирургическому.

При лечении беременных с травмой, первоначальные усилия должны быть направлены на скорейшую стабилизацию состояния женщины с использованием доступных методов реанимационной помощи и интенсивной терапии. После выполнения указанных мероприятий основное внимание может быть направлено на лечение плода. Терапия выявленных у плода осложнений требует междисциплинарного подхода с привлечением акушеров-гинекологов, неонатологов и хирургов. Лучший «ключ» к спасению и выживанию плода — эффективное лечение матери.

Применяя медикаментозные препараты для лечения травматической болезни и сохранения беременности, необходимо учитывать фармакокинетику препаратов, отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия; совместимость различных препаратов, а также следует с осторожностью использовать препараты продлённого действия. Однако, проведение ряда диагностических процедур и применение во время беременности некоторых препаратов (в том числе «не рекомендованных инструкцией» к приёму) в этот период далеко не всегда завершается рождением ребёнка с аномалиями развития или другими проявлениями тератогенной активности. Решение о продолжении беременности принимает сама женщина, получившая исчерпывающую информацию.

Общие реанимационные мероприятия такие же, как и у других пациентов. При стабильном состоянии беременной с травмой лечение назначают с учётом влияния методов и лекарственных средств на плод. Все результаты обследований и назначения должны быть тщательно отражены в истории болезни, поскольку случаи травм часто сопровождаются судебными разбирательствами.

Общие реанимационные мероприятия

· Поддержание дыхания. При нарушении проходимости дыхательных путей и апноэ больную интубируют и начинают ИВЛ. Интубация трахеи показана также при потере сознания (во избежание аспирации содержимого желудка) и значительных повреждениях грудной клетки.

· Поддержание кровообращения. Показания для сердечно-лёгочной реанимации такие же, как у небеременных.

Сердечнолёгочную реанимацию проводят осторожно, чтобы не травмировать беременную матку.

· Лечение шока. Профилактика синдрома нижней полой вены.

· Оценка состояния беременной. По возможности собирают анамнез и проводят тщательное физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, включая рентгенографию. Это помогает оценить тяжесть видимых повреждений, а также выявить скрытые повреждения. При переломах проводят иммобилизацию с помощью шин. При подозрении на травму мочевых путей устанавливают мочевой катетер и проводят ретроградную цистографию. Исключают гемоперитонеум. При пальпации живота оценивают размеры, тонус и болезненность матки.

Для определения состояния шейки матки, предлежания плода, целости плодного пузыря и исключения кровотечения из половых путей проводят влагалищное исследование.

· Оценка состояния плода. После 25–26-й нед беременности показана непрерывная КТГ. Это исследование важно не только для оценки состояния плода. Первым проявлением гиповолемического шока у матери нередко бывает внутриутробная гипоксия, регистрируемая с помощью КТГ. Она обусловлена уменьшением плацентарного кровообращения вследствие компенсаторного сужения сосудов, обеспечивающего поддержание ОЦК. Для уточнения гестационного возраста плода и диагностики поражения плаценты проводят УЗИ. Для определения зрелости лёгких плода проводят качественную оценку соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест) в ОВ, полученных путём амниоцентеза. При тяжёлых травмах и травмах живота обязательно исследуют кровь на наличие фетальных эритроцитов.

· Профилактика столбняка. Если сведения о вакцинации против столбняка отсутствуют, или с момента последней вакцинации прошло более 5 лет, вводят столбнячный анатоксин в дозе 0,5 мл внутримышечно, с последующим введением ещё двух доз анатоксина. В случаях обширного повреждения тканей (при проникающих ранениях и глубоком некрозе тканей), кроме анатоксина, вводят противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 250–500 МЕ внутримышечно однократно. В особо тяжёлых случаях назначают антимикробную терапию.

· Посмертное кесарево сечение. При скорой или неизбежной гибели матери необходимо подготовить всё для родоразрешения. В литературе описано много случаев посмертного КС. Жизнеспособность плода зависит от срока, прошедшего с момента остановки кровообращения у матери. Он не должен превышать 4–6 мин, хотя описаны случаи извлечения живых плодов спустя более 10 мин после остановки кровообращения у беременной. Если у женщины наступила остановка кровообращения, сердечно-лёгочную реанимацию продолжают до извлечения плода. Отмечены случаи успешной сердечно-лёгочной реанимации матери после КС. Если время наступления смерти неизвестно, то родоразрешение производят только при живом плоде. При нестабильном состоянии беременной КС противопоказано, поскольку оно может спровоцировать остановку кровообращения (в частности, за счёт кровопотери). При эффективности сердечно-лёгочной реанимации КС откладывают и проводят профилактику внутриутробной гипоксии.

ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Основная цель терапии шока — оптимизация транспорта кислорода.

Лечебные действия должны быть направлены на:

· устранение причины шока (остановка кровотечения);

· восстановление ОЦК;

· повышение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса;

· устранение гипоксии органов и тканей;

· коррекцию нарушенных обменных процессов;

· лечение различных осложнений.

Центральное место в лечении геморрагического шока занимает инфузионно-трансфузионная терапия, вспомогательное — оксигенотерапия и проведение дискретного плазмафереза по стандартной методике.

Необходимые условия проведения инфузионной терапии — соблюдение этапности лечения и контроль за жизненно важными функциями организма (особенно за системой гемостаза).

Лечение гиповолемического шока, вызванного кровопотерей, направлено на прекращение потерь плазмы и крови, быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстициальной жидкости и коррекцию объёма циркулирующих эритроцитов.

Быстрого восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидных растворов — препаратов крахмала и декстрана. В качестве коллоидных растворов используют плазму, препараты альбумина, декстраны, желатин и гидрооксиэтилированный крахмал: 6 и 10% ХАЕС-стерил© (гидроксиэтилкрахмал), ONKOHAS, 6%

Voluven©;(гидроксиэтилкрахмал). Указанные растворы, не обладая способностью переносить кислород, тем не менее, улучшают гемотранспортную функцию крови благодаря увеличению ОЦК, сердечного выброса, возрастанию скорости циркуляции оставшихся в сосудистом русле эритроцитов. Кроме того, растворы крахмала улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровоток в микрососудах.

Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно- трансфузионную программу растворов концентрированных углеводов (10% и 20%). Введение растворов глюкозы способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект растворов гидрооксиэтилкрахмала. Для коррекции гемокоагуляционного потенциала и восстановления онкотического равновесия необходима трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе не менее 15 мл/кг массы тела. Последняя содержит как лабильные, так и стабильные факторы свёртывания и фибринолиза в их естественном физиологическом соотношении. Своевременное начало трансфузии донорской свежезамороженной плазмы в необходимом объёме, позволяет быстро компенсировать гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома и предотвратить развитие синдрома ПОН. Вместе с тем, для того чтобы более полно купировать процессы нарушения гемокоагуляции, необходимо использовать ингибиторы протеолитических протеаз. Одно из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз — их способность регулировать взаимоотношения между системами свёртывания, фибринолиза и кининогенеза. Эти препараты повышают устойчивость тканей к кислородному голоданию.

При активации фибринолиза и развитии коагулопатических кровотечений с формированием коагулопатий потребления необходимо блокировать действие плазмина. Таким свойством обладает транэксаминовая кислота.

Трансамин в дозе 500–700 мг конкурентно ингибирует рецепторы плазмина и плазминогена, тем самым препятствуя фиксации последних к фибрину, что предотвращает деградацию фибриногена. Восстановление глобулярного объёма необходимо проводить под контролем концентрационных показателей. Достаточным можно считать содержание Hb ³80 г/л, Hb ³25%. Стремление достичь более высоких показателей приводит к возникновению синдрома массивных гемотрансфузий с возможным развитием посттрансфузионных осложнений. Указанную инфузионно-трансфузионную программу проводят на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/ч на кг массы тела) и введения ингибиторов протеолиза (не менее 10 000 МЕ/ч).

В последние годы универсальным гемостатическим средством, эффективно купирующим и предупреждающим самые разнообразные спонтанные и послеоперационные геморрагии, признан рекомбинантный активированный фактор VII — препарат НовоСэвен© [эптаког альфа (активированный)]. Рекомендуемая доза препарата для внутривенного струйного введения — 60–90 мкг/кг.

На следующем этапе продолжают введение свежезамороженной плазмы в расчёте 10 мг/кг или белковых препаратов (альбумин, протеин). Коррекцию электролитных нарушений проводят растворами типа калиймагний аспарагината.

Нормализацию микроциркуляции осуществляют введением дезагрегантов (трентал, аспизол и др). Для регуляции метаболических процессов рекомендуют введение АТФ (препаратом выбора следует считать неотон© (фосфокреатин) в дозе 6 г/сут).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее часто хирургическое лечение у беременных приходится выполнять при тупой травме живота. По мере увеличения размеров матки повышается риск повреждений её и плода при травме живота. Наиболее тяжёлые последствия для матери и плода имеют повреждения, полученные при автомобильных авариях.

Последствия для плода

На ранних сроках беременности вследствие амортизирующего действия ОВ травма живота редко сопровождается повреждением плода. Показано, что в этом периоде тупая травма живота не повышает риск самопроизвольного аборта. При доношенной беременности, когда головка плода находится во входе в малый таз, тупая травма живота может привести к перелому костей черепа, внутричерепному кровоизлиянию и гибели плода.

Последствия для матери

Внутрибрюшное кровотечение. Для автомобильной травмы характерны разрывы печени, селезёнки и крупных сосудов, приводящие к массивному внутрибрюшному кровотечению. В связи с этим, всем беременным с тяжёлой тупой травмой живота для своевременной диагностики гемоперитонеума назначают кульдоцентез (в ранние сроки беременности) или диагностический перитонеальный лаваж (в поздние сроки). Через разрез передней брюшной стенки выше пупка вводят катетер для перитонеального диализа и, направляя его в сторону малого таза, промывают брюшную полость раствором Рингера с лактатом объёмом 1000 мл. Промывные воды подвергают исследованию. При сомнительном результате лаваж повторяют. При тупой травме живота в I триместре беременности, если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение или повреждение внутренних органов, выполняют также диагностическую лапароскопию. Во II и III триместре беременности также возможно выполнение диагностической лапароскопии, но на этих сроках предпочтение отдают мониторинговой лапароскопии. Противопоказаниями к проведению лапароскопии считают резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, а также крайне тяжёлое состояние беременной, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, поскольку объём пневмоперитонеума существенно влияет не только на ФВД, но и на показатели гемодинамики. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, поскольку это быстро приведёт к напряжённому пневмотораксу и гибели матери и плода.

Для диагностики свободной жидкости (крови, экссудата, кишечного содержимого, мочи, транссудата) в брюшной полости у беременных с тупой травмой живота, применяют дополнительные инструментальные исследования, начиная с неинвазиных методов. УЗИ живота достоверно выявляет жидкость (кровь) в брюшной полости и в полости перикарда, однако в 25% наблюдений оно не позволяет обнаружить изолированные повреждения паренхиматозных органов. Метод рентгенографии также может помочь выявить свободную жидкость в брюшной полости (рентгенологически выражается как появление пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширение межпетлевых промежутков). КТ — объективный диагностический метод, наиболее точно выявляющий характер повреждений паренхиматозных органов. Однако этот метод исследования довольно длительный и не показан при тяжёлом состоянии беременной женщины. В таких случаях для исключения внутрибрюшного кровотечения и повреждения внутренних органов предпочтение отдают инвазивным методам исследования: лапароцентезу, кульдоскопии, лапароскопии.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры оценивают результаты его катетеризации и по показаниям проводят рентгеноконтрастную цистографию, уретраграфию. При подтверждении этого диагноза проводят экстренное оперативное лечение.

Обнаружение крови в брюшной полости — абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству, остановке кровотечения и ушиванию повреждённых внутренних органов. Оптимальный оперативный доступ — срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Объём и виды выполняемых оперативных вмешательств при повреждении внутренних органов у беременных такой же, как и у других пациентов. Однако тактика ведения в послеоперационном периоде различна и зависит от срока беременности, длительности оперативного лечения, наличия гнойного перитонита, возраста беременной, наличия сопутствующей патологии, предполагаемых осложнений в послеоперационном периоде. Основное стратегическое направление при травмах живота у беременных на ранних сроках (I и II триместры) — сохранение и пролонгирование беременности.

При наличии гнойного перитонита проводят адекватную санацию брюшной полости и широкое её дренирование. Проводят комплексное лечение перитонита. Антибактериальную и другую медикаментозную терапию подбирают рационально с учётом срока гестации и отсутствия тератогенного влияния препарата на плод.

Во II и III триместрах беременности, при отсутствии повреждения матки и отслойки плаценты более чем на 30%, проводят операции, направленные на окончательную остановку кровотечения (ушивание паренхиматозных органов, резекция и т.д.).

При отслойке плаценты более чем на 30% и при сроке беременности более 26 нед производят КС.

При наличии гнойного перитонита и отсутствия признаков прогрессирующей отслойки плаценты КС не выполняют, а проводят комплексное лечение перитонита. Если же в данной ситуации из-за отслойки плаценты есть угроза жизни плода, то выполняют операцию КС, санацию и дренирование брюшной полости, с обязательной адекватной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде. В поздние сроки беременности матка может мешать ревизии брюшной полости, однако КС редко бывает необходимо.

Повреждение матки. Разрыв матки происходит менее чем у 1% беременных, получивших травму живота в автомобильной аварии. Если же удар приходится непосредственно в область матки, то её разрыв происходит почти всегда, даже на ранних сроках беременности (описаны разрывы матки на сроке 12 нед). При массивном кровотечении показано экстренное хирургическое вмешательство. При обширном разрыве или повреждении крупных сосудов матки показана её экстирпация. Кроме разрыва, тупая травма живота может вызвать преждевременные роды, преждевременное излитие ОВ и повреждение плаценты.

Повреждение плаценты. ПОНРП развивается у беременных с тяжёлой травмой живота достаточно часто (7–66% случаев). Как показали исследования, основная причина гибели плода при ДТП — гибель матери. При поездке в автомобиле беременные должны пользоваться ремнями безопасности. При аварии ремни могут травмировать матку, однако риск этого не сравним с пользой — предупреждением гибели женщины. ПОНРП возможна при длительном сдавлении нижней полой вены, когда в результате какойлибо травмы беременная вынуждена долго находиться в положении лёжа на спине.

Для ПОНРП характерны кровотечение из половых путей, боль в животе и повышение тонуса матки. В 20% случаев наружного кровотечения не бывает. Признаки внутриутробной гипоксии плода, связанной со скрытой отслойкой плаценты, можно зафиксировать при КТГ. Отслойка плаценты может быть отсроченной (вплоть до 5 сут после травмы). В связи с этим беременным с тяжёлыми повреждениями в течение 48 ч регулярно проводят определение уровня фибриногена. В норме у беременных он повышен. Содержание фибриногена ниже 250 мг% (норма для небеременных) может служить ранним признаком отслойки плаценты. Для исключения ретроплацентарной гематомы проводят УЗИ.

Фето-материнская трансфузия. При тупой травме живота, независимо от наличия или отсутствия отслойки плаценты, могут быть повреждены ворсины хориона. При этом кровь плода попадает в межворсинчатое пространство, а оттуда — в кровоток матери. Развивается фето-материнская трансфузия, которая может вызвать анемию плода и новорождённого, внутриутробную гипоксию и гибель плода, а также изосенсибилизацию матери эритроцитарными Аг плода. Диагноз подтверждают при обнаружении фетальных эритроцитов в мазке материнской крови, окрашенном по Клейхауэр–Бетке. Это исследование мазка позволяет также оценить тяжесть фето-материнской трансфузии и рассчитать дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина (иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]) для введения беременным с резусотрицательной кровью.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ТРАВМОЙ

При тяжёлой травме любой локализации и сроке беременности более 25–26 нед показаны непрерывная КТГ и тщательное наблюдение в течение 48 ч для исключения ПОНРП. При травме живота наблюдение беременной и непрерывную КТГ проводят более длительный период. Обнаружение в крови матери фетальных эритроцитов также служит показанием для более продолжительного наблюдения.

Проникающие ранения живота. Повреждение органов брюшной полости и гибель беременной при проникающих ранениях наблюдают редко, поскольку внутренние органы защищены беременной маткой. Распространённость повреждений органов брюшной полости, не считая матки, при проникающих ранениях живота (в том числе огнестрельных) составляет 19%. Ранения и гибель плода наблюдают чаще — 60–90% и 40–70% случаев соответственно.

Огнестрельные ранения. Поскольку органы брюшной полости повреждаются редко, летальность невысока. Если входное отверстие раневого канала расположено ниже дна матки, а при рентгеноскопии обнаружено, что пуля находится в проекции матки и движения плода отсутствуют, проводят консервативное лечение. При возникновении перитонита или признаках повреждения внутренних органов показана лапаротомия. При ранении матки производят перевязку кровоточащих сосудов. При попадании пули в полость матки плод чаще всего погибает. Если матка не мешает ревизии брюшной полости, и состояние беременной стабильное, КС не требуется. Если плод погиб, родоразрешение проводят после хирургического вмешательства. Риск амнионита при проникающем ранении матки невелик. Если плод жив, КС производят в случае, если при сохранении беременности риск осложнений у плода выше, чем при преждевременных родах.

Колотые раны. При ранении, не проникающем в брюшную полость (подтверждённом с помощью рентгенографии после введения контраста в раневой канал), показано наблюдение. При проникающем ранении нижних отделов живота обычно происходит повреждение матки; значительно реже — органов брюшной полости. При отсутствии повреждений органов брюшной полости и стабильном состоянии беременной, проводят консервативное лечение. При проникающем ранении верхних отделов живота, показана лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

В каждом случае вопрос о сроках и методах родоразрешения решают индивидуально.

В первом триместре беременности у женщин с тяжёлой травмой, когда при лечении использовали широкий набор лекарственных препаратов (в том числе обладающих эмбриотоксическим действием) целесообразно, после стабилизации состояния больной, прерывание беременности в плановом порядке. При возникновении клинических проявлений начавшегося выкидыша, оперативное вмешательство (выскабливание матки) выполняют в экстренном порядке.

Во II и III триместрах беременности сроки и метод родоразрешения напрямую зависят от сложившейся акушерской ситуации. Операцию КС выполняют в экстренном порядке при прогрессирующей отслойке плаценты (более 30%). При разрывах матки показано радикальное хирургическое вмешательство — экстирпация матки. Беременность пролонгируется при отсутствии показаний для экстренного хирургического вмешательства. Метод родоразрешения при доношенной беременности будет зависеть от характера полученной травмы и наличия сопутствующих осложнений гестации.

При начале родовой деятельности или отхождении ОВ целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути.

При диагностике внутриутробной гибели плода, выбор метода родоразрешения будет зависеть от срока гестации и характера полученной травмы. При размерах матки до 17 нед беременности плодное яйцо удаляют одномоментно, под контролем гемостаза. Данную операцию проводят после предварительной подготовки шейки матки гидрофильными ламинариями в течение 12 ч. При размерах матки более 17 нед и отсутствии тяжёлой экстрагенитальной патологии, целесообразно использовать программу индуцированных родов.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Сроки нетрудоспособности непосредственно связаны с характером и тяжестью полученной травмы при беременности.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечебных мероприятий у беременных с травмой оценивают по данным клинического, лабораторного и инструментального обследований по трём этапам.

· Оценка эффективности противошоковой терапии при тяжёлых травмах.

- Стабилизация АД.

- Снижение гиповолемии.

- Купирование ДВС-синдрома и коагулопатии.

- Прекращение кровянистых выделений из половых путей.

· Стабилизация состояния плода по данным КТГ и УЗИ с допплерометрией. Купирование проявлений угрожающего прерывания беременности — нормализация маточного тонуса. Проведение по показаниям обоснованного объёма хирургического вмешательства.

· Профилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика травматизма состоит в социальной поддержке беременных женщин (устранение бытового насилия, создания благоприятных условий для пролонгирования беременности) и соблюдении правил дорожного движения