Kryukov_Diagnostikum_perelomov_Tom_3

Сочетание осевой нагрузки на позвоночник с его изгибом кпереди сопровождается формированием в среднем грудном отделе своеобразных компрессионных повреждений губчатого вещества (переломов) в вентральных отделах тел, под верхними замыкательными пластинками (обычно на нескольких позвонках). Метрические параметры тел этих позвонков каких-либо признаков компрессии не выявляют (высота вентральных отделов тел позвонков не уменьшена). На рентгенограммах боковой проекции повреждение губчатого вещества прослеживается в виде затемненных полос, истончающихся в дорсальном направлении (рис. 81). «Нормальная» высота тел поврежденных позвонков объясняется восстановлением их формы после прекращения нагрузки за счет явления упругой деформации.

Как уже было показано, в детском возрасте (до 5—6 лет) на рентгенограммах позвоночника в

боковой проекции на передней поверхности тел позвонков в средней части хорошо видны сосудистые щели. В случаях сгибания происходит смыкание этих щелей, которое как самостоятельно, так и с другими призна- 5 Заказ № 344

ками свидетельствует о компрессионном повреждении этого позвонка (позвонков). Подобные повреждения также характерны для среднего грудного отдела позвоночника (рис. 82). Наличие ростковых зон на позвоночнике у детей, как и на других костях, обусловливает возможность формирования повреждений в виде эпифизиолизов или остеоэпифизиолизов. Эти повреждения возникают в тех участках, которые при общей деформации позвоночника подвергаются резкому растяжению. На телах позвонков они обычно локализуются на передних участках и соответствуют разгибательному механизму (рис. 83).

Резкое разгибание позвоночника способно вызвать также полный или неполный отрыв межпозвонкового диска, что может быть самостоятельным или продолжением вышеназванных повреждений (рис. 84). При полных разрывах не исключены образование переломов дуг и остистого отростка вышележащего позвонка с зоной разрыва по нижней поверхности.

Контрольные вопросы

1.Для какой цели наносятся ориентирные линии на рентгенограммы позвоночника?

2.На какую величину (в мм) отклонение ориентирной линии на смежных позвонках позволяет заподозрить подвывих позвонка?

3.Измерение высоты тел скольких позвонков (минимум) необходимо проводить для определения компрессионного перелома?

4.Какая степень смещения тела позвонка определяет его как полный вывих?

5.Какие признаки «скрытых» компрессионных переломов тел позвонков у детей можно

обнаружить при изучении рентгенограмм?

6.О чем свидетельствует наличие на рентгенограммах смыкания сосудистых щелей на передней поверхности тел позвонков?

7.Как определяется степень компрессии тел позвонков у взрослых и детей по

рентгенограммам?

Практические рекомендации по особенностям исследования повреждений позвоночника Аутопсийная судебно-медицинская диагностика повреждений позвоночника, как и других костей скелета, складывается из двух этапов: описание и фиксация повреждений на месте и детальное изучение повреждений на изъятом из трупа препарате. (Повреждения на кожных

покровах шеи, спины и поясницы должны быть детально описаны при наружном исследовании трупа.)

Первый этап заключается в том, что эксперт во время секции трупа после выделения органокомплекса получает доступ к осмотру и описанию переднебоковых отделов позво- ночника. При этом фиксируются наличие и локализация кровоизлияний, разрывов передней продольной связки и межпозвонковых дисков, повреждения тел позвонков (их разрывы или компрессия).

После описания обнаруженных повреждений труп переворачивают лицом вниз. По методу А.А. Солохина, для выравнивания изгибов позвоночника под труп подкладывают валики в области шеи и живота. Вертикальным срединным разрезом от затылочного бугра до крестца рассекают мягкие ткани, отсепаровывают поверхностные и глубокие мышцы спины слева и справа от средней линии, стремясь к тому, чтобы остистые и поперечные отростки, а также ножки дужек позвонков и части ребер были полностью освобождены от мягких тканей. При этом фиксируют наличие и локализацию кровоизлияний в мягкие ткани, связочный аппарат, разрывы связок,

переломы остистых и поперечных отростков и корней дуг.

Отсутствие видимых повреждений не исключает факта травмы позвоночника, особенно в тех случаях, когда обнаруживают только кровоизлияния в мягкие ткани.

Второй этап начинается с выделения поврежденного отдела позвоночника с последующим моделированием этого участка.

В зависимости от уровня выделение поврежденного отдела позвоночника можно проводить разными методами.

Рис. 85. Схема распилов в области затылочно-сосцевидных швов для выделения краниовер- тебрального комплекса (по В.А. Свешникову, цит. по [Солохин А.А., Солохин Ю.А., 1997]). Если возникает подозрение на повреждения в краниовертебральной области, выделение и дальнейшее исследование можно проводить по методу В.А. Свешникова. После кругового распила черепа, извлечения головного мозга и удаления твердой мозговой оболочки производят два распила в области затылочно-сосцевидных швов справа и слева с таким расчетом, чтобы они соединились в области ската. Эту операцию следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить связки атлантоокципитального сочленения и первый и второй шейные позвонки. После этого распиливают первые и вторые ребра справа и слева от позвоночника. Пересекают межпозвонковый диск между вторым и третьим грудными позвонками. Спинной мозг выделяют в едином комплексе с частью затылочной кости, связками атлантоокципитального сочленения, первый и второй шейные позвонки со связками (рис. 85).

При локализации повреждений в других отделах позво» ночника для дополнительного исследования выделяют по два» три неповрежденных позвонка (выше и ниже зоны травмы). Для этого вначале пересекают межпозвонковые диски, оболочки и ткань спинного мозга, связочный аппарат и извлекают выделяемую часть позвоночника. Перед выделением фрагмента грудного отдела позвоночника для сохранения позвоночно-реберных суставов соответствующие ребра перепиливают между околопозвоночной и лопаточной линиями. При наличии же

сломанных ребер они изымаются полностью с фрагментом позвоночника.

Согласно общепринятым положениям, после извлечения фрагмента позвоночника необходимо провести моделирование этой области. Для этого изготавливают деревянный стержень круглой или прямоугольной формы длиной соответственно извлеченной части. В торцевые отделы этого стержня забивают гвозди так, чтобы их свободные концы были длиной не менее 5 см. Концы

гвоздей вставляют в спинномозговой

канал. Такое моделирование имитирует целость позвоночника и не допускает свободных движений в этой области при манипуляциях с трупом. В случаях выделения позвоночника и

сломанных ребер для реконструкции каркаса грудной клетки на деревянном брусе необходимо укрепить 3—4 кольца из проволоки диаметром 4—5 мм, фиксируя их между собой тонкой проволокой или шпагатом.

В тех случаях, когда во время секции у судебно-ме-дицинского эксперта возникает подозрение

на закрытое повреждение спинного мозга и его оболочек при отсутствии массивных повреждений тел и дуг позвонков, исследование спинномозгового канала целесообразно проводить на месте по хорошо известной методике А.А. Солохина. После рассечения и отсепаровки мягких тканей по задней поверхности приступают к распиливанию позвонков (рис. 86). Распил проводят листовой пилой с левой стороны в области дужек. Начинают его на уровне V—VII шейных или I—HI грудных позвонков. Далее распил ведут вниз до IV поясничного позвонка и вверх до 1—11 шейных позвонков. В шейном и поясничном отделах, в связи с тем что позвоночный канал здесь шире, чем в грудном, распил делают ближе к поперечным отросткам, в грудном же отделе — ближе к остистым. Плоскость распила должна располагаться сзади наперед и слева направо. Убедившись, что все позвонки распилены, с левой стороны рассекают связки, межпозвонковые диски и разъединяют межпозвонковые суставы (в шейном отделе между II и III, а в поясничном отделе — между IV и V позвонками). В итоге позвоночный столб делится в сагиттальной плоскости на две неравные части: левую, меньшую, где части позвонков лишены остистых отростков, и правую, большую, где полностью сохранены остистые отростки, оболочки и вещество спинного мозга, а также отходящие от него корешки спинномозговых нервов. Отпиленную левую часть позвоночника оттягивают влево и опускают книзу, правая же остается неподвижной, она при этом хорошо доступна для обозрения и исследования.

Дальнейшее исследование выделенного фрагмента позвоночника зависит от необходимости гистологического исследр-вания спинного мозга. Если такая необходимость имеется, то выделенный фрагмент распиливают по методу А.А. Солохина.

Описанные методы исследования были направлены на извлечение и последующее детальное изучение спинного мозга. При выполнении распилов всегда в той или иной мере повреждаются позвонки, что в дальнейшем затрудняет изучение морфологических свойств переломов. Предлагаемый А.И. Коноваловым метод выделения грудного отдела позвоночника позволяет сохранить целость комплекса позвонков, его связочного аппарата, а также спинного мозга и его оболочек.

Суть предлагаемого метода заключается в следующем:

после удаления органокомплекса производится отчленение грудного отдела позвоночника от ребер на уровне реберно-позвоночных суставов с обеих сторон. Рассекают межпозвон-

ковые диски -и спинной мозг на границе с шейным и поясничным отделами. В случаях

повреждений верхних или нижних грудных позвонков межпозвонковые диски пересекают и выделяют на 2—3 позвонка выше или ниже имеющегося повреждения. Если эксперт обнаруживает повреждения также в шейном или поясничном отделе, то позвоночник

выделяется целиком.

Поскольку при таком выделении эксперт производит дополнительные разрезы поверхностных и глубоких мышц, во время этих действий он имеет возможность обнаружить и описать наличие, локализацию и степень выраженности кровоизлияний.

Выделенный отдел позвоночника разделяют на отдельные позвонки путем пересечения межпозвонковых дисков на границе с замыкательной пластинкой

вышележащего позвонка, дугоотростчатых суставов, задней продольной связки и коротких связок («желтые», межостистые, межпоперечные, над-остистые и выйная). Тонким секционным

ножом или ножницами с неширокими браншами отделяют каждый позвонок от корешков

спинного мозга, позвонок снимают со спинного мозга как «четки с нитки». Таким образом, эксперт получает возможность детально исследовать каждый позвонок, а также спинной мозг и его оболочки.

Для выявления повреждений в толще межпозвонкового диска проводят дополнительные послойные его срезы толщиной до 2 мм в горизонтальной плоскости. При выполнении этих манипуляций необходимо фиксировать целость замыка- телъных пластинок.

При обнаружении повреждения верхней замыкательной пластинки необходимо думать о возможности внедрения пуль-позного ядра в губчатое вещество

позвонка. Глубина погружения пульпозного ядра может быть выявлена на распилах тела позвонка в горизонтальной плоскости.

При исследовании повреждений позвоночника в детском возрасте для выявления повреждений межпозвонковых дисков и скрытых повреждений тел позвонков А. Б. Андрейкин предлагает извлеченный отдел позвоночника подвергнуть вначале рентгенографическому исследованию. Съемку проводят в боковой и прямой проекциях при режиме: сила тока — 40 мА; напряжение — 91 кВ; экспозиция — 7—21 с; фокусное расстояние — 70—80 см. Документирование повреждений на спондилограммах производится посредством рентгенотпечат-ков на фотобумаге,

Мацерацию извлеченного фрагмента позвоночника можно проводить двумя способами. (Вываривать фрагменты позвоночника нельзя, поскольку губчатая кость после этой процедуры становится хрупкой и легко разрушается.)

Первый способ заключается в том, что изъятые позвонки помещают в посуду под теплую проточную воду (30—40 °С) на несколько дней, при этом периодически удаляя мягкие ткани. Второй способ может быть использован при наличии сухо-воздушного шкафа. Фрагменты позвоночника помещают в эксикатор, закрывают крышкой и выдерживают в шкафу при температуре около 70 °С в течение 3 сут. После такой обработки мягкие ткани почти самопроизвольно отделяются от костей.

Очищенные кости высушивают при комнатной температуре. Перед исследованием их можно обезжирить 70-градусным спиртом или бензином. Сломанные кости описывают по общим правилам (визуально и с использованием непосредственной микроскопии). Фиксируют зоны первичного разрыва и долома. Траектории повреждений отображают на схематических

контурах позвоночника с обозначениями сходящимися или расходящимися стрелками зон разрыва и долома.

После этого производят реконструкцию поврежденного фрагмента позвоночника, фиксируя отломки с помощью проволочных скобок.

Для представления общей картины условий ч механизма травмы рекомендуется отдельные позвонки соединить друг с другом путем «насаживания» их на гибкий стержень с диаметром, близким к размерам спинномозгового канала.

Особенностью исследования поврежденного позвоночника в детском возрасте является то, что

после мацерации для предотвращения быстрого высыхания и деформации изъятые фрагменты следует хранить в 5—7 % растворе формалина.

Экспертный вывод о виде и направлении внешнего воздействия (удар, перемещающееся сдавление, осевое нагру-жение и их сочетания), о положении тела потерпевшего в

момент травмы может быть сделан на основе общего анализа характера и локализации переломов позвоночника, разрывов связочного аппарата и межпозвонковых дисков в комплексе с повреждениями одежды, мягких тканей, внутренних органов и других частей скелета.

В отличие от других костей и костных комплексов критериев, позволяющих определять количество и последовательность неоднократных воздействий при множественных пов-

реждениях позвоночника, в настоящее время пока не имеется.

Приложение Дифференциально-диагностические признаки определения механизмов образования повреждений грудного отдела позвоночника [по А. И. Коновалову, 1983а, б]