Kryukov_Diagnostikum_perelomov_Tom_3
.pdf
поперечного отростка кпереди, а остистого — в направлении удара. Зоны разрывов переломов отростков локализуются на смежных поверхностях. Эти сочетанные переломы могут возникать как в поясничном, так и в грудном отделах (рис. 36).
В случаях удара ограниченным предметом в область грудного отдела позвоночника сзади-сбоку, кроме описанных переломов остистого и поперечного отростков, возможно образование перелома прилежащего ребра на стороне удара. Такой перелом, как правило, формируется несколько дистальнее реберного бугорка из-за воздействия отломка сломанного поперечного отростка. При этом ребро здесь прогибается внутрь с концентрацией продольных растягивающих напряжений и расположением зоны разрыва на внутренней поверхности, а долома — на наружной (рис. 37).
В случаях достаточной энергии и более острого угла воздействия травмирующий предмет контактирует с остистым отростком, изгибая его в направлении удара с формированием перелома. Одновременно с этим позвонок (позвонки) на
уровне удара несколько ретируется, поперечный отросток (отростки) на его противоположной стороне упирается в бугорок соответствующего ребра. Это приводит к изгибу поперечного отростка кзади с образованием конструкционного перелома, зона разрыва которого
располагается на передней
поверхности отростка, долома — на задней (рис. 38). В отличие от предыдущего варианта на
смежных поверхностях сломанных остистого и поперечного отростков располагаются зоны долома.
Формирование конструкционных переломов поперечных отростков в грудном отделе позвоночника возможно при ударе сзади предметом с распространенной поверхностью, т.е. выходящего за пределы ширины грудной клетки. Анатомические особенности задней части грудной клетки (реберные дуги выступают за вершины остистых отростков) способствуют тому,
что травмирующий предмет в первую очередь контактирует с
ребрами в проекции лопаточных линий. В этих участках происходит «выпрямление» реберных дуг с образованием их переломов (рис. 39, а, б). Содружественно с ними ломаются и поперечные отростки. Зоны разрывов костной ткани располагаются на их задней поверхности, долома — на передней. Сами же переломы имеют косой или косопоперечный вид. В последнюю очередь ломаются остистые отростки (рис. 39, в—д).
Кроме «симметричного» варианта воздействия возможен удар сзади широким предметом в одну половину грудной клетки. Тогда происходит образование односторонних переломов ребер и связанных с ними поперечных отростков.
Описанная группа переломов может формироваться и при компрессии грудной клетки в заднепереднем направлении.
П. П. Горобец [1971] описывает также возможность образования отрывных переломов поперечных отростков IV и V поясничных позвонков. Такие переломы возникают при ударах в область крестца с разрывом крестцово-подвздошных суставов. При этом задние отделы крыльев подвздошных костей расходятся в стороны, натягиваются подвздошно-поясничные связки и большие поясничные мышцы, прикрепляющиеся к поперечным отросткам поясничных позвонков, что вызывает их изгиб книзу и несколько кпереди.
У образующихся переломов зоны разрыва костной ткани располагаются на верхнезадней поверхности отростков, а до-лома — на нижнепередней (рис. 40).
Появление переломов поперечных отростков поясничных позвонков возможно не только при ударных воздействиях, но и при переезде колесом движущегося транспорта (перемещающаяся компрессия). В этих случаях переломы отростков в первую очередь возникают со стороны наезда.
Если в момент наезда пострадавший лежал лицом вниз, то колесо изгибает поперечные отростки кпереди и образует косые или косопоперечные переломы, зона разрыва которых располагается на их задней поверхности (рис. 41, а). При дальнейшем движении колеса оно контактирует с остистыми отростками, изгибая и ломая их в направлении переезда (рис, 41, б).
При этом зоны разрывов на поперечных и остистых отростках располагаются на смежных поверхностях.
Переломы дуг и. суставных отростков Изолированные переломы дуг позвонков наблюдаются в 1.2—1.4 % всех повреждений позвоночника [Базилевская З.В., 1949; Дик Х.Л., 1980].
Образование переломов дуг позвонков всегда связано с опосредованным воздействием внешней силы. Это чаще дейст-
Заказ N» 344
вие вертикальной нагрузки при падениях с высоты, реже — удары сзади.
Дуги шейных позвонков ломаются при падениях с высоты на голову. Характер их переломов
зависит от точки соударения и последующего сгибания или разгибания шейного отдела позвоночника.
Падение с высоты на голову и соударение лобно-лицевой частью сопровождается запрокидыванием туловища кзади, что влечет за собой чрезмерное
увеличение шейного лордоза. Наряду с повреждениями передних образований шейного отдела позвоночника (разрывы передней продольной связки, межпозвонковых дисков, разрывные переломы тел позвонков и т.п.) может происходить изгиб дуг, чаще IV—VI позвонков. При этом на нижней поверхности дут костная ткань растягивается, а на верхней — сжимается, что ведет к образованию двусторонних переломов дуг с вертикальной ориентацией их плоскости. Зоны
разрывов у этих переломов с хорошо сопоставимыми краями располагаются на нижней поверхности, долома — на верхней.
Поскольку комплекс — тело позвонка, дуга и остистый отросток — имеет некоторый изгиб с выпуклостью вверх, в данных условиях травмы происходит выпрямление этого изгиба (рис. 42).
Падение на голову и соударение теменными областями вызывает смещение первого и второго шейных позвонков. Костная ткань дуги второго позвонка на нижней поверхности растягивается, на верхней — сжимается, что сопровождается образованием двустороннего перелома в области корней дуг с вертикальной ориентацией их плоскости. Нередко такой перелом является внутрисуставным (рис. 43).
Такой вид падения, кроме переломов второго шейного позвонка, может привести к образованию
повреждений нижних суставных поверхностей первого шейного позвонка в виде двусторонних трещин кососагиттальной ориентации (рис. 44).
При падении с высоты на голову и ударе затылочной областью происходит резкое сгибание шейного отдела позво-
ночника. Наряду с компрессионными переломами тел позвонков, возникают двусгоронние переломы дуг в области корней за счет их сгибания, что подтверждается электротензомет- рическими исследованиями: костная ткань на верхней поверхности дуг испытывает растяжение
и здесь располагается зона разрыва, на нижней — сжатие с формированием зоны долома (рис. 45). Аналогичного характера переломы дуг могут возникать в грудном и поясничном отделах позвоночника при падении на ноги, ягодицы и «плечи» с последующим резким сгибанием туловища кпереди.
Рассмотренные варианты двусторонних переломов дуг шейных позвонков характеризуют симметричное вертикальное на-гружение в сагиттальной плоскости. В случаях соударения боковыми отделами головы (например, теменно-висоЧной областью) шейный отдел
позвоночника будет испытывать боковой изтиб с формированием односторонних (асимметричных) переломов дуг в месте их соединения с телом. Наряду с возникновением
асимметричного компрессионного перелома тела шейного позвонка образуется на той же стороне перелом дуги этого же позвонка (рис. 46).
Такие же асимметричные переломы дуг могут возникать в грудном и поясничном отделах, когда вертикальная нагрузка (падение с высоты) будет сочетаться с чрезмерными передне-боковыми наклонами туловища.
Кроме названных механизмов, переломы дуг могут образовываться и при ударных воздействиях сзади. При этом, вне зависимости от характера травмирующего предмета и отдела позвоночника, наряду с повреждениями остистых отростков формируются переломы и дут позвонков (рис. 47).
При ударах сзади в средний грудной отдел позвоночника возможен также другой механизм формирования переломов дуг. Если удар причинен предметом с широкой поверхностью (например, автомобильная травма), происходит резкое выпрямление грудного кифоза с натяжением передней продоль-
ной связки, ее разрывом, продолжающимся на межпозвонковый диск. Этот разрыв, как правило, располагается несколько выше верхнего края травмирующего предмета. На позвонке, расположенном на уровне воздействия, происходит изгиб его заднего отдела вниз и кпереди.
При условии сохранения здесь целости связочного аппарата могут сформироваться переломы дуг этого позвонка (зона разрыва костной ткани с соответствующими морфологическими признаками располагается на верхней поверхности дуг, зона долома — на нижней).
Последующее переразгибание грудного отдела позвоночника сопровождается упором остистого отростка вышележащего позвонка в нижележащий, что вызывает изгиб заднего отдела этого позвонка вверх и кзади. Такая деформация вызывает растяжение костной Ткани на нижней поверхности дуг данного позвонка и сжатие — на верхней (рис. 48).
Формирование названных переломов дуг смежных грудных позвонков является в большинстве случаев результатом транспортной травмы (удар выступающими частями). Обнаружение таких переломов при экспертизе может служить дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим определять механизм и условия их образования, а также уровень расположения верхнего края травмирующего предмета от дорожного покрытия.