Kryukov_Diagnostikum_perelomov_Tom_3

Условием образования переломов дуг грудных позвонков может быть падение с высоты на спину и удар о выступающий ограниченный предмет. Такой контакт приводит к резкому

выпрямлению грудного кифоза с концентрацией напряжений на уровне краев травмирующего предмета. На этих же уровнях возникают разрывы передней продольной связки и межпоз- вонковых дисков, а также переломы дуг. Может даже сформироваться фрагмент из нескольких позвонков. Длина такого фрагмента примерно соответствует ширине травмирующего предмета.

Анализ морфологических особенностей краев переломов (зоны разрывов располагаются на нижних поверхностях сломанных дуг, а долома — на верхних) свидетельствует о следующем механизме. Разрывы передней продольной связки и дисков способствуют еще большему

переразгибанию позвоночника за пределами контактной поверхности травмирующего предмета и дополнительной деформации задних отделов позвонков — на уровне краев этого предмета.

Дуги этих позвонков отгибаются кзади и в области их корней образуются указанные переломы

(рис. 49).

Кроме повреждений дуг, в подобных условиях травмирова-ния всегда образуются переломы и других отделов позвонков.

Суставные отростки позвонков изолированно не повреждаются. Их переломы всегда сочетаются как с переломами тел, поперечных и остистых отростков, так и с переломовывихами позвоночника при «прямой» и «непрямой» его травме. Переломы суставных отростков, с судебно-медицинской точки зрения, имеют меньшую диагностическую ценность, так как из-за

их анатомических особенностей морфологические признаки нечеткие и мнение о механизме их образования основывается на анализе всего комплекса повреждений позвонков (позвоночника).

Контрольные вопросы 1. Как влияет угол прикрепления остистого отростка на особенности его перелома при ударах сзади?

2 При каких условиях травмы и в каком отделе позвоночника переломы двух смежных остистых отростков имеют разный вид?

3.При каких условиях автомобильной травмы образуются «типичные» и «атипичные» переломы остистых отростков ?

4.Можно ли только по перелому остистого отростка судить о его локальном или

конструкционном происхождении ?

5.В каких условиях возможно одновременное образование переломов поперечного и остистого отростков одного позвонка ?

6.При каких условиях возможно образование отрывных переломов поперечных отростков поясничных позвонков?

7.Какой комплекс переломов может возникнуть при ударе широким предметом в грудной отдел сзади?

8.Какие различия переломов дуг грудных позвонков в случаях падения с высоты на плечи и при ударе сзади?

9.Каковы условия и механизм образования «фрагментарного» перелома позвоночника и его диагностическая ценность?

Глава 4

Особенности повреждений позвоночника в детском возрасте Повреждения позвоночника у детей относятся к наиболее сложным повреждениям опорно-

двигательного аппарата. В отличие от взрослых, клинические проявления их у детей, как правило, не соответствуют тяжести травмы, что обусловлено более высокими пластическими свойствами позвоночника и компенсаторными возможностями детского организма. В случаях локализации повреждений в области ростковых зон нарушаются рост, формирование позвонков и их функция.

По данным литературы, компрессионные переломы позвоночника у детей составляют от 0.3 до 9.2 % общего числа переломов [Дамье Н.Г., 1960; Андрушко Н.С., Распопина А.В., 1977]. В практике судебно-медицинских экспертов эти повреждения у детей достигают 16.9 % [Андрейкин А.Б., 1988].

По клиническим данным, грудной отдел позвоночника повреждается в 98 %, поясничный — в 1.1 %, шейный — в 0.9 % всех повреждений позвоночника [Тюлюпа В.Г. и др., 1997]. Несколько другую частоту переломов позвоночника у детей приводит А.Б. Андрейкин: грудной отдел повреждается в 64.8 %, шейный — в 22 % и поясничный — в 11 % случаев.

Статистический анализ числа повреждений грудного отдела позвоночника свидетельствует о том, что наиболее часто они локализуются в его средней части (68.6 % — А.Б. Андрейкин; 73 %

— В.Г. Тюлюпа).

В подавляющем большинстве случаев причиной образования повреждений позвоночника в детском возрасте является падение с высоты (с высоты собственного роста и с небольшой высоты) с областями соударения головой (3.6 %), спиной (75.8 %), ягодицами (20.6 %).

Наиболее ранимыми при несмертельной травме позвоночника являются дети в возрасте от 8 до 19 лет (72.7 %), менее часто повреждения позвоночника возникают у них от 4 до 8 лет (24.7 %) и только 2.6 % приходится на возраст до 4 лет.

При смертельных повреждениях позвоночника приведенная возрастная тенденция сохраняется:

от 8 до 15 лет — 62.8 %; от 4 до 8 лет — 27 %; до 4 лет — 10.2 %.

Особенности повреждений позвоночника в детском возрасте прежде всего связаны с его анатомо-морфологическими свойствами.

Позвоночник у детей имеет менее выраженные физиологические изгибы, которые окончательно формируются к 12—15 годам. К этому же периоду заканчивается формирование талии тел позвонков. Причем выраженность «фронтальной» талии в грудном отделе нарастает к XII грудному позвонку, а «сагиттальной» — к его средней части.

В отличие от взрослых, у которых губчатое вещество тел позвонков, в первую очередь, представлено балками вертикальной ориентации, у детей преобладает радиальное расположение костных балок губчатого вещества. Затем возникают вертикальные и единичные горизонтальные. Долгое время мощность вертикальных балок преобладает над горизонталь-

ными, только к 17—19 годам выраженность горизонтальных балок увеличивается [Бунак В.В., 1940; Струков А.И., 1936].

Важной особенностью строения позвоночника в детском возрасте является относительно большее количество хрящевой ткани в сравнении со взрослыми. Так, у детей общая толщина

межпозвонковых дисков достигает четверти общей длины позвоночного столба без учета длины крестцовой кости [Анд-рушко Н.С., Распопина А.В., 1977].

Изучая это соотношение, О.М. Юхнова и соавт. [1982] заметили, что у новорожденных хрящевая часть составляет 23—25 % в грудном отделе, 30—35 % — в поясничном; в 3-летнем возрасте — 30 % в грудном и 40 % — в поясничном; в 10—12 лет — 15—20 и 20—25 % соответственно.

Анатомо-морфологические особенности позвоночника у детей обусловливают и больший объем движений, который превышает таковой у взрослых на 20—25 % [Садофьева В И 1986].

Переломы тел позвонков Характерной особенностью компрессионных переломов позвонков у детей является их

множественность, т.е. переломы локализуются в нескольких рядом расположенных телах, чаще всего в грудном отделе. С возрастом и развитием физиологических изгибов количество поврежденных позвонков уменьшается. По мнению И.С. Мазо с соавт. [1974], это связано с тем,

что амортизирующие свойства позвоночника обеспечиваются физиологическими изгибами и упругостью межпозвонковых дисков. Так как у детей физиологическая кривизна еще

мало сформирована, приложенные нагрузки более равномерно распределяются на группу рядом расположенных позвонков, а конструкционная неустойчивость проявляется в большей степени, чем у взрослых, что и объясняет множественность их поражения.

Как показывают исследования, проведенные А. Б. Анд-рейкиным [1988], при вертикальных нагрузках прежде всего сдавливается межпозвонковый диск, пульпозное ядро которого

продавливает верхнюю замыкательную пластинку и проникает в толщу тела позвонка с повреждением только этой пластинки в виде кратерообразного углубления (рис. 50). Дальнейшее внешнее воздействие приводит к тому, что проникшее в тело позвонка пульпозное ядро в результате гидродинамического эффекта разрывает позвонок на фрагменты, что однотипно со «взрывными» переломами у взрослых (рис. 51).

Вертикальная нагрузка может формировать у детей, как и у взрослых, повреждения тел позвонков в виде «козырькопо-^ добного наползания» верхней замыкателъной пластинки со вспу-чиванием или углублением компактного вещества, но в боковых отделах. Эти повреждения у детей старше 8 лет формируются в среднегрудном отделе. При этом на верхней

замыкательной пластинке первоначально образуются трещины разрывного характера с локализацией в ее боковых отделах с последующим сползанием и формированием указанных повреждений (рис. 52).

В отличие от зрелого возраста, когда «наползание» верхней замыкательной пластинки формируется не только на боковых, но и на передней поверхности тела, для детей более характерна их локализация в боковых отделах. Это объясняется относительно слабо выраженной сагиттальной талией и более выраженной фронтальной талией.

При вертикальной нагрузке в детском возрасте возможно образование своеобразных компрессионных переломов позвоночника. Такие повреждения представляются в виде дугооб- разной трещины на верхней замыкательной пластинке, в ее заднем отделе. Выпуклость дуги направлена кпереди. Сопоставление расположения этой трещины с анатомическими образованиями позвонка показывает, что она огибает участок кости, где проходят дорсальные сосудистые каналы. От передней ее части отходят радиальные трещины, располагающиеся в проекции краев участка кости, где проходят вентральные

сосудистые каналы. Все эти трещины имеют морфологические признаки разрыва.

На сагиттальном распиле поврежденного позвонка видно, что дугообразная трещина в глубь

позвонка распространяется

косо вниз и кзади под углом 45°, формируя над сосудистыми каналами своеобразные костные выступы. Аналогичные выступы могут образовываться в губчатой кости вентрального отдела тела позвонка (рис. 53).

Подобные переломы у детей до 4 лет могут возникать в переднем и заднем отделах тел позвонков. В более старшем возрасте эти переломы формируются только в задних отделах, так

как передние сосудистые каналы облитерируются примерно к 5 годам.

Отличительной особенностью компрессионных повреждений позвонков в детском возрасте является формирование эпифизиолизов или остеоэпифизиолизов на границе корней дуг с телом позвонка, которые, по данным А. Б. Андрейкина [1988], могут возникать в 70 % случаев. Эти повреждения имеют У-образную форму, открытую кверху (рис. 54).

Действие вертикальной нагрузки с одновременным сгибанием позвоночника кпереди формирует типичные клиновидные компрессионные переломы, которые у детей имеют некоторые отличия. В силу повышенной эластичности губчатого и компактного вещества и межпозвонковых дисков «клиновидно» деформированные тела позвонков с прекращением нагрузки в значительной степени восстанавливают свою форму. Поэтому визуальная диагностика таких переломов как на самих позвонках, так и на рентгенограммах затруднительна,

особенно в младшей возрастной группе. В старшей возрастной группе эта «клиновидная деформация» определяется лучше, что дает возможность их диагностировать (рис. 55).

Повреждения компактного вещества на боковых поверхностях тел позвонков при таком виде нагружения представлено как «волнообразное вспучивание» с множественными мелкими вертикальными разрывными трещинами (рис 56)

Кроме перечисленных повреждений, возможен также отрыв межпозвонкового диска по верхней или нижней его границе (либо одновременно там и там) в виде остеоэпи-физиолиза В начальной

фазе отрыва в дорсальном отделе на хрящевой замыкательной пластинке остается фиксированный к ней участок костной ткани, включающий и губчатое вещество (рис 57)

При сочетании вертикальной нагрузки и чрезмерного разгибания позвоночника повреждения локализуются в его переднем отделе в виде разрывов передней продольной связки и межпозвонкового диска.

4 Заказ № 344

Отрыв межпозвонкового диска проходит на границе «кость-хрящ» одинаково часто как по верхней границе, так и по нижней. В передней части в начальной фазе отрыва часто разрыв начинается не на границе «кость—хрящ», а на прилежащем участке костной ткани, фрагмент

которой будет фик

сирован к межпозвонковому диску. В этих случаях передняя продольная связка разрывается выше или ниже уровня остео-эпифизиолиза.

Если передняя продольная связка повреждается на уровне диска, тогда разрыв проходит через его толщу, а не по границам. На поверхности разрыва хряща обнаруживается рельеф в виде выемок и ступенек, лучеобразно сходящихся в центре дорсальной его части.

В результате чрезмерного разгибания происходят сдав-ливание задних отделов тел позвонков и отслоение задней продольной связки на этом уровне (рис. 58).

А.Б. Андрейкин [1988] указывает, что при изгибе грудного отдела позвоночника в боковых направлениях (вправо или влево) отрыв межпозвонкового диска происходит на границе костной и хрящевой замыкательных пластин со стороны противоположной направлению изгиба. Начальная фаза отры-' ва диагностируется по остаткам костного вещества на хрящевой пластинке. При этом происходит боковое сдавливание тела позвонка и смежного межпозвонкового диска со стороны изгиба.