Kryukov_Diagnostikum_perelomov_Tom_3
.pdf
Переломы дуг и отростков позвонков Особенности повреждений отростков и дуг позвонков в детском возрасте связаны с тем, что их
сращение между собой и с телами происходит в период от 18 до 24 лет. До этого времени
наличие между участками окостенения хрящевых зон роста способствует образованию здесь повреждений по типу эпифизиолизов или остеоэпифизиолизов В судебно-медицинской литературе условия и механизмы образования переломов дуг и
огростков позвонков исследованы А Б. Андрейкиным [1988] применительно только к грудному отделу позвоночника у детей. В своей работе автор подчеркивает, что повреждения этих образований в основном возникаюг при опосредованном воздействии — осевая нагрузка со сгибанием кпереди, кзади или вбок.
Резкий изгиб кпереди сопровождается наибольшим натяжением связочного аппарата в средней части грудного отдела,
где наблюдаются разрывы надостистой и межостистой связок, а также междужковых и межпоперечных связок. Это часто сопровождается вывихами в межпозвонковых суставах.
Остистые отростки повреждаются на уровне максимального изгиба позвоночника в виде отрывных переломов той концевой части, где хорошо сформировалось вторичное ядро окостенения. Траектория перелома имеет косопродольное направление (59, а). Концевой отломок всегда фиксирован к нижележащему остистому отростку и имеет форму равнобед- ренного треугольника. Края перелома на боковых поверхностях отростка имеют ступенчатый (пилообразный) контур
(рис. 59, б).
Форсированное сгибание кпереди может сопровождаться двусторонним отрывом ножек дуг от тела компремированного позвонка на границе кость—хрящ, т.е. возникает эпифизиолиз. Оторванные дуги могут оставаться фиксированными за счет сохранившихся связок (рис. 59, в).
В случаях же резкого переразгибания грудного отдела позвоночника переломы дуг и отростков позвонков возникают вторично, только после образования разрывов передней продольной
связки и отрыва межпозвонкового диска. Переломы остистых отростков здесь неполные, располагаются также в концевых участках. На их нижней поверхности перелом зияет, края его ровные (зона разрыва), а на гребне —< повреждение кости имеет вид «валикообразного
вспучивания» или «жело-бовидного углубления». Иногда могут возникать переломы в области корней дуг с зоной разрыва костной ткани на их нижней поверхности (рис 60).
Контрольные вопросы
1.Какие морфологические свойства позвонков у детей оказывают влияние на особенности их повреждений?
2.Какие факторы обусловливают множественность компрессионных переломов у детей?
3.Какие имеются особенности в строении тела позвонка у детей и как они влияют на повреждения верхней замыкательной пластинки ?
4.В каких участках позвонков могут возникать повреждения по типу остеоэпифизиолизов?
5.Где может локализоваться отрыв части тела позвонка при формировании
остеоэпифизиолиза межпозвонкового диска и на каком уровне предшествует разрыв передней продольной связки?
6.Какие особенности отрывных переломов остистых отростков у детей при осевом погружении и резком изгибе кпереди?
7.Какие особенности переломов остистых отростков у детей при резком переразгибании позвоночника?
Глава 5 Рентгенологическая диагностика механизмов переломов и практические рекомендации
по особенностям исследования повреждений позвоночника Рентгенологическая диагностика
При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью в случаях повреждения позвоночника эксперт, кроме заключения рентгенолога, должен самостоятельно исследовать рентгенограммы для выявления особенностей, позволяющих определять механизмы образования и условия трав- мирования.
Для этого эксперт должен знать общие принципы рентгенологического обследования и диагностики повреждений позвоночника.
Технические и тактические вопросы рентгенодиагностики повреждений позвоночника изложены в многочисленных монографиях и руководствах [Буров С.А., Резников Б.Д., 1975; Андрушко Н.С., Распопина А.В., 1977; Кишковский А.Н., Тю-тин Л.А., 1989; Гэлли Р.Л. и др., 1995; и др.]. Так как на рентгенограммах с переломами различных отделов позвонка (тело, отростки, дуги) в большинстве случаев не проявляются морфологические свойства зон разрыва и долома, то в суждениях о механизмах их образования приходится опираться на косвенные признаки (локализация, изменение в ориентирных линиях, изменения в высоте тел и толщине межпозвонковых дисков, расстояния между костными образованиями и т.д.). Это, наряду с другими данными, позволяет делать выводы об условиях травмирования позвоночника. Например, многоос-кольчатый перелом первого шейного позвонка типа Джеффер-сона образуется только при осевом нагружении шейного отдела позвоночника без каких-либо дополнительных изгибов, что наблюдается при падении на голову и ударе о грунт областью теменных бугров.
Пострадавшим снимки выполняются в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). И лишь при необходимости это исследование дополняют прицельной рентгенографией, снимками в косых проекциях, томо- и зонографией.
Съемку производят, как правило, при горизонтальных положениях пострадавших с фиксацией поврежденного отдела позвоночника. При тяжелых травмах делают снимки в двух проекциях, не меняя положения больного (лежа на спине)
Особенностью техники исследования верхних шейньЬс позвонков в прямой проекции является получение ренггеновского изображения при съемке их через широко открытый рот, что
исключает наложение контуров кости нижней челюсти При съемке нижних шейных и верхних грудных позвонков в боковой проекции для исключения
наложения теней от костей плечевого пояса на изображение позвоночника целесообразно подложить небольшой валик под плечо — в области сустава (отдаленное от рентгеновской трубки), а руку, расположенную ближе к трубке, ротируют наружу. Благодаря этому рентгеновское изображение позвонков этих отделов будет более четким и изолированным. Так как на рентгеновские изображения грудных позвонков накладывается тень ребер и легких, то съемку в боковой проекции следует проводить на высоте глубокого вдоха.
Исследование рентгенограмм позвоночника должно начинаться с общей оценки их качества и указания проекционного изображения (прямое, боковое, косое и т.д.). Затем необходимо проследить непрерывность контуров отделов позвоночника, тел и отростков позвонков.
Для этого на рентгенограммах прямой проекции карандашом проводят пунктирные линии через контуры остистых отростков (задняя срединная линия), а также по боковым поверхностям тел. В норме эти линии «прямолинейные», а расстояния от срединной линии до боковых — одинаковые (рис. 61) При наличии повреждений линии теряют свою прямолинейность, принимая ломаный вид.
На рентгенограммах в боковой проекции проводится четыре ориентирных линии: по передним краям тел позвонков, по передней и задней стенкам спинномозгового канала и по верхушкам остистых отростков. Эти линии в норме непрерывные и соответствуют дугообразным изгибам
позвоночника
Рис. 61. Схема грудного отдела позвоночника (вид спереди) и расположение ориентирных линий в норме.
(лордозные и кифозные кривые) (рис. 62, а). При повреждениях (вывихи, переломовывихи, переломы) кривые образуют углы и резкие локальные сужения спинномозгового канала (рис. 62, б, в). Первая и вторая линии соответствуют передней и задней продольным связкам позво- ночника. Эти линии в основном параллельны друг другу, их отклонение от основного
направления на соседних позвонках не должно превышать 2.7 мм. Отклонение на 3.5 мм и более
предполагает разрыв соответствующей продольной связки и наличие подвывиха или вывиха
[Гэл-ли Р.Л. и др., 1995] (рис. 62, б, в).
Технология диагностики компрессионных переломов тел позвонков должна складываться не только из визуальной оценки контуров тела поврежденного позвонка,
но и из проведения необходимых его измерений в сравнении с величинами соседних позвонков и измерения толщины межпозвонковых дисков.
В клинике для диагностики тяжести компрессионного перелома Ю.М. Рассохиным [1971] была
предложена формула расчета утраты первоначальной высоты тел грудных и поясничных позвонков:
Х = д——^ • 100 %, tl
где Н — высота заднего отдела тела позвонка, мм; Н^ — высота переднего отдела тела позвонка, мм; Х — показатель компрессии, %.
В зависимости от значения этого показателя автор выделил 4 степени компрессии (уплощения): 1 — снижение
передней высоты тела позвонка не более 15 %; 2 — до 25 %; 3 — до 35 %; 4 — более 35 %.
При измерении высоты тел позвонков на рентгенограммах в боковой проекции следует иметь в виду, что высота задних отделов тел позвонков больше передних, и эта разница в норме может достигать 1.5—2 мм (или до 9 %). Подобная разница не обнаруживается при сравнении высоты тел позвонков в боковых отделах на рентгенограммах прямой проекции.
Для расчета этих показателей на рентгенограммах боковой проекции эксперт с помощью линейки и остро отточенного карандаша должен провести ориентирные линии, а также линии,
проходящие по верхней и нижней замыкательным пластинкам поврежденного позвонка
(позвонков), а также — на выше- и нижележащих. Затем циркулем измеряют высоту
переднего и заднего отделов. Измеряют также толщину межпозвонковых дисков в их переднем и заднем отделах. Если разница в высоте тела между передним и задним отделами превышает 2 мм, следует думать о наличии компрессионного перелома, даже при отсутствии выраженной клиновидное™ (рис. 63, а).
При подозрении на асимметричные компрессионные переломы (боковые изгибы позвоночника) подобные измерения необходимо провести на рентгенограммах прямой проекции. Поскольку высота боковых отделов в норме одинаковая, разница в 1 мм и более должна настораживать на наличие перелома (рис. 63, б).
Как в том, так и в другом случаях на стороне компрессии толщина межпозвонкового диска меньше, чем на противоположной стороне.
Кроме расчетов коэффициентов для определения степени деформации тел позвонков, выявление их переломов и повреждений связочного .аппарата возможно также графическим методом,
рекомендуемым для шейного отдела позвоночника
Рис. 64. Схема образования «патологического» угла [по Гэл-ли Р.Л. и др., 1995]. [Гэлли Р.Л. и др., 1995]. Для этого на рентгенограмме боковой проекции по нижним
замыкательным пластинкам, (на четырех смежных позвонках: на двух вышележащих и одном — нижележащем от поврежденного) проводятся пунктирные линии. Так как передняя высота тел позвонков нормального строения меньше высоты задней, то проведенные линии должны
стремиться к соединению в вентральном направлении. Полученный угол, как правило, не превышает 11°. При наличии перелома тела позвонка или повреждения связочного аппарата в сочетании с подвывихом линия, проведенная по нижней замыкательной пластинке поврежден- ного, соединяется с аналогичной линией вышележащего позвонка с образованием угла более
11° (рис. 64).
Объективным показателем повреждений связочного аппарата может служить измерение расстояний между концевыми отделами смежных остистых отростков, что выполняется на рентгенограммах в боковой проекции. При отсутствии патологии эти расстояния примерно одинаковы. Увеличение же одного из них на 50 % и более свидетельствует о разрыве межостистых связок от перерастяжения при чрезмерном сгибании, а также о наличии перелома тела позвонка.
Первый и второй шейные позвонки Повреждения первого и второго шейных позвонков могут быть в виде подвывихов, вывихов,
переломов и их сочетаний при сгибательном, разгибательном механизмах, резком боковом сгибании, а также осевом нагружении.
Подвывихи в области этих позвонков являются в большинстве ротационными со сгибанием головы (рис. 65).
На рентгенограмме краниоцервикального отдела больного П , 19 лет, в прямой проекции через открытый рот, отмечается смещение I позвонка влево Это подтверждается нарушением соотношений боковых ориентирных линий на 4 мм, уменьшением высоты суставной щели слева (высота слева 2 мм, справа 3 мм) Смещение зубовидного отростка II позвонка от срединной линии вправо почти на 5 мм Эти рентгенологические признаки свидетельствуют об осевом нагружении со сгибанием головы вперед и влево (ротация)
Вывихи С, формируются либо изолированно, либо сочетаются с переломами зуба второго шейного позвонка Изолированные вывихи (транслигаментозные) С, возникают при чрезмерном сгибании головы и его смещении кпереди из-за разрыва поперечной связки Диагностика этого
повреждения основывается на измерении на рентгенограмме расстояния
между передней дутой С, и зубовидным отростком. В норме ширина суставной щели составляет 2—2 5 мм Увеличение щели до 3—4 мм говорит о подвывихе без разрыва поперечной связки Если же ширина щели достигает 5—10 мм и более, то это объективно свидетельствует о разрыве поперечной связки [Hams J H et а1 , 1984] (рис 66)
Вывихи С, могут сопровождаться переломами зуба второго шейного позвонка Такие вывихи в
травматологии получили
Рис. 68. Рентгенограмма кра-ниоцервикального отдела в боковой проекции Больной М., 47 лет, переломовывих I шейного позвонка и перелом зубовидного отростка II позвонка
название трансдентальных . В зависимости от направления смещения С, и отломанного зуба различают задний и передний вывихи (пе-реломовывихи) Первый вид пе-реломовывиха возникает при чрезмерном разгибании головы, второй — при ее чрезмерном сгибании (рис. 67). В качестве иллюстрации переломовывиха I шейного позвонка может служить следующее наблюдение (рис. 68).
Больной М., 47 лет. Упал с небольшой высоты на голову и ударился затылочной областью. Рентгенограмма краниоцер-викального отдела в боковой проекции. На рентгенограмме видно смещение I позвонка кпереди, на 1/3 его ширины. Кроме того, отмечается перелом задней дуги этого позвонка с незначительным зиянием трещины, контуры краев перелома достаточно ровные. Также имеются перелом зубовидного отростка II шейного позвонка и его смещение с передней дугой атланта кпереди. Такой комплекс повреждений мог сформироваться только при резком сгибании головы с осевым погружением.
Нижние шейные позвонки При несмертельной травме нижних шейных позвонков (в силу их большой подвижности) чаще
возникают подвывихи, вывихи и переломовывихи Диагностика этих видов повреждений складывается из анализа рентгенограмм, прежде всего боковой проекции (смещенным, или вывихнутым, считается верхний позвонок).
Впрямой проекции на уровне повреждения отмечается уменьшение высоты межпозвонкового диска. Контур концевой части остистого отростка поврежденного позвонка смещается в сторону от срединной линии. Теряется четкость контуров ножек дуги этого же позвонка.
Более четкая картина представляется на боковой рентгенограмме. Физиологический лордоз при наличии вывиха выпрямляется с образованием здесь даже локального углового кифоза. На уровне повреждения отмечается появление диастаза между остистыми отростками.
Взависимости от степени смещения тела позвонка относительно ниже лежащего вывихи могут быть полными и неполными. Если это смещение оказывается больше половины переднезаднего
размера тела, то вывих считается полным.
В случаях, когда вывихнутый позвонок перемещается только кпереди и по горизонтальной плоскости, следует говорить о скользящем вывихе (рис 69, а)
Соскальзывание позвонка кпереди и одновременное смещение книзу обозначают как «опрокидывающийся вывих» (рис. 69, б).
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника больного Р (боковая проекция) видно нарушение непрерывности первой и второй ориентирных линий на уровне V позвонка, их смещение относительно друг друга: первой — на 4 мм и второй — на 5 мм. Толщина межпозвонковых дисков на уровне повреждения, выше и ниже одинакова и составляет 6 мм. Расстояние между остистыми отростками на уровне V позвонка, выше и ниже его примерно одинаково. Тело позвонка смещено кпереди на 4 мм. Имеется неполный «скользящий» вывих V шейного позвонка.
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника больного Ш. (боковая проекция) видно нарушение непрерывности первой и второй ориентирных линий, выпрямление лордоза на уровне V шейного позвонка с образованием здесь углового кифоза (патологического).
Смещение тела этого позвонка кпереди составляет несколько более половины его переднезад- него размера (на 12 мм при сагиттальном размере — 22 мм). Кроме того, угол между линиями,
проведенными по нижним
замыкательным пластинкам V и VI позвонков, составляет 58°, а расстояние между остистыми отростками V и VI позвонков равно 30 мм (между остальными — 10 мм). Такую картину принято обозначать как полный «опрокидывающийся вывих» V шейного позвонка кпереди. Подвывихи в шейном отделе позвоночника, как правило, ротационные. На рентгенограммах в
прямой проекции видно смещение остистых отростков поврежденных позвонков в сторону от срединной линии. На рентгенограммах в боковой проекции — различной степени смещение суставных отростков. Это смещение особенно хорошо диагностируется при одновременном повреждении связочного аппарата и межпозвонковых дисков.
Изолированные вывихи позвонков в грудном и поясничном отделах встречаются исключительно редко. Могут