Kryukov_Diagnostikum_perelomov_Tom_3

захватывающая и нижнюю замыкательную пластинку. При сравнении переднезадней длины упел II—IV позвонков оказалось, что длина сломанного позвонка 61 мм, второго — 43 мм, четвертого —55 мм. Высота этого же позвонка в месте наибольшей деформации — 20 мм, у II и IV по 38 мм. Соотношение и взаимное расположение дорсальных отделов поврежденного и рядом расположенных позвонков не изменены (рис. 70).

Наиболее частым видом компрессионного перелома является «клиновидный» перелом, образующийся от сочетания осевого нагружения и наклона туловища кпереди. При этом происходит значительное разрушение губчатого вещества передних отделов тела, h оно приобретает форму клина, вершиной направленного вентрально.

На рентгенограммах, особенно в боковой проекции, диагностика такого перелома обычно не вызывает затруднений. Однако явления остеопороза и другие патологические состояния могут имитировать такой перелом. Поэтому как рентгенологу, так и затем судебному медику (комиссионные экспертизы) приходится проводить ряд дополнительных действий (проведение ориентирных линий, определение высоты тел позвонков в переднем и заднем отделах с вычислением коэффициента степени компрессии, толщины межпозвонкового диска). Больной Б., 42 лет. Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника, боковая

проекция. Компрессионные (клиновидные) переломы тел XII грудного и I поясничного позвон- ков, вершиной обращенные кпереди. Высота тела XII грудного позвонка спереди составляет 25 мм, сзади — 37 мм, коэффициент — 32% , что соответствует 3-й степени компрессии. Высота тела I поясничного позвонка спереди 30 мм, сзади — 41 мм, коэффициент — 27 %, что также соответствует 3-й степени компрессии [по Ю.М. Рассохину, 19 71].

Для сравнения измерены параметры II поясничного позвонка: они соответственно равны 39 и 40 мм (рис. 71).

Крайне редким вариантом компрессионного перелома является передом, формирующийся от осевого нагружения с изгибом кзади. Возникающая при этом клиновидность вершиной обращена кзади.

Больной К., 51 года. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Компрессионный клиновидный перелом тела IV поясничного позвонка. Высота тела этого позвонка спереди 41 мм, сзади — 33 мм, коэффициент — 20 %, что соответствует 2-й степени компрессии. Высота тела III поясничного позвонка спереди и сзади по 40 мм. Размеры V поясничного позвонка не приведены, так как на рентгенограмме он представлен только верхней частью (рис. 72).

Примером компрессионного перелома, сформировавшегося от осевого нагружения с боковым изгибом, может служить следующее наблюдение.

Больной М., 54 лет. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника и части таза в прямой проекции. Компрессионный перелом III поясничного позвонка. Высота тела III позвонка слева 29 мм, справа — 33 мм, коэффициент — 12 %, что соответствует 1-й степени компрессии.

Высота боковых отделов тела II позвонка по 32 мм, IV — по 36 мм (рис. 73).

Компрессионные переломы тел позвонков от осевого нагружения с изгибом тела кпереди могут быть представлены полным или неполным отрывом замыкательной пластинки и смещением ее в вентральном направлении. На замыкательной пластинке виден ее разрыв, а на передней поверхности тела формируется своеобразная «костная ступенька». Эти особенности перелома плохо различимы на рентгенограммах прямой проекции и отчетливо видны • на боковой проекции. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больная А., 17 лет. Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника, боковая проекция. Компрессионный пере-

лом тела XII грудного позвонка с неполным отрывом верхней замыкательной пластинки и смещением ее кпереди. На рентгенограмме видны прерванность контура верхней замыкательной пластинки в средней ее части, смещение оторванного фрагмента вентрально с образованием по передневерхнему краю контура «костной ступеньки». Кроме этого отмечается 1-я степень компрессии тела этого позвонка, а также компрессионный клиновидный перелом тела I поясничного позвонка (1-я степень компрессии) (рис. 74).

При компрессионных переломах тела позвонка иногда происходит отрыв его передневерхнего края в виде небольшого осколка. Оторванный осколок смещается кпереди, сохраняет связь с передней продольной связкой и межпозвонковым диском. Такие переломы в травматологии известны как компрессионно-отрывные. Такой костный осколок может быть обнаружен только на рентгенограмме в боковой проекции.

Больной К., 49 лет. Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Компрессионно-

оскольчатый перелом тела II поясничного позвонка. Высота его тела спереди 26 мм, сзади — 39 мм, коэффициент — 34 %, что соответствует 3-й степени компрессии (по Ю.М. Рассохину). На рентгенограмме также отмечается небольшой костный осколок (7х.2 мм), расположенный у верхнего края изолированно от тела (рис. 75).

Переломы отростков и дуг позвонков Изолированные переломы отростков и дуг позвонков в экспертной практике встречаются

довольно редко. Обычно они сочетаются с переломами или переломовывихами тел позвонков.

В качестве примеров диагностики таких переломов представляем несколько клинических наблюдений.

Наблюдение 1.

Больная С., 33 лет, была сбита автомобилем на проезжей части дороги. На рентгенограмме поясничного отдела позво-

ночника в прямой проекции отмечаются переломы поперечных отростков I—III поясничных позвонков слева. Переломы имеют почти вертикальную ориентацию. Края переломов, особенно на II позвонке, неровные. Имеется зияние переломов до 2 мм. Механизм образования этих переломов был установлен только при сопоставлении с повреждениями мягких тканей. В истории болезни отмечено наличие ссадины и кровоподтека в поясничной области слева, здесь же зафиксирована резкая болезненность по паравертебральной линии при пальпации. Все это позволило эксперту сделать вывод о воздействии твердого тупого предмета сзади и слева (рис. 76).

Наблюдение 2.

Больной Р., 31 года, упал с небольшой высоты с резким сгибанием туловища влево и кзади. На

рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции определяется косопоперечный перелом поперечного отростка III позвонка справа. Линия перелома под прямым углом отходит от нижнего края, затем продолжается косо вверх и влево и слепо

заканчива

ется. Края перелома на всем протяжении почти ровные.

Особенности этого перелома позволяют заключить, что отросток изгибался кверху и влево.

Отсутствие повреждений мягких тканей в этой области и других повреждений позвоночника свидетельствует о том, что этот перелом чисто конструкционный (отрывной) и возник в результате резкого натяжения мышечных групп (рис. 77).

Наблюдение 3.

Больной П., 57 лет, упал вниз головой с небольшой высоты и ударился о грунт теменно- затылочной областью. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции, кроме «опрокидывающегося»переломовывиха III позвонка, имеются переломы, корней дуг II— III позвонков. Переломы полные вертикальные. Края переломов на втором позвонке в верхней части прямоугольные (зона разрыва), здесь же наибольшее зияние до 4 мм, в нижней — края скошенные. На третьем позвонке эти морфологические свойства выражены слабо. Так-

же имеется увеличение расстояния между остистыми отростками II—III и III—IV шейных позвонков.

Анализ комплекса повреждении и морфологических особенностей переломов дуг II—III

шейных позвонков подтверждает версию о резком сгибании головы кпереди в момент удара о грунт (рис. 78).

В связи с развитием остеопоретических процессов губчатой костной ткани, в частности тел позвонков, рентгенодиагностика их переломов в пожилом и старческом возрастах становится чрезвычайно затрудненной. Е Е. Михайловым с соавт [1997J проведено изучение так называемых «скрытых» переломов позвоночника в грудном и поясничном отделах у лиц старше 50 лет Разработан метод диагностики этих повреждений на основе измерения на реш генограммах в боковой проекции высоты тел позвонков в переднем (а), среднем (т) и заднем (р) огделах с последующим расчетом индекса деформации в процентах.

Характер и локализацию деформации тела позвонка авторы предлагают определять путем вычисления индексов высот:

Индексы деформации позвонков, % (по Felsenberg, цит. по [Михайлов Е.Е. ДР., 1997])

отношение переднего размера к заднему (а/р • 100) характеризует клиновидную деформацию; среднего к заднему (т/р • 100) — вдавленную, а заднего к заднему (р/р • 100) — компрессионную. Компрессионная деформация определяется четырьмя индексами: р/р1В — отношение задних размеров исследуемого позвонка и вышележащего, р/р2В — исследуемого позвонка и лежащего над ним через один позвонок, р/р\Н — исследуемого позвонка и нижележащего, р/р2Н — исследуемого позвонка и нижележащего через один. Перелом диагностируется только в тех случаях, когда один из перечисленных индексов снижен более чем на 25%.

Оценка степени выраженности и характера деформации по индексам представлена в таблице.

Особенности рентгенодиагностики повреждений позвоночника в детском возрасте Рентгенологическое исследование повреждений позвоночника в детском возрасте имеет свои особенности. Здесь не всегда возможно использовать приемы и методы, применяемые у взрослых. В частности, при компрессионных переломах («скрытые переломы») не всегда обнаруживаются изменения в контурах ориентирных линий. Нет четких критериев для

определения степени компрессии тел (выраженность кли-новидности), а наличие ростковых зон может имитировать просветления, присущие области переломов.

Н.С. Андрушко и А.В. Распопина [1977] указывают, что при компрессионных переломах, кроме изменений формы тел позвонков, могут быть выявлены дополнительные рентгенологические признаки:

углубление талии тела поврежденного позвонка (передний край приобретает овальную форму с открытым кпереди углом) как признак клиновидной деформации тела. Такой вариант талии может быть и в норме, но при этом форма тела позвонка не изменена (рис. 79, а); скошенность замыкательных пластинок. Замыкательные пластинки располагаются под углом по отношению к дорсальному краю тела позвонка (рис. 79, б); расширение и клиновидность межпозвонковых щелей. В результате клиновидной деформации

тел позвонков межпозвонковые щели (особенно в поясничном и нижнегрудном отделах) приобретают клиновидную форму за счет увеличения их высоты в вентральном отделе (рис. 79, в). Такая морфологическая картина возникает при резких сгибаниях позвоночника.

Для определения величины компрессии тел позвонков у детей Vmz [1964] предлагает способ определения ее индекса по формуле:

к = ——— • юо %, /t! + ^2

->

где К — индекс компрессии; h — вентральная высота тела поврежденного позвонка; /^ и h^ — вентральные высоты тел выше- и нижележащих позвонков. Автор выделяет 4 степени компрессии: незначительная — до 90 %, ясная — 90—80 %, значительная 80—70 %, тяжелая — менее 70 %.

В связи с особенностью строения тел позвонков в детском возрасте Н.С. Андрушко и А.И. Распопина [1977] предлагают определять наличие компрессионных переломов по высоте средней части тела в сравнении с выше- и нижележащими. Поэтому даже незначительное ее уменьшение дает возможность считать его компрессионным переломом.

На этом основании выделено 4 степени уплощения тел позвонков: 1 — средняя высота уменьшена до 1 мм, вентральная до 2 мм; 2 (умеренное снижение) — соответственно 1—2 и 2— 5 мм; 3 (значительное снижение) — 2—3 и 4—6 мм; 4 (резкое снижение) — более 3 и более 5 мм.

На особенности рентгенологического обследования повреждений грудного отдела позвоночника при смертельной и несмертельной травмах указывает А.Б. Андрейкин [1988]. На основании

экспертных и экспериментальных исследований автор установил возможность выявления ряда рентгенологических признаков, свидетельствующих о скрытых повреждениях позвонков: «рентгенконтрастное пульпозное ядро», «полосы разрежения губчатого вещества», «смыкание сосудистых щелей».

Осевая нагрузка на позвоночник вызывает сдавление межпозвонкового диска. Его пульпозное

ядро продавливает верхнюю замыкательную пластинку нижележащего позвонка и проникает в толщу тела позвонка. На рентгенограммах боковой проекции «опорожненное пульпозное ядро» оказывается более темным в сравнении с неповрежденными дисками. Выявляется прерванность контура замыкательной пластинки, возможно даже ее «воронкообразное углубление», а также

— нарушение целостности губчатого вещества (рис. 80).

Такое внедрение пульпозного ядра в травматологии рассматривается как грыжа Шморля, а ее локализация будет указывать на направление изгиба. При сгибании кпереди желатинообразное ядро, обладающее высоким тургором, смещается кзади. При разгибании оно дислоцируется кпереди; при боковых наклонах ~ в противоположную изгибу сторону (Николаев А.П., 1950, цит. по

[Андрушко Н.С., Распопи-наА.В., 1977, с. 23]).